Библиотека

ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО МЕТОДА ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

РАКОМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И ПЕРИАМПУЛЯРНОЙ ЗОНЫ

Патютко Ю.И. Котельников А.Г. Михайлов М.М. Косырев В.Ю.

Российский Онкологический Научный Центр им.Н.Н.Блохина РАМН

Авторы работают в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ РАМН. По всем интересующим вопросам можно обращаться к ведущему научному сотруднику отделения, к.м.н. Котельникову Алексею Геннадьевичу тел. 324-17-70

Хирургическое лечение больных раком поджелудочной железы и органов периампулярной зоны (дистальный отдел общего желчного протока, большой сосочек двенадцатиперстной кишки, двенадцатиперстная кишка) представлено следующими основными видами хирургических операций:
  1. стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция (субтотальная панкреатикодуоденэктомия, операция Whipple);
  2. панкреатэктомия (тотальная панкреатикодуоденэктомия);
  3. дистальная (левосторонняя) резекция поджелудочной железы;
  4. расширенная гастропанкреатодуоденальная резекция (расширенная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия, региональная субтотальная или тотальная панкреатикодуоденэктомия).

Кроме того, разработан ряд операций: привратниксохраняющая панкреатодуоденальная резекция, резекция головки поджелудочной железы с сохранением двенадцатиперстной кишки и билиарного тракта, экономная (клиновидная) панкреатодуоденальная резекция, дуоденэктомия, трансдуоденальная папиллэктомия, дистальная резекция поджелудочной железы с сохранением селезенки (3, 8, 11, 13, 14). Все они выполняются по функциональным соображениям, их онкологическая адекватность крайне сомнительна, относятся к разряду сравнительно редких операций.

Стандартная ГПДР (гастропанкреатодуоденальная резекция), выполняемая по поводу билиопанкреатодуоденального рака, - операция, ставшая достоянием многих хирургических и онкологических клиник. Стандартная ГПДР включает: резекцию холедоха, резекцию выходного отдела желудка с прилежащим малым и правой половиной большого сальника, удаление головки поджелудочной железы, всей двенадцатиперстной кишки. В удаляемый комплекс входит прилежащая к головке поджелудочной железы клетчатка и фасциально-клетчаточные футляры общей и собственной печеночной артерии, верхей брыжеечной и воротной вены. Удаляются лимфоузлы следующих регионарных групп:
    №1 - пилорические,

№2 - вокруг холедоха,

№3 - по верхнему краю головки поджелудочной железы,

№4 - по нижнему краю головки поджелудочной железы,

№5 - передние панкреатодуоденальные,

№6 - задние панкреатодуоденальные,

№7 - проксимальные мезентериальные лимфоузлы.

Техника выполнения всех этапов стандартной ГПДР в настоящее время достигла определенного предела и хорошо представлена в литературе (2, 3, 4, 9). Мобилизация удаляемого комплекса, реконструктивный этап операции, комплекс мероприятий хирургического и консервативного характера, направленный на профилактику осложнений со стороны культи поджелудочной железы и поджелудочно-кишечного соустья, - все это обусловливает в настоящее время послеоперационный период с минимальным числом фатальных осложнений.

Не останавливаясь подробно на методике выполнения стандартной ГПДР в РОНЦ, целесообразно отметить особенности операции, которые, в основном, определяют отсутствие в послеоперационном периоде осложнений со стороны культи поджелудочной железы и панкреатикоеюноанастомоза.

Эти особенности следующие:
  1. отказ от ушивания культи поджелудочной железы наглухо или введения в панкреатический проток пломбирующих материалов
  2. максимально щадящие манипуляции на культе поджелудочной железы
  3. отдельное вшивание панкреатического протока в стенку тощей кишки (методика формирования анастомоза представлена ниже) минимальным количеством швов без наружной панкреатикоеюностомии.

Методика формирования панкреатикоеюноанастомоза в РОНЦ: анастомоз формируется "конец в бок", тощая кишка ближе к ее брыжеечному краю фиксируется тремя отдельными швами к задней стенке культи поджелудочной железы, формируется отверстие в стенке кишки, равное по диаметру панкреатическому протоку, далее - проводятся всего 4 нити через стенки панкреатического протока, захватывающие соответствующие стенки кишки через край отверстия в кишке.

После проведения последней, 4-й нити, через переднюю стенку протока и передний край отверстия в кишке, сшиваемые структуры сводятся и нити завязываются в той последовательности, в которой они были проведены. Т.е. последней завязыватся 4-я, передняя, лигатура.

Используется синтетический, медленно рассасывающийся шовный материал 4/0, 5/0 на атравматичной игле. Культя поджелудочной железы укрывается стенкой участвующей в анастомозе кишки отдельными атравматичными швами нитью 3/0. Панкреатический проток не вшивается в кишку только в редких случаях, когда он не визуализируется без увеличительной оптики. Тогда культя поджелудочной железы вшивается в отверстие в стенке тощей кишки несколько большей площади и также укрывается вторым рядом отдельных швов. Малое количество швов между панкреатическим протоком и отверстием в кишке обеспечивает надежный герметизм анастомоза без нарушения его трофики, беспрепятственное поступление панкреатического секрета в кишку.

В хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ с 1990 по 1999 год выполнено 135 стандартных ГПДР по поводу опухолей билиопанкреатодуоденальной зоны различной природы. Непосредственные результаты операции не зависят от гистологической структуры и локализации злокачественных опухолей в органах билипанкреатодуоденальной области.

