Лечение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки

Лечения язвы желудка и двенадцатиперстной кишки принципиально сходны и обязательно включают базисную антисекреторную терапию. поддерживающую внутрижелудочную рН > 3 около 18 часов в сутки, эндоскопическим контролем с двухнедельным интервалом.

Обязательна также эрадикационная антихеликобактерная терапия с контролем эффективности через 4—6 недель и повторным курсом при ее неэффективности. Проводится также поддерживающая противорецидивная терапия антисекреторным препаратом у Нр-негативных больных. Медикаментозную терапию назначают с учетом сопутствующих заболеваний, индивидуальных особенностей (возраст, масса тела, переносимость медикаментозной терапии). При лечении больных пожилого и старческого возраста назначают препараты, улучшающие кровоснабжение, регенерацию слизистого барьера, меньшую дозу противоязвенных препаратов, с предпочтением пероральных (принимаемых через рот) препаратов.

С неосложненным течением госпитализация больных необязательна. Показания к амбулаторному лечению: больные с обострением язвенной болезни при отсутствии выраженного болевого синдрома, размеры язвы менее 1 см, возможность проведения эндоскопического контроля с прицельной биопсией при язве желудка. В стационаре должны лечиться больные с осложненным течением, с частыми рецидивами, с впервые выявленной язвой желудка, с язвой, протекающей с выраженным болевым синдромом, с язвой более 1 см в диаметре, с гастродуоденальной язвой при тяжелых сопутствующих заболеваниях.

Больным рекомендуют щадящее сбалансированное питание 5—6 раз в день в небольших количествах с исключением острых блюд, жареного, маринадов, копченостей, при обязательном отказе от употребления алкоголя, кофе, прекращении курения.

Фармакотерапия: базисная антисекреторная терапия проводится для купирования болевого синдрома и диспепсических расстройств, рубцевания язвенного дефекта. Она назначается в строго определенной дозе, продолжительность лечения зависит от результатов эндоскопического контроля, который проводится с двух-недельным интервалом. Наиболее часто применяются ингибиторы протонной помпы.

Ингибирующее действие рабепразола по сравнению с омепразолом и лансопразолом более быстрое. Доза оме- празола 20—40 мг 1 раз в сутки, рабепразола — 20—40 мг 1 раз в сутки. Антикислотные препараты обеспечивают снижение агрессивного действия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки, быстрое купирование симптомов заболевания, рубцевание, создание оптимального уровня рН для местного действия антибактериальных средств.

При обнаружении в слизистой желудка Хеликобактер пилори (Hp) проводится терапия, включающая две группы антихеликобактерной терапии. Первая линия включает ингибиторы протонной помпы 2 раза в сутки (или ранитидин 2 раза в сутки), кларитромицин 500 мг 2 раза в сутки, метронидазол 500 мг 2 раза в сутки или амоксициллин 1000 мг 2 раза в сутки. Продолжительность терапии 7 дней. При достижении рубцевании язвы выполняется контроль Hp через 46 недель. При лечении Нр-контроль за рецидивом и при отсутствии рубцевания язвы проводится эрадикационая терапия второй линии: ингибиторы протонной помпы 2 раза в сутки, денол 120 мг 4 раза в сутки, тетрациклин 2 раза в сутки, метронидазол 1,5 г в сутки. Длительность терапии второй линии — 7 дней.

Рефлекторные гастродуоденальные язвы, не рубцующиеся в течение 12 недель непрерывного лечения, являются результатом обсемененности слизистой оболочки желудка Hp, большие и гигантские размеры язв, скрыто протекающий синдром Золлингера—Эллисона — результат приема НПВП, наличие в анамнезе осложнений язвы обусловлены приемом алкоголе, курением. Частое рецидивирование требует устранения обсемененности бактериями Hp, что позволяет снизить частоту рецидивов с 70 до 4—5%.

Наиболее часто медикаментозная терапия больных язвенной болезнью, не ассоциированной с Hp, применяются ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2- рецепторов, препараты висмута, сукральфат и антацидные препараты. Ингибиторы протонной помпы обладают наиболее продолжительной способностью ингибировать кислотообразование в желудке. Наибольшая эффективность отмечена у эзомепразола. Рабепразол также способен поддерживать в течение суток уровень внутрижелудочного рН > 3 около 18 ч. Частота рубцевания язв при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при приеме рабепразола 40 мг/сут. в течение 4 недель — 90,9%, при язвенной болезни желудка в течение б недель — 96%.

Блокаторы Н2-рецепторов (ранитидин, фамотидин) обладают меньшими возможностями в ингибировании соляной кислоты, однако, с учетом частого наличия реактивного пакреатита, они имеют не меньшее применение. Ранитидин более эффективен в устранении болей и изжоги. Иногда для достижения эффекта при хорошей переносимости и отсутствии побочного влияния на 3—5 дней увеличивают дозировку блокаторов Н2-рецепторов фамотидина до 60 г/сут. ранитидина до 450 мг/сут.

Эффект денола (субцитрата висмута) связан с образованием в желудке белково-коллоидной пленки, повышением синтеза простагландинов в слизистой оболочке, увеличением секреции слизи, бикарбонатов, улучшением микроциркуляции, защиты слизистой от агрессивных факторов. Сукральфат образует белко- во-сульфатный комплекс в виде пастообразной пленки, повышает уровень простагландинов, ингибирует активность пепсина. Его применяют по 1 г 4 раза в день за час до еды и перед сном в течение 4—6 недель что приводит к рубцеванию 60—100% язв, в том числе и резистентных к блокаторам Н2-рецепторов и имеющих размеры более 0,6—0,7 см, но эти два препарата менее эффективно купируют болевой синдром. Денол назначают в дозе по 240 мг 2 раза в сутки за 30 мин до завтрака или ужина в сочетании с ранитидином и фамотидином перед сном. Такая терапия показана при язвах желудка, превышающих 1 см и более.

Антацидные препараты имеют различный состав. Они нейтрализуют соляную кислоту, обладают вяжущим, адсорбирующим, определенным противовоспалительным действием; быстро устраняют боли и изжогу. Чаще используются в качестве дополнительной терапии к блокаторам Н2-рецепторов или симптоматической терапии. Больным пожилого и старческого возраста, особенно при больших язвах желудка, вместе с денолом, ранитидином назначают актовегин или солкосерил для стимуляции процессов регенерации.

Осложненные формы язвенной болезни являются показаниями к малоинвазивной хирургии (остановка желудочного кровотечения эндоскопически); лапароскопические манипуляции выполняются при перфорации язвы. Профилактическое лечение проводят больным с неполной ремиссией, при активном гастродуодените и инфицированности Hp. При полном улучшении и отсутствии обострений в течение 7 лет больной подлежит снятию с учета.

Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативной терапии или при развитии осложнений. Однако послеоперационная летальность при язве двенадцатиперстной кишки за последнее десятилетие увеличилась на 20—25%. При плановых вмешательствах она составляет 1,35—5%, при прободении язвы — 4,2— 6,2%, на высоте кровотечения — 22,3—32%. Количество плановых оперативных вмешательств за 10 лет уменьшилось в 10 раз.

Показания к хирургическому лечению

  • Отсутствие заживления язвы в течение 8 недель адекватного лечения.
  • Непрерывно-рецидивирующее течение (обострения заболевания более 2 раз в год), отсутствие сезонности.
  • Длительная рвота (более 1 недели), тошнота и отрыжки (более 2 недель) в период обострения.
  • Длительные бульбиты с клиникой обострения на фоне рубцовой деформации.
  • Подозрение на пенетрацию (упорный болевой синдром).
  • Осложнения (кровотечение, перфорация) в анамнезе. неблагоприятная наследственность по онкологии.

    После эндоскопического обследования показаниями к хирургическому лечению являются

    1) Любые деформации язвы двенадцатиперстной кишки при рецидивирующей язве, дуодените, после ушивания перфоративной язвы, стенозы двенадцатиперстной кишки, язва на рубце двенадцатиперстной кишки.

    2) Рефлюкс-гастрит на фоне язвенной деформации привратника; пенетрирующая язва.

    3) Наличие признаков кровотечения или имевшегося ранее кровотечения.

    При язве желудка выполняется антрэктомия с гастродуоденальным анастомозом по Бильрот I.

    При язве двенадцатиперстной кишки оперативное лечение заключается в ваготомии с антрэктомией (удалении входа желудка) или ваготомии с пилоропластикой и проксимальной желудочной или суперселективной ваготомией без дренирования желудка. При стволовой ваготомии с антрэктомией, наиболее часто выполняемой, рассекают ствол блуждающего нерва, резецируют (иссекают) антральный отдел желудка (вход) и восстанавливают непрерывность желудочно-кишечного тракта наложением анастомоза (соустья) с проксимальной (близлежащей) частью двенадцатиперстной кишки (анастомоз по Бильрот I) или с петлей тощей кишки (анастомоз по Бильрот II).

    При такой операции рецидив наступает в 1 % случаев, осложнения несколько выше, чем при ваготомии с пилоропластикой. Цель ваготомии с пилоропластикой — улучшение дренирования желудка. Ваготомия ингибирует стимуляцию желудочной секреции блуждающим нервом, но не препятствует высвобождению свободного гастрина. Пилоропластика со стволовой ваготомией приводит к рецидивированию язвы в течение 5 лет у 5—8% больных. При селективной ваготомии ветви блуждающего нерва, иннервирующие желудок, рассекаются, но вагусная иннервация других внутренних органов сохраняется, при селективной ваготомии частота обострений и осложнений меньше, чем при стволовой ваготомии.

    Пристеночная (проксимальная) ваготомия обеспечивает денервацию только части желудка, секретирующей кислоту, и сохранение ветвей блуждающего нерва, снабжающих антральный отдел; при этом дренирование желудка необязательно. После проксимальной ваготомии рецидивирование язв примерно такое же, как при других методах ваготомии с пилоропластикой.