ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Острый панкреатит — сложное полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-деструктивными изменениями поджелудочной железы. В последние годы повсеместно отмечено увеличение его частоты.

Острый панкреатит во время беременности в большинстве случаев протекает тяжело, смертность колеблется от 20 до 39%, что значительно выше, чем небеременных женщин детородного возраста [Wilkinson Е. 1973] Панкреатит развивается при любом сроке беременности, но чаще во второй ее половине. Частота заболевания у беременных, по данным различных авторов, составляет 1. 2800—1. 11468 родов.

Диагностика острого панкреатита во время беременности трудна. Клинически болезнь проявляется острыми мучительными болями в верхней половине живота (подложечная область, левое и правое подреберья). Часто боль носит опоясывающий характер. Отмечаются тошнота, рвота, коллапс. При внешнем осмотре больной выявляется иктеричность склер, видимых слизистых оболочек кожи, обусловленная сдавлением общего желчного протока отечной железой. На коже туловища могут появляться самопроизвольные «синячки» или подкожные кровоизлияния на боковых поверхностях живота (симптом Грея—Тернера), вокруг пупка (симптом Куллена). При пальпации определяется выраженная болезненность в эпигастрии, подреберьях, в области иннервации VIII—X грудных сегментов спинного мозга У половины больных отмечается лихорадка.

Развитие панкреатита у беременных является следствием ряда причин К ним относятся хронические заболевания желчных путей и двенадцатиперстной кишки, переедание, введение антикоагулянтов и мочегонных препаратов, гиперпаратиреоз, алкоголизм, а также, по мнению некоторых авторов, и сама беременность.

Патогенез развития острого панкреатита во время беременности не ясен.

Для установления диагноза большое значение имеет определение уровня липазы и амилазы, изоамилазы в сыворотке крови, индекса амилазо-креатининового клиренса, трипсина, а также диастазы мочи. Напомним, что при физиологической беременности, чаще во II—III триместрах, повышается активность трипсина и его ингибитора, развивается умеренная гипоамилаземия; величины диастазы мочи и амилазы крови не совпадают с тяжестью заболевания и не определяют прогноз Умеренная гиперамилаземия отмечается также при перфоративной язве желудка, уремии, тромбозе верхней мезентериальной артерии, разрыве плодовместилища при внематочной беременности. С этими заболеваниями чаще всего приходится проводить дифференциальный диагноз.

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет определение уровня кальция в крови: снижение его концентрации позднее 2-й недели болезни указывает на прогрессирование заболевания. У части пациенток регистрируются лейкоцитоз, повышение СОЭ Обычно острый панкреатит сопровождается изменениями уровня сахара крови (одинаково часто гипо- и гипергликемией), гипопротеинемией; иногда отмечается гиперби-лирубинемия.

С началом использования в клинической практике ультразвукового исследования значительно расширились диагностические возможности выявления острого панкреатита. Осмотреть поджелудочную железу удается у 80—93% больных, точность метода составляет 90—98%. Эхографию следует проводить при подозрении на острый панкреатит в числе самых первых методов исследования. Однако необходимо помнить, что проведение сканирования ограничено сроком беременности 25—28 нед, так как в дальнейшем матка препятствует осмотру железы. Ультразвуковое исследование проводится утром, натощак, в положении пациентки на спине с приподнятым головным концом кушетки Специальной подготовки обычно не требуется Иногда для лучшей визуализации железы беременной можно предложить выпить 200—400 мл жидкости (чая, воды), поскольку наличие ее в желудке облегчает осмотр органа. При сканировании датчик аппарата перемещают над областью проекции поджелудочной железы. Неизмененная поджелудочная железа имеет на эхограмме вид «гантельки», или «головастика», или изогнутого тяжа. Ткань железы однородна, контуры ровные, по плотности она мало отличается от печени и окружающих тканей В разгар отечной стадии острого панкреатита размеры поджелудочной железы увеличены (чаще — все отделы), эхогенность ткани равномерно снижена, контуры размытые, нечеткие. В ряде случаев регистрируется расширенный вирсунгов проток. Диагностические возможности метода повышаются при динамическом проведении исследования.

Своевременно начатое лечение острого панкреатита эффективно. Терапия складывается из пяти основных направлений: предотвращения и лечения шока, подавления панкреатической секреции, обезболивания, предотвращения и лечения инфекции, лечения хирургических осложнений, если таковые развиваются. Временное подавление панкреатической функции достигается двумя путями. Первый — подавление гастриновой стимуляции секреции соляной кислоты. Это достигается назогастральным отсасыванием желудочного содержимого, исключением орального приема препаратов и пищевых продуктов (режим голода и жажды), введением холинолитиков: атропина сульфата (по 1 мл 0,1% раствора подкожно), платифиллина гицротартрата (по 1 мл 0,2% раствора подкожно). Второй путь — введение ферментных ингибиторов, угнетающих трипсиновую и калликреиновую стимуляцию. С этой целью применяют гордокс, контрикал (трасилол, тзалол). Их вводят внутривенно одномоментно 25000—50 000 ЕД, затем 25 000—75 000 ЕД капельно в 5% растворе глюкозы; в последующие дни назначают по 30 000— 25000 ЕД/сут, уменьшая дозу по мере улучшения клинической картины и лабораторных показателей.

