Острый панкреатит

Причины и развитие заболевания.

Наиболее частыми причинами острого панкреатита являются:

• злоупотребление алкоголем. Отрицательное действие алкоголя заключается в усилении секреции, нарушении проходимости поджелудочной железы вследствие отека большого сосочка двенадцатиперстной кишки и ее слизистой оболочки;

• переедание;

• заброс желчи в протоки поджелудочной железы при желчнокаменной болезни, холецистите.

Развитие острого панкреатита при заболевании желчных путей объясняет теория «общего канала». Между общим желчным протоком и протоком поджелудочной железы существует анатомическая связь, которая обуславливает обратное поступление желчи в проток поджелудочной железы под повышенным давлением. Лишь в этом случае желчь способствует поступлению панкреатического сока в ткани железы, повреждению ее клеток, выделению протеолитических ферментов, которые активируют трипсиногец, переводя его в трипсин. Трипсин, действуя на железу, вызывает в ней процессы распада, сопровождающиеся повреждением сосудов, кровоизлиянием, отеком и некротическими процессами в железе.

Непроходимость протока поджелудочной железы может быть вызвана его закупоркой камнем в области большого сосочка двенадцатиперстной кишки, дискинезией желчных путей, спазмом или развитием склеротического или опухолевого процесса в устье общего желчного протока или протока поджелудочной железы, отеком большого сосочка двенадцатиперстной кишки. Важную роль играет недостаток витаминов и белков.

Острый панкреатит может развиваться в результате нарушения кровообращения в поджелудочной железе (ишемии, атеросклероза сосудов, тромбоза, эмболии). Провоцирующими факторами являются беременность, ожирение, которые создают условия, препятствующие оттоку желчи. В ряде случаев при травме железы протеолитические ферменты могут активизироваться, а в итоге развивается панкреатит.

Также острый панкреатит может развиться вследствие вирусных заболеваний, таких как болезнь Боткина, паротит, грипп. Инфекция попадает в поджелудочную железу гематогенным и лимфогенным путями.

Симптомы острого панкреатита.

Острый панкреатит является причиной 1% случаев синдрома острого живота, чаще страдают люди в возрасте 30—60 лет. Заболевание развивается внезапно, часто после погрешностей в питании, приема обильной, острой, жирной пищи, алкоголя.

Основным симптомом острого панкреатита является острая боль в левом ' подреберье, иррадиирущая в бок, спину, плечо, а иногда и в область сердца или опоясывающая. Боль обычно постоянная, но может уменьшаться в положении больного с прижатыми коленями к животу. Эта вынужденная поза является характерной для больных этим заболеванием.

Другой симптом панкреатита — рвота, как правило, не приносящая больному облегчения и возникающая после каждого глотка пищи, воды. Реже беспокоят тошнота, вздутие живота, задержка стула или понос. Температура тела может быть повышенной, при развитии коллапса — пониженной. Больной мечется в постели, беспокоен. При развитии коллапса появляются бледность, обильный пот, падает артериальное давление, пульс слабого наполнения. Кожа иногда желтушная, в тяжелых случаях может появиться синюшность (цианоз) кожных покровов.

В начальном периоде заболевания отмечается некоторое несоответствие выраженного болевого синдрома незначительной болезненности при пальпации живота, даже в области поджелудочной железы. Также у больных этим заболеванием может наблюдаться покраснение лица или бледность кожных покровов (при развитии коллапса). Иногда наблюдается кровотечение из пищеварительного тракта.

Характерными для данной патологии являются так называемые опоясывающие боли. В некоторых случаях при остром панкреатите повреждаются клетки, "вырабатывающие инсулин, что приводит к увеличению содержания сахара в крови (гипергликемии), а иногда и появлению сахара в моче (глюкозурии), а также к повышению панкреатических ферментов в крови и моче. Острый панкреатит обычно рецидивирует у больных алкоголизмом и при невыпеченной желчекаменной болезни.

Диагностика острого панкреатита.

В течение 24 ч больным необходимо выполнить УЗ И брюшной полости для выявления наличия камней в протоках железы и желчного пузыря и оценки размеров поджелудочной железы. Проведение повторного исследования необходимо, если поджелудочная железа или желчные протоки не визуализируются, для диагностики формирующихся псевдокист (на это могут указывать стойкие боли или лихорадка, увеличение количества панкреатических ферментов в крови, которые сохраняются в течение пяти дней).

Экстренная эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРПХГ) показана при обнаружении камней в общем желчном протоке, развитии холангита или желтухи. Это исследование следует также проводить в том случае, если острый панкреатит рецидивирует без видимой причины, однако формирование псевдокисты является противопоказанием к ЭРПХГ.

