Новообразования поджелудочной железы

Аденокарцинома поджелудочной железы составляет более 90% злокачественных заболеваний поджелудочной железы (2 место после карциномы толстой кишки как основной причины смертности при опухолях ЖКТ).

Эпидемиология.

Заболеваемость аденокарциномой поджелудочной железы постоянно растёт, особенно среди мужчин в возрасте 50-60 лет

  • В США аденокарцинома поджелудочной железы занимает 4 место в структуре онкологической смертности
  • По оценке Американской Ассоциации Рака (1985 г.) ежегодно от аденокарциномы поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25 000 человек.

    Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с табакокурением, сахарным диабетом. воздействием асбеста. Риск карциномы поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита. Описаны мутации, при которых возрастает частота злокачественных новообразований, в т.н. поджелудчной железы (например 600185, 13ql2.3, ген BRCA2,R; 601916, Зр21.1, ген/Ш>, 35).

  • Патологическая анатомия. В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатичес-кие, мезентериальные и т.д.).

    Клинические проявления

  • Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны - боли в эпи-гастральной области, похудание, ноющие боли в спине
  • Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов)
  • Симптомы, отмечаемые ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе
  • Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в её головке (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха. Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределённый дискомфорт в эпигастрии. Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение её опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируют опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании. При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности. Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяют увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курву-азье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчевыводящих протоков. При этом жёлчный пузырь пальпируют менее чем у 50% пациентов
  • Рак тела или хвоста поджелудочной железы обнаруживают реже, и проявляется он на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев.
  • Диагноз. Считают, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скринингозой диагностики, как правило, уже некурабельны
  • Неинвазивные диагностические методики
  • КТ и УЗИ - наиболее точные методы исследования для диагностики рака,поджелудочной железы, т.к. с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см
  • Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ
  • Инвазивные диагностические методики
  • Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы
  • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фи-броволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгено-контрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы. Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист
  • При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспечёночная холангиография. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей. После катетеризации расширенных внутрипечёночных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокое содержание билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Возможные осложнения этой процедуры - крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения
  • Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность ЩФ в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего жёлчного протока. Часто отмечают повышенное содержание карциноэмбрионального Аг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% - высокое содержание амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркёра СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность - 90%)
  • Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезёночной вен
  • Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объёма панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.
  • Лечение
  • Панкреатодуоденальная резекция (операция Уипп-ла) при операбельных опухолях - стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы
  • Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по нескольким критериям: отсутствие метастазов в печень; опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости
  • Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирационной биопсии, выполняемой до или во время операции
  • Операция Уйппла включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и дис-тальных отделов желудка. Восстановление проходимости ЖКТ осуществляют формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатикоеюноанастомоза. Операционная летальность при этом обширном оперативном вмешательстве высока и составляет 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно высока. Наиболее частые осложнения - кровотечение, формирование абсцесса и несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза
  • Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией: выполняют при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы
  • Пянкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не получила широкого распространения. Потенциальные преимущества операции: возможно удаление мультифокальной опухоли (имеется приблизительно у 40% пациентов с опухолью поджелудочной железы); отсутствует риск развития несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Тем не менее, выживаемость пациентов после этой операции ненамного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, после панкреатэктомии возникает особо тяжёлая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента после операции
  • Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, т.к. большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна
  • Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку жёлчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз между ЖКТ и либо жёлчным пузырём, либо общим жёлчным протоком
  • Почти 20% пациентов нуждаются в по-вторной операции, направленной на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой, если подобную шунтирующую операцию не выполнить ранее. Поэтому во многих клиниках во время операции холе-дохоеюноанастомоз дополняют наложением гатроеюноана-стомоза
  • Иногда для разрешения механической желтухи и обеспечения внутреннего дренирования жёлчи используют чрескожный чреспечёночный билиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции
  • Химиотерапию в лечении рака поджелудочной железы использовали достаточно широко. Комплексные схемы применения препаратов, включающих фторурацил, вызывают временное уменьшение опухоли в размерах, но не увеличивают продолжительность жизни
  • Комбинированное лечение (интраоперационная лучевая терапия и имплантация в кишку радиоактивных источников) применяли для подавления первичного очага и предотвращения развития метастазов. Предварительные результаты достаточно обнадёживающие (при неоперабельных случаях средняя продолжительность жизни составляет 13 мес)
  • Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно её использование в качестве паллиативного метода.
  • Прогноз для пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный 5-летняя выживаемость составляет 5%, случаи излечения очень редки. Большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции
  • Средняя продолжительность жизни пациентов с неоперабельными опухолями составляет 6 мес
  • Даже у пациентов с операбельными опухолями поджелудочной железы эффективность оперативного лечения невысока. Только 10% пациентов после резекции поджелудочной железы живёт более 5 лет.

    Цистаденокарциномы поджелудочной железы.

    Серозная и слизистая кистоаденомы - истинные кисты поджелудочной железы с множественными мелкими (серозными) или большими (слизистыми) кистами. Кисты не имеют сообщения с панкреатическими протоками, не содержат амилазу, содержание сывороточной амилазы обычно в норме (повышено в 60-75% случаев псевдокист). Ангиографией выявляют гиперваскуляризацию. Поражения чаще отмечают у женщин, в типичных случаях наблюдают потерю веса, анамнез не содержит данных о панкреатите. Лечение хирургическое -иссечение, часто с полным излечением.