Лечение и уход

Лечение неосложненной язвенной болезни должно быть консервативным. К хирургическому лечению язвенной болезни прибегают только по строгим показаниям (см. ниже), причем вопрос о хирургическом лечении язвенной болезни хирург обсуждает совместно с терапевтом.

В период обострения наиболее правильным является шести-, восьминедельный курс лечения в стационаре. Основные виды лечения, применяемого в стационаре: постельный режим, за выполнением которого должен следить средний медперсонал; лечебное питание, медикаментозные средства — холинолитические средства (см.), антацидные средства (см.), седативные средства (см.), тепловые процедуры. Строгий постельный режим, который должен соблюдать больной в первые три недели лечения, в дальнейшем постепенно расширяют. Курение категорически запрещают. Построение диеты должно исходить из принципов так называемого механического и химического щажения, т. е. не возбуждать секреторную деятельность желудка, уменьшать его моторную деятельность и не раздражать слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Этим требованиям отвечает противоязвенная диета, выработанная в клинике лечебного питания. Она состоит из трех рационов — диета 1-а, 1-6 и 1 (см. Лечебное питание). Каждый из первых двух рационов назначают на 10—14 дней в начале курса противоязвенного лечения. Большое значение имеет соблюдение ритма питания (перерыв в приеме пищи не более 3—4 час).

Для восстановления нормального функционального состояния нервной системы назначают различные транквилизаторы. Из них широкое распространение получил настой корня валерианы (10—12 г на 300 мл воды, выпить в течение дня). При плохом сне назначают димедрол, пипольфен (по 1/2 —1 таблетке на ночь).

Из холинолитических средств назначают  атропин  по 0,5 мл 0,1% раствора 2—3 раза в день подкожно или внутрь по 5—8 капель 0,1% раствора за 30—40 мин. до еды 2—3 раза в день; платифиллин по 0,5 мл 0,2% раствора 2—3 раза в день подкожно или внутрь по 10 капель 0,5% раствора. Применяют также кватерон (внутрь по 30 мг в день в течение 3 дней; при хорошей переносимости препарата дозу повышают до 180 мг в сутки, т. е. по 60 мг 3 раза; курс лечения 25—30 дней). Противопоказанием к применению холинолитических средств служат глаукома, органический стеноз привратника, гипертрофия  предстательной железы .

Широко применяют при лечении язвенной болезни антацидные средства; они обладают способностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, способствуют раскрытию привратника и ускоряют быстроту опорожнения желудка. Наибольшее распространение получила комбинация щелочей в виде смеси Бурже: сульфат натрия 6 г, фосфат натрия 8 г и гидрокарбонат натрия 4 г, которые растворяют в 1 л воды. Принимать следует по 1/2 стакана за 30 мин. до еды 2—3 раза в день. Назначать гидрокарбонат натрия (питьевую соду) в отдельности не следует, так как во вторую фазу своего действия он усиливает секреторную способность желудка. Помимо этого, назначают висмут по 0,5— 1 г 3 раза в день, викалин по 1—2 таблетки через 30 мин. после еды 3 раза в день (запивать теплой водой). Курс лечения викалином 2 мес. с последующим месячным перерывом и дополнительным курсом в 4—6 недель.

Показано назначение витаминов в повышенной дозировке (аскорбиновой кислоты 300 мг в сутки внутрь, тиамин-бромида — 50 мг, пиридоксина — 50 мг внутримышечно), чередуя эти инъекции через 1 день в течение курса противоязвенного лечения.

Переливание крови назначается врачом при неосложненной форме язвенной болезни с вялым течением и общим упадком питания (75—100 мл крови с промежутками в 2—5 дней, 3—5 раз на курс).

Из тепловых процедур чаще применяют согревающие компрессы, парафиновые аппликации на подложечную область. Тепловое лечение противопоказано в течение 2—3 месяцев после профузного гастро-дуоденального кровотечения и абсолютно противопоказано при подозрении на рак .

При невозможности поместить больного в стационар следует обеспечить курс противоязвенного лечения на дому в течение 4—5 недель с последующим переходом на так называемое половинное противоязвенное лечение — больной после обычного рабочего дня оставшуюся часть суток проводит в постели дома или в ночном санатории.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные язвенной болезнью в стадии ремиссии или затихающего обострения при отсутствии стеноза привратника, пенетрации, склонности к кровотечениям и подозрения на злокачественное перерождение. Показаны следующие курорты: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Боржоми, Джермук, Друскининкай, Краинка, Ижевские Минеральные Воды,  Дарасун.

Консервативное лечение. Исчерпывающая патогенетическая терапия язвенной болезни не может быть проведена, так как механизм заболевания полностью не раскрыт. По современным представлениям, нарушения в нервном, гормональном и местном механизмах пищеварения в гастро-дуоденальной системе играют роль в возникновении язвенной болезни, поэтому при построении рациональной терапии должны учитываться эти нарушения, а также нарушения других систем. Следовательно, два принципа должны быть положены в основу лечения язвенной болезни: комплексность и индивидуализация. Общепризнано, что лечение неосложненной язвенной болезни должно быть консервативным, но различным в периоды обострения и ремиссии.

В период обострения язвенной болезни наиболее рациональным является 6—8-недельный курс лечения в условиях стационара. Основные лечебные средства, применяемые в стационаре: постельный режим, лечебное питание, медикаментозные средства (транквилизаторы, холинолитические, гормональные средства, антациды, тепловые процедуры). Первые 3 недели назначают строгий постельный режим, затем его постепенно расширяют. Курение категорически запрещают.

Диета должна быть основана на принципе так называемого механического и химического щажения (см. Диетотерапия): не возбуждать секреторную деятельность желудка, уменьшать моторную деятельность гастро-дуоденальной системы, обладать буферными свойствами и щадить слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки.

Физиологическое действие основных пищевых веществ на секреторную и моторную функции желудка и двенадцатиперстной кишки, изученное в лаборатории И. П. Павлова, должно учитываться при построении противоязвенной диеты. Так, нерафинированные углеводы и особенно жиры тормозят, а белки стимулируют желудочную секрецию. Вместе с тем белки обладают наибольшим буферным действием. Жир снижает моторную активность желудка, но при длительном пребывании в нем повышает ее. Таким образом, диета при язвенной болезни должна включать достаточное количество белков, умеренное — рафинированных углеводов и жиров. Эффективно применение растительного масла в количестве 25—40 г за 30— 40 мин. до еды. Показаны витамины (С— 300 мг, B1—50 мг, В6—50 мг в день, А— в средней суточной дозе 5—10 мг с рыбьим жиром). Все витамины в повышенной дозировке назначают в течение 6—8 недель, после чего переходят на меньшие, профилактические, дозы. Витамин А повышает защитную функцию слизистых оболочек. Витамин В1 оказывает болеутоляющее действие. Помимо этого, он регулирует функции нервной системы, надпочечников, моторику и секрецию желудка. Поваренную соль ограничивают до 3—5 г в начале курса лечения. Для обеспечения буферного действия пищи показан и определенный ритм в приеме пищи — понемногу через каждые 3—4 часа. Между приемами пищи обосновано назначение ежечасно по 1/2 стакана теплого молока или сливочно-молочной смеси (2/3 молока и 1/3 20% сливок).

В СССР получила широкое распространение противоязвенная диета, состоящая из трех рационов — столы 1а, 16 и 1 (см. Столы лечебного питания). Каждый из первых двух рационов назначают на 10— 14 дней. Из диеты больного язвенной болезнью должны быть исключены крепкий чай, кофе и какао на воде. Можно разрешить их в малых концентрациях с добавлением сахара, молока и сливок. Быстрый болеутоляющий эффект достигается при своевременном назначении врачом и строгом соблюдении больным противоязвенной диеты.