Большое значение в диагностике острого панкреатита имеет исследование крови и мочи на содержание в них панкреатических ферментов. Повышенное содержание диастазы (амилазы) является важным диагностическим признаком и отмечается в первые дни заболевания, что позволяет диагностировать острый панкреатит уже на ранней стадии.

Дифференциальная диагностика. Проводят с острым холециститом, прободной язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, механической кишечной непроходимостью, тромбозом сосудов брюшной полости, острым аппендицитом, почечной коликой, гастралгической формой инфаркта миокарда, расслаивающей аневризмой брюшной части аорты, диафрагмальной грыжей.

Для острого холецистита характерны приступы боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, сопровождающиеся повышенной температурой тела и появлением желтушности кожных покровов. При остром панкреатите боль более продолжительная, локализуется чаще в эпигастральной области, в левом верхнем квадранте живота, носит опоясывающий характер, иррадиирует в спину, левую лопатку. Боль не снимается грелкой, спазмолитическими препаратами. При холецистите с самого начала заболевания отмечается напряжение мышц живота, четко отграниченная болезненность в правом подреберье. При остром панкреатите живот мягкий.

Коллапс более характерен для острого панкреатита, при холецистите он бывает только при перфорации стенки желчного пузыря. Повышение уровня сахара, липазы и диастазы в крови и моче характерно для острого панкреатита. Бывает и одновременное вовлечение в процесс желчного пузыря и поджелудочной железы (острый холецистопанкреатит). В этом случае будет проявляться симптоматика обеих патологий.

При прободной язве желудка симптоматика очень сходная (сильная боль, но явления коллапса, шока не столь резко выражены). Для постановки диагноза важно наличие в анамнезе больного язвенной болезни. При прободении поза больного застывшая, живот плоский и твердый (как «доска»). Решающую роль играют лабораторные исследования крови и мочи на уровень содержания сахара и ферментов, который при панкреатите значительно повышен.

У лиц среднего и пожилого возраста внезапное появление сильной боли в животе может быть обусловлено развитием острого тромбоза сосудов брюшной полости (воротной, селезеночной вен и особенно сосудов брыжейки). Эта патология чаще возникает на фоне имеющихся у пациента сердечно-сосудистых заболеваний. Общая симптоматика с острым панкреатитом — сильная боль, острое начало, метеоризм, шоковое состояние. Но боль при данной патологии локализуется в середине живота и протекает по типу колики.

Так же как и при панкреатите, при остром тромбозе сначала нет напряжения брюшной стенки. Быстро наступает омертвение кишки, и развивается перитонит, что при панкреатите бывает редко. При остром тромбозе сосудов брыжейки, напротив, редко бывает рвота, часто жидкий кровянистый стул. Основным диагностическим критерием,' как и в предыдущих случаях, также является исследование крови и мочи на наличие сахара и ферментов, так как для тромбоза сосудов брыжейки отнюдь не характерно их повышение.

Дифференциальный диагноз между острым панкреатитом и острым аппендицитом проводят в тех случаях, когда локализация боли необычна и нехарактерна для этих заболеваний, особенно на начальной стадии. При остром аппендиците на следующих стадиях боль постепенно перемещается в область типичной локализации (в правую подвздошную область), отмечаются симптомы раздражения брюшины, напряжение брюшной стенки. Для острого панкреатита характерна выраженность общих симптомов, таких как одышка, цианоз, коллапс, неукротимая рвота, повышение уровня диастазы и сахара в крови и моче.

При гастралгической форме инфаркта миокарда, как и при остром панкреатите, возникает сильная боль в надчревной области, сопровождающаяся коллапсом, шоком. При этих заболеваниях больные возбуждены. При остром панкреатите изменения на ЭКГ могут напоминать таковые при очаговом инфаркте миокарда. Для правильной постановки диагноза имеют значение сведения о приступах стенокардии в анамнезе. Необходимо динамическое наблюдение за больным: исследование крови и мочи на содержание диастазы и глюкозы, повторные ЭКГ.

При расслаивающей аневризме брюшной части аорты вначале возникает сильная боль за грудиной. При распространении расслаивания стенки аорты до места ее бифуркации больные нередко, помимо боли в брюшной полости, ощущают чувство онемения и снижения чувствительности в обеих ногах. В моче появляется кровь.

К осложнениям острого панкреатита относятся разлитой перитонит, гнойный панкреатит, абсцедирование, прорыв гноя в брюшную полость, плевру. Возможно развитие кисты или псевдокисты поджелудочной железы.