Стеноз желудка

Понятие. В результате рубцевания язвы желудка или двенадцатиперстной кишки возникает значительная деформация органа и сужение его полости — канала. При расположении язвы в выходном отделе желудка или в начальной части двенадцатиперстной кишки с течением времени развивается сужение, с той или иной степенью непроходимости.

Патологическая анатомия. Стенка пилорического канала желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки оказывается по всей окружности рубцово-утолщенной. Толщина ее на разрезе может достигать 1,0 — 1,5 см. Слизистая оболочка атрофична, элементы слизистой разбросаны островками среди склерозированной соединительной ткани, разрастающейся среди атрофических мышечных волокон. На серозной оболочке имеются пластические рубцовые наслоения.

Пилоро-дуоденальный отдел целиком или частично спаян рубцами с малым сальником, печенью, желчным пузырем, иногда протоками, чаще с головкой поджелудочной железы. Просвет сужения иногда резко уменьшается до 2 — 3 мм. Участок пилорического отдела желудка, а также прилежащая часть двенадцатиперстной кишки (лишенная рубцов ), расширяется и весь пилоро-дуоденальный отдел напоминает песочные часы.

В результате стенка тела желудка сначала гипертрофируется, затем постепенно развивается ее растяжение с еще сохраненным мышечным тонусом. Наконец, утрачивается сократительная способность стенки, она чрезмерно растягивается и желудок превращается в атоничный мешок.

Классификация. Следует различать три клинических стадии стеноза выхода из желудка или непроходимости его пилорического отдела: 1) периодических задержек и эпизодических рвот; 2) наличия постоянного пищевого остатка в желудке с сохраненным мышечным тонусом последнего и 3) постоянного стаза, атонии и перерастяжения желудка с плеском.

Клиническая симптоматология, течение, диагноз.

В 1 стадии — периодических задержек и эпизодических рвот — обычная клиническая картина язвенной болезни еще сравнительно мало изменена. Классические ее проявления сохранены, боли умеренно выражены и под влиянием проводимого лечения интенсивность их уменьшается. Общее состояние больных изменяется мало и питание их не нарушено. Отмечается постоянное чувство переполнения в эпигастрии и несколько чаще, чем при неосложненной форме язвенной болезни, возникают эпизодические рвоты увеличившимися порциями желудочного содержимого с выраженным кислым привкусом.

После таких рвот на некоторое время больной чувствует облегчение, но через несколько дней ощущение переполнения в подложечной области вновь появляется. При зондировании в этой стадии желудок нередко может оказаться «пустыми (если незадолго перед этим бывали рвоты), или удается откачать относительно большое количество (200 — 300 — 500 мл) кислого, со слегка неприятным запахом содержимого с незначительной примесью недавно принятой, почти не изменившейся, пищи. Систематические лечебные промывания желудка приносят явное субъективное улучшение, но стеноз не исчезает, даже прогрессирует и по прекращении промываний его клинические проявления возобновляются, через некоторое время в еще большей степени. С течением времени с разной быстротой наступает 2 стадия — постоянного пищевого остатка при гипертрофии стенки желудка с сохраненным еще тонусом его мускулатуры.

В этой стадии больной ощущает постоянное переполнение в подложечной области нередко в сочетании с болями. Частыми становятся отрыжки большим количеством воздуха, регургитации кислым, горьким, неприятного вкуса желудочным содержимым. В этот период ежедневно или по несколько раз в день, то сразу после еды, то спустя 1 — 2 ч, вслед за усилением болей под ложечкой и ощущением переполнения, наступает весьма обильная (более 500 мл) рвота. В рвотных массах содержится только что принятая пища, а также пища, съеденная накануне, но обычно еще без признаков гнилостного брожения. Зондирование, произведенное непосредственно после рвот, дает возможность откачать значительную порцию остаточного содержимого, с кислым, горьким или дурным запахом. Натощак в желудке находится большое количество желудочного содержимого. После рвот и откачивания у больного наступает облегчение, но не надолго. В этой стадии наблюдается прогрессирующее похудение больного.