Осложнения развились у 56 больных (41,5%), умерло 10 пациентов -7,4%. Среди последних 55 оперированных в обьеме стандартной ГПДР с 1995 года умер 1 больной, летальность 1,8%. Характер и частота отдельных осложнений после стандартной ГПДР: несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза - 11(8,1%) больных, несостоятельность холедохоеюноанастомоза - 8(5,9%), кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта- 8(5,9%), внутрибрюшной абсцесс - 6(4,4%), пневмония - 6(4,4%), острый послеоперационный панкреатит - 5(3,7%), наружный тощекишечный свищ - 5(3,7%), эрозивное кровотечение в области операции - 5(3,7%), наружный панкреатический свищ - 4(2,9%), панкреонекроз - 2 (1,5%), спаечная кишечная непроходимость - 2 (1,5%), пнвматоракс - 2 (1,5%), инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, сепсис, мезентериальный тромбоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность - по 1(0,7%) осложнению. Причинами летальных исходов у 10 больных явились: панкреонекроз - 2 больных, острый послеоперационный панкреатит, кровотечение из острых язв желудочно-кишечного тракта, кровотечение в области операции, абсцедирующая пневмония, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, мезентериальный тромбоз, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Отдаленные результаты стандартной ГПДР оценивались по медиане продолжительности жизни после операции. Выживаемость в течение 1, 2, 3, 4, 5 лет подсчитывалась прямым методом на основе прослеженности больных на протяжении разных сроков. Актуариальные методы подсчета не использовались в виду завышения показателей выживаемости. Выживаемость изучалась только среди больных с гистологически доказанной аденокарциномой. Причем, гистологические данные пересматривались у больных раком поджелудочной железы, чья продолжительность жизни была около или более 2 лет. В трех случаях это позволило отвергнуть диагноз: аденокарцинома головки поджелудочной железы. Отдаленные результаты больных цистаденокарциномами, опухолями нейро-эндокринной природы, метастатическими и неэпителиальными опухолями органов билиопанкреатодуоденальной области не оценивались. Из 135 больных, перенесших стандартную ГПДР, 23 пациента оперированы по поводу рака головки поджелудочной железы. Из них 3 больных умерли в раннем послеоперационном периоде от осложнений, у 4 больных операция выполнялась при макроскопически определяемых метастазах в печень или при обширной забрюшинной опухолевой инвазии, т.е. носила заведомо паллиативный характер, наконец, у одной больной опухоль являлась цистаденокарциномой, что, как известно, определяет более благоприятное течение заболевания. У оставшихся 15 больных опухоль головки поджелудочной железы имела структуру аденокарциномы. Обычное патологоанатомическое исследование удаленного препарата позволило следующим образом квалифицировать распространенность заболевания: pT 1-2 N 0-1 M 0 ( в соответствии с TNM-классификацией, принятой Международным противораковым союзом до 1997г). Медиана продолжительности жизни 15 оперированных больных по поводу аденокарциномы головки поджелудочной железы составила 9 месяцев. (См. таблицу 1). Трехлетней выживаемости нет. Все больные умерли от прогрессирования заболевания.

Из 135 оперированных всего 4 больных перенесли стандартную ГПДР по поводу рака дистального отдела холедоха. Обычное патологоанатомическое исследование операционного материала установило: во всех случаях опухоль имела структуру аденокарциномы, прорастала в головку поджелудочной железы, только у одного больного (25%) выявлен метастатический лимфоузел, прилежащий к холедоху. Медиана продолжительности жизни в этой группе составила 8 месяцев. Пока нет даже однолетней выживаемости (см. таблицу1).

Из 135 больных, перенесших стандартную ГПДР, 58 оперированы по поводу рака большого дуоденального сосочка. Из этих 58 больных 7 больных умерли в раннем послеоперационном периоде, у 2 больных операция выполнена при наличии метастазов в печень. Наконец, последние 6 пациентов оперированы в последние полгода, они также исключены из анализа отдаленной выживаемости. Плановое патологоанатомическое исследование удаленного препарата позволило квалифицировать распространенность рака среди 42 больных следующим образом: pT 1-2 N 0 M 0 - 22 больных, pT 3-4 N 0 M 0 - 12 больных, pT 2 N 1 M 0 - 2 больных, pT 3 N 1 M 0 - 6 больных. Т.е. у 43% больных опухоль распространялась на поджелудочную железу, только у 19% имелись метастазы в регионарные лимфоузлы. Медиана выживаемости во всей группе больных составила 27 месяцев, 5-летняя выживаемость - 23% (см. таблицу1).

По поводу рака двенадцатиперстной кишки оперированы 14 больных. Из этих 14 больных отдаленная выживаемость анализирована у 11, поскольку у 2 больных стандартная ГПДР носила заведомо паллиативный характер, а 1 больной имеет пока маленький срок наблюдения после операции. Обычное патологоанатомическое исследование установило, что у 64% оперированных опухоль инфильтрировала головку поджелудочной железы, у 9% обнаружены метастазы в регионарные лимфоузлы. Медиана жизни составила 34 месяца, 5-летняя выживаемость 33% (см. таблицу №1).

Таблица 1

Продолжительность жизни после стандартной ГПДР по поводу рака головки поджелудочной железы, дистального холедоха, большого дуоденального сосочка, двенадцатиперстной кишки.