Для купирования болей и спастического компонента рекомендуется введение спазмолитических и болеутоляющих препаратов: но-шпы (по 2—4 мл 2% раствора внутримышечно), папаверина гидрохлорида (по 1—2 мл 1—2% раствора внутримышечно), анальгина (по 1—2 мл 50% раствора внутримышечно), баралгина (по 5 мл внутривенно или внутримышечно), новокаина (по 2—5 мл 0,25% раствора внутривенно). Хороший результат дает новокаиновая блокада поясничной области. Больным с панкреонекрозом с целью предотвращения нагноения назначают антибиотики (пенициллин по 500 000 ЕД 4 раза в день внутримышечно). В целях снижения секреторной панкреатической активности и снятия отека железы показано введение мочегонных средств (лазикс по 1—2 мл 1% раствора Внутривенно). Необходимо поддерживать электролитный баланс, вводя большие количества жидкости (3—6 л) с электролитами, при выявлении гипергликемии назначают инсулин.

Лечение острого панкреатита проводят только в условиях хирургического стационара. При отсутствии эффекта от консервативной терапии, быстро увеличивающемся панкреонекрозе или перинанкреатическом абсцессе, острой закупорке общего желчного протока камнем, развитии желтухи показано срочное хирургическое вмешательство независимо от срока беременности.

После улучшения состояния больной режим голода и жажды может быть заменен дробным (4—6 раз в сутки) приемом пищи. Диета (стол 5п по Певзнеру) должна быть механически и химически щадящей, исключаются сокогонные продукты (овощи, фрукты, соки, легкорастворимые углеводы).

Нет убедительных доказательств, что прерывание беременности улучшает прогноз для матери, а в острой фазе заболевания оно может быть просто опасным. В случае развитая острого панкреатита важно как можно раньше начать адекватную медикаментозную терапию. При отсутствии эффекта от лечения вопрос о прерывании беременности и хирургическом лечении решается строго индивидуально. Способ родоразрешения представляет большую сложность, методом выбора может быть операция экстраперитонеального кесарева сечения.

Хронический панкреатит развивается после перенесенного острого заболевания либо непосредственно как хронический вследствие тех же причин, что и острый. Обострение заболевания у беременных случается достаточно редко.

Клиническая картина хронического панкреатита сходна с проявлениями острого с той лишь разницей, что интенсивность болей и диспепсических явлений менее выражена.

Данные лабораторных методов диагностики совпадают с таковыми при остром панкреатите и описаны выше. Следует, однако, помнить, что при атрофическом процессе в железе (при длительном течении болезни) содержание панкреатических ферментов в крови и моче может быть нормальным или даже незначительно сниженным Эхографическая картина хронического панкреатита весьма вариабельна и зависит от стадии развития процесса. В фазе обострения определяются увеличение размеров поджелудочной железы (от умеренного до значительного), нечеткость контуров, повышение звукопрозрачности ткани. По мере стихания обострения заболевания размеры железы уменьшаются, и она приобретает нормальную эхоструктуру с очагами уплотнения. У части пациенток выявляется расширенный проток поджелудочной железы. При тяжелом хроническом панкреатите возможно развитие фиброза и уменьшение размеров железы; фиброзно-измененная поджелудочная железа на эхограммах видна в виде изогнутого тяжа, плотность которого выше плотности печени и окружающих тканей. В отличие от острого панкреатита изменения, регистрируемые при ультразвуковом сканировании, стабильны.

Лечение обострения хронического панкреатита у беременных складывается из тех же принципов, что и острого. Диетотерапия является наиболее важным звеном комплексного лечения. В период ремиссии заболевания калорийность пищи обычная, соответствует сроку беременности, частота приемов пищи 5—6 раз в сутки. Во время обострения в первые 1—3 дня рекомендуется режим голода и жажды, с последующим расширением рациона (стол 5п по Певзнеру). Из пищи исключаются жиры, поваренная соль, азотистые экстрактивные вещества, сырые овощи и фрукты, повышающие секреторную деятельность желудка и вызывающие вздутие кишечника. Из медикаментозных средств назначают спазмолитические, болеутоляющие, антиферментные препараты (см. выше).

В связи с истощением внешней секреции поджелудочной железы, нарушением пищеварения в период ремиссии хронического панкреатита рекомендуются препараты ферментного действия, улучшающие расщепление пищи и ее усвоение, панкреатин (по 1 таблетке 3 раза в день после еды), холензим, панзинорм, фестал (по 1—2 таблетки 3 раза в день после еды). Для усиления ферментативной активности поджелудочной железы некоторые авторы [Кузин М. И. и др. 1985] рекомендуют использовать эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно), кальция глюконат (по 1—2 таблетки 3—4 раза в день) в течение 3—4 нед.

При стойкой ремиссии хронического панкреатита, отсутствии осложнений (кисты поджелудочной железы, тяжелый сахарный диабет) беременность может быть разрешена. С первых недель беременности данная группа пациенток должна находиться под диспансерным наблюдением акушера-гинеколога и терапевта с тем, чтобы при появлении первых симптомов обострения хронического панкреатита своевременно начать адекватную медикаментозную терапию.

Беременность у больных панкреатитом в 28% случаев осложняется ранним токсикозом (рвотой), который может затягиваться до 17—20 нед беременности. Хронический панкреатит не оказывает существенного влияния на течение второй половины беременности, ее исход.

При развитии обострения заболевания, значительном ухудшении самочувствия больной тактика ведения беременности и родов такая же, как при остром панкреатите.

Аберрантная (добавочная) поджелудочная железа — эктопическая ткань железы, встрчающаяся в различных отделах желудочно-кишечного тракта Клиника добавочной поджелудочной железы может симулировать гастрит, язву желудка или двенадцатиперстной кишки, иногда с перфорацией, аппендицит.

Лечение оперативное (проводится вне беременности). Наш опыт ведения беременных женщин, оперированных до наступления беременности по поводу аберрантной поджелудочной железы, показывает, что у данной группы больных беременность может быть разрешена. Особенность ее ведения и лечения описана выше (см. раздел «Беременность после резекции желудка»),