В 3 стадии — постоянного стаза, атонии и перерастяжения желудка — больной представляется резко обезвоженным и истощенным. Афонический голос, сухой язык, общая адинамия, характерная землистая окраска потерявших тургор кожных покровов, оказываются весьма типичными для этой стадии болезни. Боли под ложечкой беспокоят больных уже мало, в то же время желудок их оказывается постоянно переполненным и растянутым, стенки его атоничны и неспособны протолкнуть даже жидкое содержимое через риторический канал и кольцо, суженное до крайних пределов (иногда едва пропускает лишь спичку или пуговчатый зонд).

В подложечной области часто можно простым глазом видеть контуры растянутого желудка, обрисовывающиеся через истонченные покровы и брюшную стенку. Даже легкие толчки рукой по брюшной стенке в зоне желудка вызывают ясно слышимый на расстоянии шум плеска. Самостоятельных рвот часто в течение нескольких дней может и не быть, но чувство распирания под ложечкой и неприятные ощущения в сердце заставляют больных нередко прибегать к искусственной рвоте. Последняя содержит огромное количество зловонных разлагающихся многодневной давности пищевых остатков. Рвота приносит облегчение лишь на несколько часов. Аналогичные свойства имеет желудочное содержимое, полученное при зондировании. В отличие от рака примеси крови обычно не бывает. Систематические промывания желудка не достигают эффекта. Именно в этой стадии оказывается выраженной редчайшая степень обезвоживания организма и его алиментарная дистрофия, напоминающая раковую кахексию. Нередко ставится диагноз запущенного рака желудка. Поэтому иногда хирурги неоправданно отказываются от оперативного вмешательства. В то же время операция может спасти жизнь больного.

Если две первых стадии стеноза выхода из желудка можно условно рассматривать как компенсированные, то третья — является стадией декомпенсации. Тяжелые нарушения обмена веществ (гипохлоремия, гипопротеинемия, азотемия) в этих случаях приводят к развитию так называемой желудочной(хлорипривной) астральной тетании с судорожным сведением кистей, появлением симптомов Хвостека и Труссо.

У больных существуют длительные и стойкие запоры, имеет место резкая олигурия. Возникает сгущение крови: гематокрит равен 1: 3 — 4. В крови уменьшается количество хлоридов (ниже 400 мг% при норме в 550 мг%), нарастает азотемия и выявляется олигурия.

Рентгеновская диагностика этого осложнения язвенной болезни не всегда оказывается простой и точной.

Профилактика. Единственным способом предупреждения развития непроходимости выхода из желудка как осложнения язвенной болезни служит своевременное оперативное вмешательство в тех случаях, когда консервативная терапия язвы оказывается совершенно безрезультатной.

Лечение. Лечение больных с непроходимостью выхода из желудка может быть только оперативным (резекция желудка). В первых двух стадиях оно обычно сопряжено с умеренным риском, а в третьей стадии — с высокой смертностью.

Независимо от стадии заболевания, следует предпослать операции тщательную подготовку больного, заключающуюся в постоянных искусственных опорожнениях желудка и промываниях его солевыми растворами с целью повышения тонуса его стенки. Для ликвидации тяжелых обменных нарушений необходимо осуществлять в достаточном количестве парентеральные (внутривенные и подкожные) введения хлоридов (2 — 3 л в сутки физ. раствора хлористого натрия и 200 — 300 мл 5% его раствора), а также 1 — 2 л 5% раствора глюкозы подкожно и 20 — 40 мл 40% раствора ее внутривенно, витаминов (А, группы В, аскорбиновая кислота), переливания крови и высокомолекулярных декстранов, хлористого кальция при явлениях тетании и, применительно к изменениям свертывающей системы крови, то викасола, то антикоагулянтов, включая гепарин. антибиотиков в сочетании с нистатином. Следует помнить, что операция в третьей стадии плохо переносится больными, но если операция прошла хорошо, то лечебный эффект оказывается разительным, за исключением случаев с необратимой алиментарной дистрофией. При всех условиях резекция желудка приносит более убедительный результат, чем наложение гастроэнтероанастомоза.

Нужен врач? Мы подберем лучшего!