Cхема лечения язвенной болезни

Язвенная болезнь - это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором в результате нарушения соотношения местных защитных и повреждающих механизмов в желудке и (или) в двенадцатиперстной кишке образуется язвенный дефект.

Это распространенное заболевание, определяющее состояние здоровья населения на всей земле. Распространенность около 5% населения. В Японии 11%, Швеции 16%, США 20% в России 5-10%. Чаще страдают молодые люди, работоспособные. Лечение длительное, дорогое, повторное. Мужчины болеют в 4 раза чаще женщин. Болезнь может закончится инвалидизацией (резекция желудка, осложнением язвенной болезни). Осложнения язвенной болезни могут быть смертельными: язвенное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратники, малигнизация язвы желудка (предраковое состояние). Чаще бывает язва двенадцатиперстной кишки, чем желудка в 4 раза.

Этиология язвенной болезни

Факторы риска:

1. Генетическая предрасположенность: повышена секреция соляной кислоты, желудочного сока.

2. Helicobacter Pylori

3. Астеники

4. Длительно и часто повторяющиеся стрессы, эмоциональное напряжение

5. Нарушение режима и качества питания, несоблюдение режима питания. Грубая пища, острая, соленая

6. Курение (никотин - повышение адреналина - спазм сосудов - нарушение трофики)

7. Алкоголь (чем слабее по крепости, тем выше стимуляция желудочной секреции). Крепкий же спирт подавляет секрецию соляной кислоты.

8. Употребление некоторых медикаментов, нерегулируемое, несистематическое применение

9. Гастрит, дуоденит, гастродуоденит. Слущивание эпителия, снижение защитных свойств эпителия.

Патогенез язвенной болезни

В результате создаются условия, когда защитные факторы недостаточны.

К защитным факторам относится:

1. Слизь, покрывающая слизистую желудка и двенадцатиперстной кишки

2. Хорошее кровоснабжение стенки желудка и двенадцатиперстной кишки (эрозии быстро регенерируют).

3. Эпителий пищеварительного тракта в течении 3 суток заменяется полностью.

4. Продукция IgA слизистой желудка

5. Локальный синтез простагландинов

6. Хорошая моторика.

В 95% случаев при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки обнаруживается Helicobacter Pylori и при 87% язвенной болезни желудка. При язвенной болезни происходит нарушение защитных механизмов желудка и двенадцатиперстной кишки, что способствует колонизации Helicobacter Pylori. В язвенной болезни желудка большую роль играет рефлюкс деоденально-гастральный (заброс желудочного сока в двенадцатиперстную кишку). При рефлюксе трипсин забрасывается в желудок. Если в желудке есть эрозия, то трипсин начинает разлагать стенку - возникает глубокая эрозия. Для язвенной болезни желудка характерно сниженная кислотность. При язве желудка края язвы могут быстро малигнизироваться и превращаться в рак.

Пептическая язва: идет переваривание стенки желудочным соком - язвенный дефект двенадцатиперстной кишки.

Клинические проявления язвенной болезни

Клиника язвенной болезни двенадцатиперстной кишки ярче, чем желудка. Язвенная болезнь желудка может протекать скрытно, и поздно диагностироваться.

Для язвенной болезни двенадцатиперстной кишки характерны проявления:

1. Голодные боли. Особенно, если человек привык питаться по часам. Вырабатывается запальный желудочный сок, а пищи еще нет, то сок в двенадцатиперстной кишке вызывает спазм привратника и возникает боль. Потом стихают (при ощелачивании), потом новая порция желудочного сока и снова боль.

2. Жгучие боли (химические). Раздражаются болевые и хеморецепторы (на желудочный сок). Боли снимаются и предупреждаются спазмолитиками.

3. Поздние боли. Пища уже переварилась и ушла, а желудочный сок все еще продуцируется.

4. Ночные боли. Ночью повышен тонус блуждающего нерва - больше выделяется желудочного сока - боль.

Для заболевания характерна сезонность обострения - осень, весна.

Боли при язвенной болезни желудка: менее выражены, чаще химической природы (ноющие, жгучие).

Локализация боли: при язвенной болезни желудка в эпигастральной области слева. при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в подложечная область, чуть вправо к реберной дуге.

Также при язвенной болезни будут следующие проявления: изжога, тошнота, рвота, кислая отрыжка, склонность к запорам, к симптоматическому эритроцитозу (хорошая кислотность, хорошо всасывается железо, хорошее кроветворение в красном костном мозге и при выделении крови из язв имеется много продуктов распада эритроцитов - стимуляция к эритроцитозу).

Рвота приносит облегчение (кислая пища выбрасывается, и сам акт рвоты приводят к прекращению желудочной секреции).

Диагностика язвенной болезни:

1. Кровь, может быть лейкоцитоз, СОЭ, С-реактивный белок.

2. Кал на скрытую кровь. Если большое кровотечение и кровь поступает в кишечник - мелена, поступает в желудок - рвота кофейной гущей. Мелена возникает, если в кишечник поступает порядка 100 мл крови (дегтеобразный стул). Кровотечение 25-100 мл выявляется бензидиновой пробой.

3. Исследование желудочной секреции: При ЯБ ДПК - гиперсекреция, при ЯБЖ - гипосекреция. Для определения секреции и кислотности используют следующие методы:

а. Зондовый метод: Тонкий зонд. Через 15-30-45-60 минут берут порции сока - базальная (натощаковая) секреция. Потом стимулируют секрецию (отваром). Через 15 минут (5-10 мл), через 30 минут (все), через 45 минут (все), через 60 минут (все). Это стимулированная секреция. Нулевая порция - берут сразу, как только ввели зонд.

Кислотность выражают в титрационных единицах (это количество NaOH, пошедшее на титрование 100 мл желудочного содержимого) - на нейтрализацию.

б. рН-метрия = С зондом вводится датчик (можно несколько в разные отделы желудка и ДПК). Можно определить: насколько выражен дуодено-гастральный рефлюкс, зияет или нет привратник и т.д. Можно использовать натощак, после стимуляции (введение гистамина парентерально). Используют минимальную, субмаксимальную и максимальную стимуляцию - обычно 0.01 мг\кг гистамина. Через 15 минут секреция повышается.

в. Суточное мониторирование кислотности (датчик остается в течении суток). рН-метрия: Норма: Базальная 1.6-2.0 в течении часа, стимулированная 1.3-1.7 в течении часа. Эти показатели при язвенной болезни желудка повышаются, при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки понижаются.

4. Рентгеноскопические исследования: рентгеноскопия и рентгенография

5. Эзофагогастродуоденоскопия - высоко информативный метод исследования, позволяет обнаружить язву и контролировать её заживление. Противопоказания: ишемическая болезнь сердца, бронхиальная астма. Тогда надо рентгенологические исследование (тугое наполнение желудка). При эзофагогастродуоденоскопии можно определить состояние слизистой, наличие дефекта, величину, количество язв. При язве желудка слизистую берут на биопсию.

При эзофагогастродуоденоскопии берут на исследование на содержание Хеликобактер Пилори кусочек слизистой - исследуют на содержание уреазы. Также собирают выдыхаемый воздух, определяют содержание уреазы в нем. Если уреазная проба положительная, то значит что есть Хеликобактер Пилори.

Течение язвенной болезни

1. Латентное

2. Легкое (редко рецидивирующее)

3. Средней тяжести (рецидивирующее)

4. Тяжелое (три и более рецидива в течении года)

5. Непрерывно рецидивирующее течение язвенной болезни

Для диагностики язвенной болезни затруднений обычно нет.

Лечение язвенной болезни

Операция показана, если безуспешная консервативная терапия, осложнения (стеноз, пенетрация, перфорация и т.д.). В других случаях показано консервативное лечение.

Госпитализация при обострении (когда есть явный рецидив), при подозрении на осложнение, при впервые выявленной ЯБЖ, при резком болевом синдроме, при большой язве (в диаметре более 3 см), при невозможности организовать лечение в поликлинике.

Режим сна и питания. Диета 1 стол. 1а - самый щадящий (слизистые супы, каша-размазня). Потом 1б стол - + черный хлеб, сухари. Стол 1 - более расширен, дают продукты в вареном виде. Исключается: бульоны, отвары, приправы, консерванты, соления, газированные напитки, алкоголь.

Медикаментозное лечение:

Вещества, подавляющие желудочную секрецию, кислотность желудочного сока:

Блокаторы н2-гистаминовых рецепторов:

- циметидин 0.2 - 4 раза в день (после еды и на ночь)

- фамотидин 40 мг 2 раза в день

- ранитидин 150 мг 2 раза в день

м1-холинолитики:

- гастроцепин 0.05-0.025 2 раза в день перед едой

Ингибиторы протоновых насосов (водороднокалиевой аденозин-3-фосфотазы):

Блокаторы гастриновых рецепторов:

- проглумид

Антациды: соли алюминия и магния.

- альмагель (по 1 столовой ложке за 30 минут до еды и на ночь)

Протекторы, обволакивающие, вяжущие (защищают слизистую желудка от сока):

- сукральфад 1 таблетка за час до еды и на ночь

- энпростил (синтетический простагландин)

- денол (соли висмута)

Антибактериальные:

- денол 0.12 за 30 минут до еды 3 раза в день и 1 таблетку на ночь, запив половиной стакана теплой воды

-Из корня солодки: ликвиритон, флокарбин

Препараты центрального действия:

- Элениум,

- седуксен по 5 мг (таблетка),

- эглонил в капсулах по 50 мг 3 раза в день или 100 мг в\в (противорвотное, седативное).

Схема лечения язвенной болезни

1. Омепразол + эритромицин

Эффективность этих схем лечения: 1 и 2 схемы - радикализация к Хеликобактеру Пилори 70-90%, при 3 схеме - 40-70%, при 4 схеме - 80%, при 5 схеме - 97%.

Эти схемы лечения язвенной болезни применяются 7-10 дней.