Лечение постнекротических кист поджелудочной железы с использованием малоинвазивных технологий

В данной работе определены показания и противопоказания к различным малоинвазивным методам лечения больных с кистозными поражениями поджелудочной железы, изучены возможности применения малоинвазивных технологий в лечение постнекротических кист поджелудочной железы, определены практические вопросы использования видеолапароскопических манипуляций и техники оперирования из минилапаротомного доступа. Изучены и проанализированы ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

Практическая ценность работы.

Практическая ценность работы заключается в определении показаний и противопоказания к применения различных методов малоинвазивных хирургических вмешательств, в обосновании дифференцированного подхода в выборе оптимального оперативного лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы. Выделены статистически обоснованные диагностические критерии течения деструктивного панкреатита, на основании которых с высокой степенью вероятности возможно прогнозирование кистообразования.

Внедрение результатов исследования.

Тема диссертации входила в план научных исследований Волгоградского государственного медицинского университета. Материалы диссертационной работы включены в учебные планы лекций и практических занятий, на кафедре факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета. Результаты диссертационного исследования внедрены в практику работы хирургических отделений МУЗ КБ №7, клиники ВолГМУ №1 и МУЗ КБ №4.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 2 в центральной печати.

Положения, выносимые на защиту:

При изучении клинического течения панкреонекроза наиболее прогностически-информативными признаками деструкции ткана поджелудочной железы являются: а) ультразвуковые – нечеткость контуров поджелудочной железы и гипоэхогенные участки при первичном осмотре; б) лапароскопические – геморрагический характер выпота, инфильтрат в проекции поджелудочной железы, бляшки стеатонекроза, имбибиция желудочно-ободочной связки. Сочетание данных признаков позволяет достоверно прогнозировать кистообразование.

Традиционные и малоинвазивные вмешательства имеют свой диапазон возможностей, поэтому требуют дифференцированного подхода. Характер и объем оперативного вмешательства зависят от этиологии, связи кисты с протоковой системой, наличия осложнений. УЗ-диапевтические методы наиболее эффективны при кистозных образованиях поджелудочной железы небольших размеров, не содержащих секвестров и доступных пункции. Лапароскопически дополненные операции из минидоступа следует выполнять при кистозных образованиях поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки содержащих секвестры, а также при неэффективности УЗ-диапевтических методов лечения. При наличии сформированных кист проксимальных отделов поджелудочной железы целесообразно использование традиционных методов хирургического лечения.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 54-й научной конференции профессорско-преподавательского коллектива Волгоградского государственного медицинского университета, посвященной 70-летию ВУЗа (Волгоград, 2005); Всероссийской конференции посвященной 85-летию Астраханского областного научного медицинского общества хирургов (Астрахань, 2006 г.); на 65 юбилейной открытой научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2007).

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 165 страницах машинописи, иллюстрирована 41 таблицей, 10 рисунками. Библиографический указатель содержит 340 источника, из них 198 отечественных и 142 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных и методов исследования

В основу работы положены результаты клинического наблюдения, обследования и лечения 453 пациента, перенесших деструктивный панкреатит и формирование постнекротических кист поджелудочной железы. Все больные находились на излечении в клинике факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета с 1980 по 2004 гг.

Для решения поставленных задач мы в дизайн работы включили три этапа:

Включал изучение клинического течения панкреонекроза у больных с постнекротической кистой поджелудочной железы;

Предполагал изучение особенностей хирургического лечения пациентов с кистами поджелудочной железы;

Был направлен на изучение отдаленных результатов лечения больных с постнекротическими кистами поджелудочной железы.

Первый этап исследования. Для изучения клинического течения панкреонекроза и выявления закономерностей последующего формирования псевдокист мы выделили две группы пациентов:

первую группу составили больные с деструктивным панкреатитом, у которых в ходе лечения были верифицированы кистозные образования и острые скопления жидкости. Данная группа была основной (n=242);

во вторую группу вошли пациенты перенесшие панкреонекроз без формирования кист. Данная группа была контрольной (n=143).

Второй этап исследования. Для оценки эффективности и дальнейшего уточнения показаний и противопоказаний к тем или иным методам хирургического лечения постнекротических кист, сравнительного анализа малоинвазивных и традиционных способов оперативных вмешательств, нами было обследовано и пролечено 323 пациента.

Из них по поводу постнекротических кист поджелудочной железы и острых скоплений жидкости в сальниковой сумке оперированы 215 пациентов. В лечении 77 пациентов были использованы малоинвазивные технологии. Они составили основную группу (рисунок 1). В 138 наблюдениях выполнены оперативные вмешательства с использованием традиционного лапаротомного доступа (таблица 1). Их мы отнесли к группе сравнения. В 108 наблюдениях лечение заключалось в консервативном ведении больных.

Распределения больных в зависимости от метода вмешательства

Третий этап исследования. Изучая ближайшие результаты лечения больных с постнекротическими кистами, нами были обследованы 215 пациентов. Из них 77 больных перенесли малоинвазивные оперативные вмешательства, а в лечении 138 - были использованы традиционные инвазивные способы хирургической коррекции.

Критериями включения в исследование были:

наличие в анамнезе оперативного лечения по поводу постнекротической кисты поджелудочной железы;

информирование согласие больного на участие в исследование.

Таблица 1

Оперативные вмешательства, с использованием лапаротомии

Наименование операции Количество