Прогноз и лечение - Хронический панкреатит

Страница 5 из 5

Прогноз

10-летняя выживаемость при алкогольном более 80%, если пациент прекращает употреблять алкоголь, и менее 40%, если продолжает пить.

Смертность - 50% при 20-25-летнем сроке заболевания. Хуже протекают кистозный, гнперпластический и фиброзно-склеротический варианты хронического панкреатита.

Лечение хронического панкреатита

Принципиально можно разграничить лечение пациента при обострении хронического панкреатита и лечение в межприступный период (период ремиссии). При обострении основные направления лечения включают борьбу с болью и осложнениями, в ремиссию - проводится заместительная терапия.

Лечение в период обострения

Основные направления борьбы с болью:

• Снижение секреции поджелудочной железы;

• Неспецифическое обезболивание;

• Снижение спазмов в выводящей системе.

Снижение секреции поджелудочной железы

Голодание является наиболее простым мероприятием по снижению секреции поджелудочной железы. Чем сильнее обострение (боль), тем длительнее период голодания. Больной переводится на парентеральное питание. Пероральное питание разрешается с 3-7 дня, когда уменьшаются боль и резистентность живота, вос­станавливается перистальтика кишечника и появляется чувство голода. Назначается дробное частое питание (каждые 3 часа), с ограничением жиров (менее 60 г/сутки). Затем больной постепенно расширяет диету (см. далее).

Холод. Местное применение холода на область проекции поджелудочной железы незначительно снижает секрецию поджелудочной железы. Только простота и дешевизна метода объясняет сохранение его популярности.

Соматостатин (октреотид, Сандостатин) является современным эффективным средством, позволяющим резко снизить секреторную активность поджелудочной железы. Препарат уменьшает стимулированную секрецию поджелудочной железы путем прямого воздействия на эндокринную ткань и уменьшения высвобождения секретина и панкреозимина. Соматостатин вводится подкожно по 100 мкг 3 р/д первые пять дней, лечение можно продолжить и далее.

Кислотоснижающие препараты. Их эффективность связана с тем, что соляная кислота желудка при взаимодействии с 1-клетками 12-перстной кишки стимулирует выработку последними ХЦК-ПЗ. Используются блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов и блокаторы ионной помпы (в/в ранитидин 150 мг каждые 8 часов, или фамотидин 20 мг каждые 20 часов, или омепразол 40 мг на 100 мл физраствора или 5% глюкозы каждые 12 часов). В последующем рекомендован переход на пероральный прием препаратов (ранитидин 150 мг 2 раза вдень, или фамотидин 20 мг 2 раза в день, или омепразол 20 мг 2 раза в день - до 2-3 недель).

Ферментные препараты. Считается, что данные препараты уменьшают выработку секрета поджелудочной железы по типу «обратной связи», взаимодействуя с рецепторами 12-перстной кишки. Для этого на 2-5 день лечения, при стихании обострения и при переходе на пероральное питание, назначаются ферментные препараты («простые» препараты панкреатина, без кислотоустойчивого покрытия - Мезим-форте, панкреатин и т.д.), под прикрытием антисекреторных препаратов (см. выше). Основными действующими ферментами являются протеазы (трипсин). При обострении хронического панкреатита категорически запрещается принимать ферментные препараты, содержащие компоненты желчи (такие, как Фестал, Дигестал, Энзистал).

Неспецифическое обезболивание и спазмолитическая терапия

• При интенсивных болях применяются наркотические анальгетики. Обычно используется промедол (1 % раствор - 1-2 мл п/к, в/м, осторожно - в/в). Традиционно для лечения хронического панкреатита не рекомендуется использование морфина (опасность спазма сфинктера Одди).

Ниже указаны основные препараты (и их комбинации), также используемые для купирования боли при хроническом панкреатите:

• Анальгин 50% -2 мл с 2 мл 2% папаверином, или 5 мл баралгина (в/в или в/м).

• Новокаин 0, 5% 50 мл (или 100 мл 0,25% раствора) в/в.

• Атропин 0,1% 1 мл 2-3 р/д п/к; можно использовать внутрь по 8-10 капель 3 р/д.

• Эуфиллин 2,4% 10 мл на 10 мл физ-ра в/в (уменьшение спазмирования сфинктера Одди).

• Нитровазодилятаторы (амилнитрит, нитроглицерин, Моночинкве) также снижают спазм сфинктера Одди.

• В отечественной медицине широкую популярность приобрели так называемые «смеси», или «литические коктейли». Следует указать, что в западной медицине подобный подход имеет ограниченное применение, так как целесообразность и эффективность комбинации лекарств в основном отражают эмпи­рический подход, являются проявлением полипрагмазии и не исследованы в рамках доказательной медицины. Ниже указаны некоторые лекарственные «коктейли»:

1) Новокаин 0,25% - 100 мл, атропина сульфат 0,1% - 2мл, контрикал 30 000-40 000 ЕД, эуфиллин 2,4% 10 мл, аскорбиновая кислота 5% - 6 мл, вит. В6 5% - 2 мл, кокарбоксилаза 100 мг на растворе натрия хлорида (0,9 %-400 мл) внутривенно капельно.

2) Папаверин 2% -2-4мл, баралгин 5 мл, димедрол 1% -1-2 мл, магния сульфат 25% - 5 мл, аскорбиновая кислота 5% - 5 мл, новокаин 0,5% - 20-50 мл на растворе натрия хлорида (0,9 % 400 мл) внутривенно капельно.

• Дополнительными мерами по уменьшению болей являются абсолютный отказ от алкоголя, прием амитриптилина (или других антидепрессантов), даларгина (5-6 мг/сут), чрезкожная электростимуляция нервов, интраплевральная аналгезия, блокада чревного сплетения стероидами или алкоголем (эффект последнего метода сохраняется до нескольких месяцев). Перспективным представляется применение антагонистов холецистокинина-панкреозимина (локсиглумид). В некоторых случаях используются оперативные методы или малоинвазивные вмешательства под УЗ-контролем.

При наличии мучительных болей в области солнечного сплетения обычно подозревается присоединение солярита. Для лечения солярита возможно применение ганглерона (1,5% - 1-2 мл), бензогексония (2% - 1-1,5 мл), в последующем - кватерона 20 мг 3 р/д (после приема медикаментов пациенту рекомендуется находиться 2 часа в горизонтальном положении во избежание ортостатической гипотонии).

Подавление активности антиферментных препаратов. В отечественной медицине при обострениях хронического панкреатита (как и при остром панкреатите) широко используются так называемые «ингибиторы протеолитических ферментов», к которым относят производные апротинина (гордокс, трасилол, контрикал). Необходимо отметить, что в раде стран (например, в США) эти препараты исключены из стандартов лечения панкреатита в связи с их неэффективностью. Тем не менее, во многих отечественных руководствах по лечению панкреатита рекомендуется применение препаратов апротинина: контрикал (20-40 тыс. ЕД в/в), трасилола (50-100 тыс. ЕД в/в), гордокса (50-100 тыс. ЕД в/в) 1-2 р/день.

С этой же целью применяются химические ингибиторы трипсина: метилурацил (0,5 г) или пентоксил (0,2 г) - 4 раза в день в течение 3-4 нед. Более эффективна эпсилон-аминокапроновая кислота (5% раствор - 100-200 мл), которая вводится внутривенно капельно, на курс 10-12 вливаний, или при­нимается внутрь по 1г 4 раза в день. Аминокапроновая кислота является ингибитором плазмина и тормозит переход трипсиногена и химотрипсиногена в трипсин и химотрипсин. Антикининовой активностью обладает продектин (пармидин) - по 0,25-0,5 г 3 раза в день, курс 1-2 мес. Перитол в дозе 4 мг внутрь 3 раза в день снижает уровень гистамина и серотонина, а также трипсина и амилазы в крови, устраняет тошноту и рвоту и тем самым способствует купированию болевого приступа. В тяжелых случаях используются цитостатики (5-фторурацил) в/в по 15 мг/кг веса в 5% растворе глюкозы через день, до 3-5 инфузий.

Для уменьшения «синдрома уклонения ферментов» в острую фазу больные подлежат внутривенному введению до 2-4 л жидкости (физраствор, 5-10% глюкоза, полиглюкин, гемодез).

С целью купирования тошноты и рвоты используются прокинетики (в острую фазу - церукал парентерально, или сублингвальная форма Мотилиума; при стихании обострения - пероральный прием прокинетиков).

Вопрос о целесообразности антибиотикотерапии (в т.ч. с профилактической целью) не решен. Некоторыми авторами предлагается, при активности процесса, наличии высокой температуры, интоксикации в течении 7-10 дней назначать парентерально антибиотики (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, фторхинолоны, карбенициллины).

Лечение в период ремиссии

В межприступный период особое значение приобретает диета. Пациенту следует разъяснить, что каждое обострение хронического панкреатита ведет к необратимым изменениям поджелудочной железы, и именно соблюдение диеты - важнейшее мероприятие по предупреждению обострений.

Диета. Больным показан абсолютный отказ от алкоголя. Питание больного должно быть дробным, 5-6-разовым, но небольшими порциями. Исключают маринады, жареную, жирную и острую пищу, крепкие бульоны, обладающие значительным стимулирующим действием на поджелудочную железу. Не рекомендуются газированные напитки, крепкий чай, кофе. Диета должна содержать повышенное количество белков (стол №5) в виде нежирных сортов мяса, рыбы, свежего нежирного творога, неострого сыра. Содержание жиров в пищевом рационе умеренно ограничивают (до 80-70 г в сутки) в основном за счет свиного, бараньего жира. При значительной стеаторее содержание жиров в пищевом рационе еще более уменьшают (до 50 г). Ограничивают углероды, особенно моно- и дисахариды; при развитии сахарного диабета, последние полностью исключают. Пищу дают в теплом виде.

Важную роль в период ремиссии имеет заместительная ферментная терапия.

Критерии необходимости заместительной терапии:

• похудание,

• поносы,

• диспепсия, анорексия,

• тесты, подтверждающие внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы.

С заместительной целью используют ферментные препараты без желчных кислот с расчетом суточной дозы по липазе (не менее 30 000 ЕД липазы в сутки; при необходимости доза увеличивается до 30 000 ЕД липазы на каждый прием пищи). Предпочтение придается микрокапсулированным препаратам с кишечно-растворимым кислотоустойчивым покрытием (Мезим-форте 10000; Креон; Панцитрат 10000; Пангрол и т.д.). При использовании «классических» препаратов необходимо употребление их в достаточной дозе во время каждого приема пищи (например, по 3-4 таб. Мезим-форте 3 раза в день). При отсутствии кислотоустойчивого покрытия необходимо одновременное использование кислото-снижающих препаратов (ранитидин, омепразол).

Критерий адекватности дозы ферментов: увеличение массы тела, стул менее 3 р/д, уменьшение метеоризма.

Лечение панкреатогенного сахарного диабета проводится по стандартным методикам.

Показания к оперативному лечению:

• некупируемая боль;

• осложнения (ЖКБ, кисты, перитонит, аррозивное кровотечение, свищи, сепсис, хроническая дуоденальная непроходимость, абсцесс, кровотечения);

• подозрения на рак.

Основные операции: частичная резекция поджелудочной железы, дренирующие операции (на системе протоков - панкреатоеюностомия, билиодигестивные анастомозы). Установка стентов. При некупируемых болях и нормальном диаметре холедоха может быть применено пересечение нервных стволов при торакоскопии.

Физиолечение: электрофорез с 5% раствором магнезии или с 5-10% раствором новокаина; диадинамические токи; СМТ-терапия; УЗ-терапия.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

  • В.В.Балуцкий Методические рекомендации «Хронический панкреатит» // Смоленск.-2003, 36 с.
  • А.И.Пальцев Хронический панкреатит. // Новосибирск. 2000. - 107 с.
  • Методические рекомендации «Хронический панкреатит» под ред. В.Г.Плешкова // Смоленск.- 2003, 87 с.
  • Dominquenz – Munoz J.E. Fecal elastase test: evaluation of a new noninvasive pancreatis function test. // Am. J. of Gastroenterology. 1995. – №. 10 – 90 (10): 1834 – 7.