Воздействие на нервную и гормональную систему. Седативная терапия, включающая транквилизаторы, направлена на восстановление или уменьшение нарушений функционального состояния высших нервных центров головного мозга. Из транквилизаторов наибольшее распространение получили аминазин, мепробамат, элениум и др.

Аминазин применяют курсами (2—3 недели) парэнтерально по 0,5 мл 2,5% раствора перед сном в сочетании с атропином. Мепробамат в дозе 0,2 г назначают 2 раза в день (утром и на ночь) в течение 10—15 дней, в дальнейшем только утром в течение 10—15 дней, далее через день в течение недели и, наконец, 2 приема препарата в течение недели. Курс лечения 4—6 недель. Довольно широкое распространение при язвенной болезни из седативных средств получил бром. Целесообразно только внутривенное его введение (10% раствор в количестве 5—10 мл в течение 3—4 недель), так как прием внутрь стимулирует желудочную секрецию. Большое значение имеет выравнивание нарушенного ночного сна у больных язвенной болезнью. Для этих целей можно назначать димедрол, пипольфен (по 1/2—1 таблетке), настой корня валерианы (10—12 г на 300 мл), небольшие дозы фенобарбитала (0,02 г) в сочетании с аскорбиновой кислотой (0,2 г) и тиамином (0,005 г).

В комплексе противоязвенного лечения существенную роль играют холинолитические средства. Их следует назначать за 30—40 мин. до приема пищи и перед сном. Из группы м-холинолитиков назначают атропин в виде инъекций 0,1% раствора по 0,5 мл 2—3 раза в день или внутрь по 5—8 капель 0,1% раствора за 30—40 мин. до еды 2—3 раза в день; платифиллин — 0,2% раствор 0,5 мл на инъекцию 2—3 раза в день или внутрь по 10—15 капель 0,5% раствора. Из ганглиолитических средств наибольшее распространение получил бензогексоний (0,1—0,2 г внутрь 2—3 раза или подкожно 1—2 мл 2% раствора 2—3 раза в день в течение 20—30 дней). После инъекции препарата больной должен находиться в горизонтальном положении в течение 30—40 мин. ввиду возможного появления ортостатического коллапса.

Среди н-холинолитиков наилучшим действием обладает кватерон (внутрь по 30 мг в день в течение 3 дней; при хорошей переносимости препарата дозу повышают до 180 мг в сутки, т. е. по 60 мг 3 раза; курс лечения 25—30 дней). Препарат почти не обладает побочным действием. Из холинолитиков центрального действия наиболее «мягко» действует ганглерон. Применяют подкожно по 2 мл 1,5% раствора 3 раза в день, а также внутрь по 0,04 г в капсулах, по 1 капсуле 3—4 раза в день. Курс 3—4 недели.

Оправдано одновременное назначение при язвенной болезни ганглиолитиков и холинолитиков центрального действия (П. П. Денисенко).

При повторных курсах лечения холинолитиками следует менять как отдельные препараты, так и их сочетание (в связи с привыканием к ним организма). Противопоказанием к применению холинолитиков служат глаукома, органический стеноз привратника, гипертрофия предстательной железы.

ДОКСА (дезоксикортикостеронацетат) и препараты лакрицы (импортный биогастрон и отечественный — лаквиритон) обладают минералокортикоидной функцией. Их применение обосновано предположением о снижении этой функции надпочечников при язвенной болезни [Боянович (К. Bojanowicz)]. 3. И. Янушкевичус и Ю. М. Алексеенко применяли 0,5% масляный раствор ДОКСА по 2 мл внутримышечно, вначале 1 раз в сутки ежедневно (5 дней), а в дальнейшем через день. Курс лечения 20— 25 инъекций. Дозу препарата следует снижать постепенно для предупреждения «синдрома отмены». Биогастрон и лаквиритон назначают в дозе 100 мг 3 раза за 30 мин. до еды; курс лечения 3 недели. У части больных биогастрон вызывает отеки и другие проявления сердечной недостаточности, головные боли, изжогу. Препараты минералокортикоидной функции более показаны при язве желудка.

Воздействие на местные механизмы. Антациды широко применяют при лечении язвенной болезни. Они обладают способностью нейтрализовать кислое желудочное содержимое, способствуют раскрытию привратника и ускоряют быстроту опорожнения желудка. Все вместе взятое обусловливает их хорошее болеутоляющее действие при язвенной болезни. Антациды делятся на всасывающиеся (абсорбируемые) и невсасывающиеся (адсорбирующие). К первым относятся гидрокарбонат натрия (питьевая сода), карбонат кальция и окись магния (жженая магнезия).

Назначать каждый препарат в отдельности нецелесообразно, так как они обладают кратковременным действием; помимо этого, гидрокарбонат натрия в последующем усиливает секреторную способность желудка, карбонат кальция вызывает запоры, а жженая магнезия — поносы. Наиболее целесообразно комбинировать их с другими щелочами, например в виде смеси Бурже: Natrii phosphorici 8,0, Natrii sulfurici 6,0, Natrii bicarbonici 4,0; растворяются в 1 л воды. Принимать следует по 1/2 стакана за 30 мин. до еды 2—3 раза в день.

Ко второй группе относятся гидроокись алюминия, фосфат алюминия, углекислый алюминий. Они обладают более медленным нейтрализующим, адсорбирующим и обволакивающим действием. Разовая доза 0,5—1 г.

Для защиты слизистой оболочки от раздражающего воздействия желудочного сока назначают висмут по 0,5—1 г 3 раза в день. Он почти лишен антацидных свойств, но вызывает усиленное отделение слизи и адсорбирует пепсин.

Викалин (зарубежный препарат Roter) обладает антацидным, обволакивающим и послабляющим действием. Назначают по 1 —2 таблетки через 30 мин. после еды 3 раза в день (запивать теплой водой). Курс лечения 2 мес. с последующим месячным перерывом, после чего назначают дополнительный курс (4—6 недель).

Проведенные наблюдения указывают на целесообразность одновременного назначения антацидов и холинолитиков, так как последние повышают их нейтрализующую способность.

Замораживание (гипотермия) — метод непосредственного воздействия на железистый аппарат желудка, получивший широкое распространение в США, в настоящее время находит мало сторонников в связи с отсутствием преимуществ перед другими методами лечения язвенной болезни и наличием осложнений (коллапс, кровотечения, изъязвления желудка).

Рентгенотерапия. Облучение тела и дна желудка снижает активность железистого аппарата желудка на срок до 2 лет. Метод не может быть рекомендован в связи с общеизвестным влиянием рентгеновых лучей на функции других систем (эндокринная, кроветворная).

Неспецифические методы лечения. Применение витаминов — см. выше.

Переливание крови оказывает влияние на реактивность организма, клеточную регенерацию, расстройства нервной и гормональной регуляции. Показано больным при неосложненной форме язвенной болезни с общим упадком питания, с вялым течением язвенной болезни. Переливают 75—100 мл крови с интервалами 2—5 дней, 3—5 раз на курс. Из многочисленных тепловых воздействий при язвенной болезни чаще всего применяют грелки, согревающие компрессы, грязевые аппликации (t° 42—44°, 20—30 мин. через день, 12—14 процедур на курс), парафиновые и другие аппликации на подложечную область. Нередко применяют диатермию. Помимо болеутоляющего действия, тепло, воздействуя рефлекторным путем, улучшает кровоснабжение, благотворно действует на секреторную и двигательную функцию желудка, расслабляет спастические сокращения. Если при применении тепловых процедур наступает обострение болей (чаще после 3—4 процедур), необходимо снизить интенсивность применяемого лечения или даже прервать его на несколько дней. Тепловое лечение противопоказано в течение 2—3 мес. после профузного гастро-дуоденального кровотечения и абсолютно противопоказано при подозрении на рак. Оккультные кровотечения не являются противопоказанием к применению тепловых процедур.

