Кисты и свищи поджелудочной железы и их лечение

14 Февраля в 17:10 3145 0

Кисты и свищи поджелудочной железы следует рассматривать в полной взаимосвязи. Особенно это касается ложных кист. При этом следует иметь ввиду различные подходы: этиологическую, патогенетическую и, наконец, лечебную.

Стратегически обоснованное консервативное лечение острого панкреатита вообще и деструктивных форм его, в частности, направлено на формирование кист поджелудочной железы как благоприятного для жизни больного исхода.

Летальность при панкреонекрозе до настоящего времени остается высокой и колеблется от 23 до 40%. Летальность же при лечении кист всеми методами, в том числе и хирургическими, близка к 1-7%. Это касается тех ситуаций, когда не возникает серьезных осложнений и прежде всего кровотечений. Весь комплекс консервативного лечения при деструкции железы направлен на образование демаркационного барьера с формированием стенки будущей кисты. Это удается сделать приблизительно в 2-3% случаев.

В остальных ситуациях приходится хирургическим путем помогать этому процессу вскрытием полостей и наружным их дренированием (рис. 159). Наружное дренирование следует рассматривать как промежуточный путь к формированию вначале панкреатических свищей, а затем и кист.

Рис. 159. Механизм образования кисты поджелудочной железы после раннего извлечения наружных дренажей: а - при травме железы; б - при дренировании кисты

Панкреатический свищ как понятие еще четко не определен. Мы считаем, что функционирующий наружный дренаж более 1,5-3 месяцев преобразуется в панкреатический свищ. Вот почему раннее удаление наружного дренажа при активном его функционировании, что в принципе недопустимо, является прямым путем к образованию кисты поджелудочной железы.

Вскрытие кисты и ее наружное дренирование является методом лечения до тех пор, пока содержимое не перестанет выделяться по дренажной трубке. Спустя 1,5—3 месяца, если не имеется тенденции к уменьшению выделения содержимого гнойной некротической полости или панкреатического сока по дренажу, это состояние следует рассматривать как начало превращения наружного дренирования в панкреатический свищ. Неудивительно, что очень часто исход наружного дренирования кисты поджелудочной железы и приводит к истинному панкреатическому наружному свищу. Иногда этот процесс протекает через фрагментацию наружного панкреатического свища (рис. 160).

Рис. 160. Фрагментация свищевого панкреатического хода

Чаще такое превращение наблюдается при наружном дренировании истинных кист поджелудочной железы, особенно после марсупиализации. Это и понятно, так как вновь сформировавшийся канал слизистой стенки кисты подшивается прямо к коже (рис. 161). Заживление или закрытие свищей идет через развитие в них грануляций. Поэтому разумным считается такое ведение послеоперационного периода наружного дренирования, чтобы грануляции зарывали просвет с проксимального конца отверстия. Тогда постепенное потягивание дренажной трубки приводит к полному закрытию дренажного канала (рис. 162).

Рис. 161. Формирование наружного панкреатического свища при марсупиалиаации кисты (красным указана слизистая)

Рис. 162. Механизм заживления панкреатического наружного свища: а - массивнее развитие грануляций на внутренней поверхности панкреатического хода; б — хороший отток панкреатического сока по основным панкреатическим ходам в направлении просвета двенадцатиперстной кишки

Длительные попытки закрытия панкреатических свищей и их неудача явились основанием для использования внутреннего дренирования, т.е. формирования анастомозов кисты с полым органом брюшной полости. Сколько функционируют эти анастомозы, предсказать очень трудно. При цистогастроанастомозе кисты полностью заполняются грануляционной тканью в период 3-5 месяцев после операции как показали наши исследования. Мы считаем, что большинство панкреатических свищей, возникающих после наружного дренирования, можно закрыть правильным консервативным лечением. Но для этого потребуются большие, трудно предсказуемые сроки, т.е. более 3-6 месяцев.

Очень часто панкреатические свищи образуются после травм поджелудочной железы. Наружное дренирование участков поврежденной ткани патогенетически играет роль наружного дренирования лишь в ограниченное время. В случае открытия в просвет дренажа крупных панкреатических протоков, вокруг него формируется как бы «кистозное образование». Стоит только несвоевременно или преждевременно удалить дренаж, как наружное отверстие быстро закрывается грануляцией, начинает расти, формироваться ложная киста поджелудочной железы. Величина ее может достигать больших размеров, угрожая разрывом, формированием неестественно созданных панкреатических свищей других локализаций. Механизм этот почти один и тот же при формировании и кист, и свищей после перенесенного панкреонекроза.

Отмечено, что патогенетически имеются все предпосылки к образованию кисты в случае, когда имеется нарушение оттока панкреатического сока своим естественным путем. Иными словами, если на поврежденную поверхность поджелудочной железы не вскрывается какой-либо значительный проток или ветвь вирсунгова протока, то ограниченный грагуляциями канал будет превращаться сначала в незаживающий свищ, а затем - в кисту. Она также склонна постоянно увеличиваться и расти в объеме. При ее наружном дренировании в большинстве своем может опять-таки сформироваться панкреатический свищ.

Мы привыкли говорить о наружных панкреатических свищах, забывая о том, что кисты формируются и, постоянно увеличиваясь в объеме, в конечном итоге могут вскрываться самостоятельно в любой полый орган (чаще прилежащий) брюшной полости, или в свободную брюшную полость, плевральную полость, теоретически - в перикард. Таким образом панкреатические свищи должны быть рассмотрены с различных позиций и представлены в виде классификации.

I. По этиологии:

1) травматические свищи;

2) после хирургических вмешательств;

3) после перенесенного деструктивного панкреатита;

4) после наружного дренирования кист поджелудочной железы;

5) после вскрытия кисты в свободные полости и с самопроизвольным отграничением (брюшная, плевральная);

6) после вскрытия кист в полый орган брюшной полости (внутренние панкреатические свищи).

II. По локализации в поджелудочной железе: