Primary Menu

Рис. 3. Локализация ПОЖО поджелудочной железы и сальниковой сумки

У 58,8% (n=123) больных объем жидкостного образования был более 50 мл. У 16,7% (n=35) пациентов в проекции ПОЖО визуализировались секвестральные массы в виде неоднородных гиперэхогенных образований.

Всем больным с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сумки проводились различные лабораторные и инструментально-диагностические методы исследования.

Клинические методы включали в себя детальный анализ предъявляемых пациентами жалоб и данных физикального осмотра.

Лабораторные методы исследования выполнялись всем пациентам. Оценивались показатели клинического и биохимического анализов крови. Полученные данные, совместно с показателями систолического давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхательных движений, температуры, диуреза, данных шкалы комы Глазго, использовались для расчета показателя SAPS, как меры тяжести состояния пациента при поступлении.

Микробиологическое исследование содержимого острого жидкостного образования поджелудочной железы и сальниковой сумки произведено 123 пациентам. У 50,4% (n=62) больных, поступивших в среднем через 57±9,26 часа с момента начала заболевания, роста микрофлоры не обнаружено (стерильный панкреонекроз). В остальных 49,6% (n=61) случаях, при давности заболевания 104,5±20,75 часа, преобладали Esherichia coli, Pseudomonas aeruginosa и Klebsiella. Отмечается прямая зависимость между сроком от момента начала заболевания до поступления в стационар и возможностью инфицирования содержимого острого жидкостного образования (t =2,102. р=0,038 ). Вероятность инфицирования содержимого ПОЖО находится в прямой зависимости от объема жидкостного образования и наличия секвестров.

У больных с ПОЖО объемом менее 50 мл роста микрофлоры не выявлено в 64,9%, у пациентов с объемом жидкостного образования более 50 мл без секвестров – в 48,4%, у больных с объемом более 50 мл с секвестрами – в 36% случаев.

Рентгенологическое исследование включало в себя рентгенографию грудной клетки, желудка, фистулографию. При рентгенологическом исследовании желудка оценивали рельеф слизистой оболочки, признаки сдавления извне, скорость прохождения бариевой кашицы по желудку и двенадцатиперстной кишке. Признаки оттеснения желудка увеличенной головкой поджелудочной железы без нарушения проходимости выявлены у 11,5% (n=24) пациентов. Гастростаз на фоне панкреонекроза выявлен у 17,2% (n=36) больных. Каждому из 85 больных, которым ранее было выполнено дренирование жидкостного образования под контролем ультразвука, производилась фистулография в среднем на 5 сутки после дренирования. Применение этого метода позволило оценить форму, объем, размеры, контуры образования, выявить сообщение с полыми органами и контролировать изменение размеров в динамике.

Эндоскопическое исследование включало в себя гастроскопию и дуоденоскопию. Эзофагогастроскопия входила в обязательную диагностическую программу и выполнялась всем пациентам, при этом чаще всего отмечались признаки гастрита, у 27 пациентов имели место признаки оттеснения желудка и 12 п.к. увеличенной головкой поджелудочной железы с признаками нарушения эвакуации. Дуоденоскопия для оценки патологических изменений большого дуоденального сосочка выполнена 41,6% (n=87) пациентам, при этом папиллит выявлялся в 57,5% (n=50) случаев у больных с острым панкреатитом.

Ультразвуковое сканирование брюшной полости выполнено всем пациентам. Всего произведено 1214 исследований. В среднем больному выполнялось 5 исследований на 1, 3, 5, 9, 15 сутки. УЗИ брюшной полости выполнялось на сканерах Toshiba Nemio, Esaote Technos MPX с набором мультичастотных конвексных датчиков 3-6 МГц. Технические характеристики В-режима обоих аппаратов были сходными. Сканирование проводилось полипозиционно по принятой методике. На основании данных ультразвукового исследования вычислялся объем образования, оценивались изменения поджелудочной железы, определялось наличие секвестров.

Для определения чувствительности и специфичности ультразвукового метода исследования в диагностике острого жидкостного образования поджелудочной железы и сальниковой сумки было обследовано 265 пациентов, поступивших в стационар с клинической картиной острого панкреатита. При анализе использовались только достоверные данные УЗИ. У 30 больных панкреатические острые жидкостные образования не лоцировалось. В 209 случаях развитие ПОЖО наблюдалось в условиях стационара на 6,7±1,3 сутки с момента госпитализации. Важно отметить, что при первом УЗИ на 1-3 сутки от момента поступления жидкостная структура у них не лоцировалось. При проведении УЗИ на 1-3 сутки от момента поступления у 24 пациентов визуализировалась жидкостная структура в проекции поджелудочной железы и сальниковой сумки. Жидкостное образование не имело четкой выраженной стенки, обладало ровными контурами, однородным содержимым, при этом не было данных о наличии или отсутствии этой структуры в прошлом. Поэтому достоверно утверждать об остром характере жидкостного образования у этих пациентов было невозможно. В 2 случаях у больных с панкреонекрозом при секционном исследовании были выявлены ПОЖО диаметром до 20 мм, не визуализированные на УЗИ.

Чувствительность УЗИ в диагностике ПОЖО составила 99%, специфичность – 55,5%. Полученные результаты позволяют считать ультразвуковое исследование брюшной полости одним из основных скрининговых методов в диагностике жидкостных образований поджелудочной железы и сальниковой сумки. К достоинствам этого метода исследования следует также отнести его доступность, неинвазивность и отсутствие противопоказаний. Однако относительно низкая специфичность приводит к значительным трудностям в дифференциальной диагностике острых жидкостных скоплений, острых кистойдов и острых абсцессов поджелудочной железы (согласно позициям Атлантской классификации острого панкреатита, 1992 г).