Гидротерапию можно начинать со 2—3-й недели противоязвенного курса лечения. Различные комплексы лечебной гимнастики следует начинать в постели после стихания острых явлений. Противопоказание — острые гастро-дуоденальные кровотечения.

При невозможности поместить больного в стационар следует обеспечить курс противоязвенного лечения на дому в течение 4—5 недель с последующим переходом на так называемое половинное противоязвенное лечение — больной после обычного рабочего дня оставшуюся часть суток проводит в постели дома или в ночном санатории.

В период ремиссии все больные язвенной болезнью должны находиться под диспансерным наблюдением. Если после проведенного курса лечения остаются функциональные расстройства гастро-дуоденальной системы, неполное рубцевание язвенного дефекта, то следует продолжить лечение до полного исчезновения указанных нарушений. Запрещают курение, употребление крепких спиртных напитков. Проводят лечение сопутствующих заболеваний, санацию полости рта.

Для предупреждения рецидива болезни имеет значение организация правильного режима труда и быта. В течение года после обострения язвенной болезни больной должен соблюдать определенный пищевой режим. Прием пищи должен быть частым и дробным (4—5 раз в день). Исключают из рациона пищевые вещества, механически раздражающие желудок и обладающие сильным сокогонным действием (грубая растительная клетчатка, копченые продукты, жареные блюда, крепкие мясные, овощные, грибные навары, кофе, какао, приготовленные на воде, соленая пища, лук, чеснок). Если в течение 1,5 лет после проведенного курса лечения больной жалоб не предъявляет и при обследовании не выявляется признаков «раздражения» желудка или двенадцатиперстной кишки, проводят постепенный перевод на обычное питание с некоторым ограничением грубых и обладающих сокогонным действием пищевых веществ. Перерывы в еде должны быть не более 4 часов.

В дальнейшем, даже при полном отсутствии жалоб, следует проводить повторные профилактические обследования больных: в первые 2 года после обострения — каждые 6 мес. в последующем — ежегодно. Повышение двигательной и секреторной активности может быть предвестником рецидива. В этих случаях показано проведение профилактического курса лечения продолжительностью до четырех недель. В «критические» для язвенной болезни периоды проводится профилактический постельный или полупостельный курс лечения в течение трех недель с направлением больных в ночные профилактории, диетические столовые.

Санаторно-курортному лечению подлежат больные язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии или затухающего обострения при отсутствии двигательной недостаточности желудка, склонности к кровотечениям, пенетрации и подозрения на злокачественные перерождения. Однократное профузное кровотечение, имевшее место год назад и более, не является противопоказанием для курортного лечения. Показаны следующие бальнеологические курорты: Железноводск, Ессентуки, Пятигорск, Моршин, Трускавец, Боржоми, Джермук, Исти-Су, Друскининкай, Бирштонас, Мардакяны, Краинка, Ижевские Минеральные Воды, Дарасун.

Из методов физиотерапии после исчезновения явлений резкого обострения рекомендуют гальванический воротник по Щербаку, бромэлектрофорез общий по Вермелю, диатермию области шейных симпатических узлов, ультразвук на область эпигастрия через день, ультрафиолетовое облучение на область спины, начиная с 3—4 биодоз через 2—3 дня.

Питьевое лечение минеральными водами начинается с 1/3—1/2 стакана с увеличением в дальнейшем до 3/4 — 1 стакана три раза в день за 1—1,5 час. до приема пищи. При курортном лечении имеет значение не только лечение минеральной водой, а вся совокупность санаторно-курортных факторов. Противопоказаниями для направления на курорт являются выраженное обострение болезни, наклонность к массивным кровотечениям, подозрение на злокачественный характер язвы.

Анализ отдаленных результатов консервативного лечения язвенной болезни показывает более или менее стойкое излечение у 35—40% больных. Ранняя диагностика и своевременно начатое противоязвенное лечение с последующим диспансерным наблюдением за больным увеличивают процент хороших отдаленных результатов.