Метки

(11 Голосов) Рейтинг пользователей: / 11

Худший Лучший

Доброкачественные опухоли поджелудочной железы встречаются редко. Эти новообразования могут исходить из эпителиальной, мышечной, нервной ткани и дериватов мезенхимы.

Среди доброкачественных новообразований поджелудочной железы наиболее часто отмечаются кисты. К истинным опухолевым процессам (дермоидные и тератоидные кисты) принадлежит меньшая их часть. Но так как провести дифференциальную диагностику между ними удается далеко не всегда даже во время операции, то все кисты приходится рассматривать в одном разделе доброкачественных опухолей.

Клиника. Клинические проявления кист зависят от причины, вызвавшей их развитие, размеров и расположения. Кисты могут быть различной величины (от нескольких миллиметров до 20 см и более), располагаться в головке, теле или хвосте поджелудочной железы. При значительных размерах кист основными клиническими симптомами являются:

  1. боли в эпигастральной области, иррадиирующие в спину и левое подреберье;
  2. наличие опухолевого образования в брюшной полости;
  3. расстройство функции поджелудочной железы;
  4. признаки сдавления соседних органов.

Диагностика. Для установления кисты поджелудочной железы в программу обследования больных наряду с клиническими и лабораторными методами должны быть включены КТ, ангиография и эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ). Диагностике может помочь исследование содержимого кисты (цитологическое и иммуногистохимическое для выявления онкомаркеров). Окончательное решение о характере новообразования принимается лишь после гистологического исследования. Все слизистые кистозные образования поджелудочной железы следует считать потенциально злокачественными, малигнизируются они в 44% случаев.

Среди доброкачественных образований особое место занимают эндокринные опухоли — опухоли островковых клеток (островков Лангерганса) поджелудочной железы, которые могут быть негормонально-активными и гормонально-активными.

Негормонально-активные опухоли могут вызывать симптомы обтурации желчных путей или двенадцатиперстной кишки, кровотечение в желудочно-кишечном тракте или обнаруживаться как опухоли в животе.

К гормонально-активным опухолям относятся инсулома, гастринома, випома, карциноидные опухоли, глюкагонома, множественный эндокринный аденоматоз. При гормонально-активных опухолях гиперсекреция того или иного гормона обусловливает соответствующие синдромы, в том числе — гипогликемию (инсулома секретирует инсулин); синдром Золлингера-Эллисона (гастринома секретирует гастрин); синдром ВДГА — водянистый стул, гипокалиемия, алкалоз (випома), обусловлен гиперсекрецией вазоактивного интерстициального пептида или простагландинов Е и Е2; карциноидный синдром (вызываемый карциноидными опухолями, которые трудно отличить гистологически от островковоклеточных опухолей); диабет (глюкагонома секретирует глюкагон); синдром Кушинга (из-за гиперсекреции АКТГ).

Эти клинические синдромы иногда встречаются при множественном эндокринном аденоматозе — группе синдромов, обусловленных поражением двух или более эндокринных желез (обычно паращитовидных, гипофиза, щитовидной железы или надпочечников) вследствие опухолей или гиперплазии.

Для клинической картины гормонально-активных опухолей характерны признаки объемного образования в эпигастральной области, боль, иногда желтуха, а также системные проявления действия выделяемого ими гормона. Частота малигнизации зависит от типа опухоли.

Лечение. При доброкачественных опухолях поджелудочной железы эффективно только хирургическое лечение. Лечение эндокринных опухолей включает иссечение опухоли или резекцию поджелудочной железы, а также назначение лекарственных средств для нейтрализации эффектов выделяемых опухолью гормонов. Для лечения кист поджелудочной железы предложено много способов хирургических вмешательств. Однако наиболее известные и чаще применяемые — марсупиализация и наложение внутреннего анастомоза.

Марсупиализация. Методика этого вида оперативного вмешательства состоит в следующем. После вскрытия брюшной полости и ревизии органов на предмет исключения метастазов опухоли рассекают желудочно-ободочную связку. Стерильными салфетками кисту изолируют от органов брюшной полости. Стенку кисты прокалывают пункционной иглой, отсасывают содержимое и направляют его для срочного цитологического и лабораторного исследования. После получения благоприятных результатов стенку кисты разрезают на протяжении 5-10 см, производят дополнительную ревизию внутренней поверхности ее стенки. Часть последней иссекают и направляют для срочного гистологического исследования. После исключения малигнизации стенки кисты фиксируют узловыми швами к брюшине передней брюшной стенки в месте, которое располагается ближе к кисте и несколько в стороне от лапаротомной раны. Для этого предварительно разрезают на небольшом протяжении переднюю брюшную стенку и края брюшины сшивают с краями кожи. При таком способе вмешательства благодаря подготовленному окну в передней брюшной стенке легко фиксировать края стенки кисты к брюшине. Изоляция свищевого отверстия от лапаротомной раны позволяет в послеоперационном периоде уменьшить число местных осложнений. Отверстие в кисте должно пропускать не менее двух пальцев. В полость подводят резиновую дренажную трубку обернутую марлевым тампоном, и оставляют ее до тех пор, пока есть отделяемое. Недостатком этой операции являются длительно незаживающие свищи, истощение, разъедание тканей панкреатическим соком, иногда кровотечение из аррозированных сосудов. Для предупреждения указанных осложнений в последнее время применяется операция, создающая внутренний дренаж кисты поджелудочной железы. Эта операция широко распространена в хирургическом лечении кист поджелудочной железы, однако ее не следует применять при нагноившихся кистах, кровотечении в полость кисты и подозрении на злокачественное перерождение ее стенки.

Сущность операции состоит в наложении соустья между кистой и желудком, двенадцатиперстной или тощей кишкой. Выбор того или иного соустья зависит от топографо-анатомических взаимоотношений кисты с окружающими органами.

Цистоеюностомия. Наиболее целесообразно накладывать соустье кисты с начальным отделом тонкой кишки, так как при соустье с желудком или двенадцатиперстной кишкой иногда возникают пептические язвы; кроме того, в полость кисты может забрасываться желудочное содержимое, что способствует ее нагноению.

Методика этой операции заключается в следующем: после вскрытия брюшной полости обнажают кисту и отделяют ее стенку от окружающих сращений. Определив место наложения соустья, полость кисты пунктируют и удаляют содержимое. Цистоеюноанастомоз можно наложить впереди или позади поперечной ободочной кишки. Для наложения анастомоза берут первую петлю тощей кишки (на расстоянии примерно 30 см от связки Трейтца), подводят ее к стенке кисты и фиксируют рядом узловых серозно-мышечных швов. Стенки кишки и кисты рассекают на протяжении 4-6 см (отступив от линии швов 7-8 мм) и накладывают краевой непрерывный шов вначале на задние, а затем на передние губы анастомоза. Переднюю стенку анастомоза ушивают вторым рядом узловых серозно-мышечных швов. Анастомоз фиксируют в отверстии брыжейки поперечной ободочной кишки или желудочно-ободочной связки — в зависимости от того, накладывался он впереди или позади поперечной ободочной кишки.

Для предупреждения забрасывания кишечного содержимого в полость кисты необходимо наложить межкишечный (брауновский) или V-образный анастомоз. Брюшную полость зашивают наглухо.

При дермоидных или тератоидных кистах вышеуказанные операции не рекомендуются; целесообразно произвести резекцию соответствующей части железы с кистой или, если состояние больного не позволяет сделать эту операцию, вылущить опухоль вместе с капсулой кисты, ушить ее ложе и дренировать область хирургического вмешательства с помощью резиновой трубки.

При доброкачественных опухолях поджелудочной железы, включая аденомы островков Лангерганса, очаги поражения вылущивают, ушивают их ложа и дренируют. При множественных доброкачественных опухолях поджелудочной железы целесообразна резекция поджелудочной железы или панкреатодуоденальная резекция.

Папиллэктомия. У некоторых больных с желтухой, развившейся на почве новообразования большого сосочка двенадцатиперстной кишки, характер опухоли можно установить лишь при срочном морфологическом исследовании. При доброкачественном образовании необходимость в панкреатодуоденальной резекции отпадает. В таких случаях вполне оправдана папиллэктомия.

При опухоли, ограниченной пределами большого сосочка двенадцатиперстной кишки, переднюю стенку последней рассекают продольно в проекции сосочка. Осуществляется пункционная, а при необходимости и эксцизионная биопсия опухоли. Если новообразование доброкачественное, двенадцатиперстную кишку мобилизуют по Кохеру (рассекают брюшину по наружному краю двенадцатиперстной кишки, кишку тупо отделяют от нижней полой вены). Опухоль иссекают вместе с ее основанием. Края культей общего желчного и панкреатического протоков сшивают с краями дефекта задней стенки двенадцатиперстной кишки. На ткани остающейся части раны под задней стенкой кишки накладывают узловые швы, захватывающие прилежащие участки поджелудочной железы. Поверх этих швов сшивают края самой кишки.

Края продольного разреза передней стенки двенадцатиперстной кишки укрепляют в поперечном направлении с помощью непрерывного шва (через всё слои стенки кишки) и погружных узловых серо-серозных швов.