Выбор тактики лечения больных с острыми жидкостными образованиями поджелудочной железы и сальниковой сумки зависел от его объема и наличия секвестральных масс. Больные были распределены на следующие группы:

1 группа – 86 пациентов с ПОЖО объемом менее 50 мл, не содержащих секвестральных масс.

2 группа – 88 больных с ПОЖО объемом более 50 мл, не содержащих секвестров.

3 группа – 35 пациентов с ПОЖО объемом более 50 мл с секвестрами.

В лечении больных с панкреатическими острыми жидкостными образованиями применялись следующие методы (рис. 4):

1. Консервативное лечение панкреонекроза. При этом все больные в фазе токсемии получали комплексную инфузионную терапию в отделении реанимации.

На начальных этапах антибиотикотерапия включала в себя фторхинолоны и цефалоспорины 3-4 поколения. В дальнейшем, при получении результатов чувствительности микрофлоры пунктата, проводилась коррекция применяемого антибактериального препарата.

Высокая амилаземия более 1000 ед/л (по Вольгемуту) наблюдалась у 36,4% (n=76) на момент поступления. При этом, для подавления секреции поджелудочной железы у 13,2% (n=10) пациентов применялся сандостатин в дозе 500 мкг 3 раза в сутки подкожно, у 15,8% (n=12) – отреотид в дозе 100 мкг 3 раза в сутки подкожно, у 71% (n=54) – 5-фторурацил в расчете 15 мг на 1 кг веса больного внутривенно.

Всем больным с высокой амилаземией более 1000 ед/л (n=76), при поступлении была произведена аспирация панкреатического сока. При этом с помощью дуоденоскопа оценивалось состояние большо­го дуоденального сосочка и парафатеральной области. При вколоченном кон­кременте дистального отдела холедоха у 7,6% (n=16) пациентов выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия с экстракцией конкремента.

При подтвержденном панкреонекрозе обязательным компонентом ле­чения являлась эндоскопическая назоинтестинальная интубация для раннего зондового кормления и стимуляции кишечника введением мономерно-электролитных смесей. При снижении амилазы крови и восстановлении функций желудочно-кишечного тракта в зонд вводили элементные, полуэлементные и сбалансирован­ные питательные смеси, метаболические модули. Энтеральное питание на различных стадиях панкреонекроза сочеталось со стимуляцией кишечника прокинетиками, очистительными клизмами, эпидуральной блокадой.

При клинических признаках панкреатогенного перитонита и выявлении жидкости в брюшной полости на фоне панкреонекроза у 43,5% (n=91) больных выполнена лечебная лапароскопия с санацией и дренированием брюшной полости для проведения перитонеального лаважа.

2. Малоинвазивная методика. включающая пункции, дренирование жидкостных образований под контролем ультразвука и санационную эндоскопическую чресфистульную оментобурсоскопию (СЭЧОБС).

Малоинвазивные манипуляции под контролем ультразвука включали в себя пункции и дренирование кистозного образования, которые выполнялись на аппарате Aloka SSD 630 с использованием пункционного датчика UST-5018P 3,5 МГц, набора атравматических игл Хиба и Ившина диаметром 18-22G, стилет-катетеров с фиксирующим зонтичным устройством. Пункции и дренирование проводились под постоянным визуальным УЗ-контролем за продвижением иглы или стилет-катетера. Траекторию выбирали с помощью фиксирующего устройства пункционного датчика, основываясь на полученном векторе кратчайшего расстояния от передней брюшной стенки до кистозного образования, минуя полые органы и сосуды.

Бужирование дренажного канала выполнялось с помощью набора полых бужей из нержавеющей стали диаметром от 5 мм до 15 мм в качестве подготовительного этапа для проведения санационной чресфистульной эндоскопической оментобурсоскопии.

Санационная эндоскопическая чресфистульная оменто-бурсоскопия применялась у 9,5% (n=20) больных в стадии гнойных осложнений панкреонекроза с формированием ограниченных абсцессов поджелудочной железы и сальниковой сумки, содержащих секвестральные массы. Во время манипуляции производилось оценка формы и размеров гнойника, визуализировались карманы и затеки, выполнялась эвакуация гноя и фрагментов секвестра путем промывания полости растворами антисептиков, что позволяло санировать гнойные полости малоинвазивным методом. В 2 случаях в результате развития осложнений больные оперированы.

3. Традиционное оперативное лечение в объеме наружного дренирования сальниковой сумки или оментобурсостомии.

Оценка эффективности лечения проводилась на основе клинических и данных УЗИ. При этом хороший результат признавался в том случае, если жидкостное образование не лоцировалось на момент выписки из стационара или при контрольном УЗИ в отдаленном периоде. При удовлетворительном результате отмечалось уменьшение размеров жидкостного образования на момент выписки из стационара или при контрольном УЗИ в отдаленном периоде. Если размеры жидкостного образования не уменьшились или зафиксирован летальный исход от осложнений ПОЖО, то такой результат признавался неудовлетворительным (таблица 2).

n=74

n=63

n=37

n=17

n=18

- только консервативная терапия, - пункции под контролем УЗИ, - дренирование под контролем УЗИ, - дренирование + СЭЧОБС