Современные данные о возможностях хирургического лечения больных раком поджелудочной железы и периампулярной зоны

Ю.И. Патютко, А.Г. Котельников, В.Ю. Косырев, М.М. Михайлов, И.Н. Соколова, И.В. Сагайдак, М.Ш. Ахметов

РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН, Москва

Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и органов периампулярной зоны (дистальный отдел общего желчного протока, большой сосочек двенадцатиперстной кишки. двенадцатиперстная кишка) представлено следующими основными видами хирургических операций:

1. Стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция - ГПДР (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple).

2. Панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия).

3. Дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы.

4. Расширенная ГПДР (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия).

Кроме того, разработан ряд операций: привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, дуоденэктомия, трансдуоденальная папиллэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки [1-5]. Все они выполняются по функциональным соображениям, так как их онкологическая адекватность крайне сомнительна, и относятся к разряду сравнительно редких операций.

Стандартная ГПДР, выполняемая по поводу билиопанкреатодуоденального рака, проводится во многих хирургических и онкологических клиниках. Стандартная ГПДР включает: резекцию холедоха, резекцию выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки. В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вены. Удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп: N1 - пилорические, N2 - вокруг холедоха, N3 - по верхнему краю головки поджелудочной железы, N4 - по нижнему краю головки поджелудочной железы, N5 - передние панкреатодуоденальные, N6 - задние панкреатодуоденальные, N7 - проксимальные мезентериальные лимфоузлы. Техника выполнения всех этапов стандартной ГПДР в настоящее время достигла определенного предела и хорошо представлена в литературе [1, 6-8]. Мобилизация удаляемого комплекса, реконструктивный этап операции, комплекс мероприятий хирургического и консервативного характера, направленный на профилактику осложнений со стороны культи поджелудочной железы и поджелудочно-кишечного соустья, - все это обусловливает в настоящее время послеоперационный период с минимальным числом фатальных осложнений.

Целесообразно отметить особенности стандартной ГПДР в РОНЦ, которые в основном определяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреатикоеюноанастомоза. Эти особенности следующие: 1) отказ от ушивания культи поджелудочной железы наглухо или введения в панкреатический проток пломбирующих материалов; 2) максимально щадящие манипуляции на культе поджелудочной железы; 3) отдельное вшивание панкреатического протока в стенку тощей кишки (методика формирования анастомоза представлена далее) минимальным количеством швов без наружной панкреатикоеюностомии. Панкреатикоеюноанастомоз формируется "конец в бок", тощая кишка ближе к ее брыжеечному краю фиксируется тремя отдельными швами к задней стенке культи поджелудочной железы, формируется отверстие в стенке кишки, равное по диаметру панкреатическому протоку, далее - проводятся всего 4 нити через стенки панкреатического протока, захватывающие соответствующие стенки кишки через край отверстия в кишке. После проведения последней, 4-й нити через переднюю стенку протока и передний край отверстия в кишке сшиваемые структуры сводятся и нити завязываются в той последовательности, в которой они были проведены, т.е. последней завязывается 4-я, передняя, лигатура. Используется синтетический, медленно рассасывающийся шовный материал 4/0, 5/0 на атравматичной игле. Культя поджелудочной железы укрывается стенкой, участвующей в анастомозе кишки отдельными атравматичными швами нитью 3/0. Панкреатический проток не вшивается в кишку только в редких случаях, когда он не визуализируется без увеличительной оптики. Тогда культя поджелудочной железы вшивается в отверстие в стенке тощей кишки несколько большей площади и также укрывается вторым рядом отдельных швов. Малое количество швов между панкреатическим протоком и отверстием в кишке обеспечивает надежный герметизм анастомоза без нарушения его трофики, беспрепятственное поступление панкреатического секрета в кишку.

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ с 1990 по 1999 г. выполнено 135 стандартных ГПДР по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны различной природы. Непосредственные результаты операции не зависят от гистологической структуры и локализации злокачественных опухолей в органах билипанкреатодуоденальной области.

Осложнения развились у 56 (41,5%) больных, умерло 10 (7,4%) пациентов. Среди последних 55 оперированных в объеме стандартной ГПДР с 1995 г. умер 1 больной, летальность составила 1,8%. Характер и частота отдельных осложнений после стандартной ГПДР: несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза - 11(8,1%) больных, несостоятельность холедохоеюноанастомоза - 8(5,9%), кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта- 8(5,9%), внутрибрюшной абсцесс - 6(4,4%), пневмония - 6(4,4%), острый послеоперационный панкреатит - 5(3,7%), наружный тощекишечный свищ - 5(3,7%), эрозивное кровотечение в области операции - 5(3,7%), наружный панкреатический свищ - 4(2,9%), панкреонекроз - 2 (1,5%), спаечная кишечная непроходимость - 2 (1,5%), пневматоракс - 2 (1,5%), инфаркт миокарда. тромбоэмболия легочной артерии. сепсис, мезентериальный тромбоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность - по 1(0,7%) осложнению. Причинами летальных исходов у 10 больных явились: панкреонекроз - 2 больных, острый послеоперационный панкреатит, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта, кровотечение в области операции, абсцедирующая пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, мезентериальный тромбоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Отдаленные результаты стандартной ГПДР оценивали только при аденокарциноме по медиане продолжительности жизни после операции. Выживаемость в течение 1, 2, 3, 4, 5 лет подсчитывали прямым методом на основе прослеженности больных на протяжении разных сроков. Актуариальные методы подсчета не использовали ввиду завышения показателей выживаемости. Гистологические данные пересматривали у больных раком поджелудочной железы, чья продолжительность жизни была около или более 2 лет. В трех случаях это позволило отвергнуть диагноз аденокарциномы головки поджелудочной железы.

Из 135 больных, перенесших стандартную ГПДР, 23 пациента оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы. Из них 3 больных умерли в раннем послеоперационном периоде от осложнений, у 4 больных операция была выполнена при макроскопически определяемых метастазах в печень или при обширной забрюшинной опухолевой инвазии, т.е. носила заведомо паллиативный характер, наконец, у одной больной опухоль являлась цистаденокарциномой, что, как известно, определяет более благоприятное течение заболевания. У оставшихся 15 больных опухоль головки поджелудочной железы имела структуру аденокарциномы. Обычное патологоанатомическое исследование удаленного препарата позволило следующим образом квалифицировать распространенность заболевания: pT1-2 N0-1 M0 (в соответствии с TNM-классификацией, принятой Международным противораковым союзом до 1997 г). Медиана продолжительности жизни 15 оперированных больных по поводу аденокарциномы головки поджелудочной железы составила 9 мес. (см. табл.1 ), 3-летней выживаемости нет. Все больные умерли от прогрессирования заболевания.

Таблица 1. Продолжительность жизни после стандартной ГПДР по поводу рака головки поджелудочной железы, дистального холедоха, большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки