Справочники

Н аиболее распространенным доступом является верхняя срединная лапаротомия, которая обеспечивает проведение ревизии поджелудочной железы, других органов брюшной полости и выполнение необходимого оперативного вмешательства. Хороший обзор и свобода действий хирурга достигаются после поперечной лапаротомии на уровне концов IX-X ребер, однако такой доступ более травматичен и требует значительно больше времени. Другие доступы — правый и левый подреберные, клюшкообразный, Т-образный и др. — не имеют преимуществ перед вышеописанными, нередко ограничивают свободу действий хирурга, более сложны по технике выполнения и применяются для операций на поджелудочной железе по специальным показаниям.

Основные виды операций на поджелудочной железе. Ушивание повреждения поджелудочной железы производят при небольших краевых травмах железы, не нарушающих целость главного панкреатического протока. Накладывают узловые или П-образные швы из нерассасывающегося материала. К месту ушивания поджелудочной железы подводят дренаж.

Энуклеацию выполняют при небольших поверхностно расположенных гормонально-активных и доброкачественных опухолях поджелудочной железы. Приподнимая край опухоли пинцетом, острым путем отделяют ее от паренхимы железы. Дефект капсулы поджелудочной железы ушивают узловыми швами, к месту ушивания подводят дренаж.

Некрэктомию поджелудочной железы производят при панкреонекрозе, гнойном панкреатите в тех случаях, когда обширное перипанкреатическое воспаление с вовлечением желудка и поперечной ободочной кишки, тяжелое общее состояние больного не позволяют выполнить резекцию поджелудочной железы. При свежих панкреонекрозах некротизированный участок железы тестоватой консистенции, тусклый, сосуды его не кровоточат. В более поздние сроки четко видна граница между некротизированной и неизмененной тканью.

Некрэктомия поджелудочной железы требует высокой оперативной техники, четкой ориентации в топографоанатомических изменениях. При несоблюдении этих условий возможна травма магистральных сосудов панкреатодуоденальной зоны с массивным интраоперационным кровотечением, оставление некротизированных участков поджелудочной железы с последующим их нагноением, аррозией сосудов, некрозом стенок желудка и кишки.

Цистоэнтеростомия показана при псевдокистах поджелудочной железы с хорошо сформированными стенками и отсутствием нагноения содержимого. При наличии в полости кисты карманов, перегородок их разрушают, формируя единую полость. Участки некротических тканей из полости кисты тщательно удаляют. Для анастомоза используют петлю тощей кишки длиной 20-25 см, выключенную из пассажа пищи по Ру или брауновским соустьем с заглушкой приводящей петли по А. А. Шалимову. Цистоеюноанастомоз накладывают двухрядными швами таким образом, чтобы исключить задержку содержимого в полости кисты.

Марсупиализация кисты поджелудочной железы показана при тонких, несформированных стенках кисты, а также в случаях нагноения ее содержимого. Содержимое кисты эвакуируют, тщательно устраняют все внутренние перегородки и карманы, формируя единую полость. Стенки кисты подшивают к париетальной брюшине, в полость кисты вводят несколько трубчатых дренажей. Через дренажи в послеоперационном периоде промывают полость кисты. Марсупиализация кисты поджелудочной железы обычно приводит к формированию стойкого наружного панкреатического свища.

Трансдуоденальная сфинктеровирсунгопластика показана при стенозе большого дуоденального сосочка со стенозом устья протока поджелудочной железы (вирсунгова протока). Вначале выполняют папиллосфинктеротомию. На медиальной стенке рассеченного большого дуоденального сосочка находят устье вирсунгова протока. Переднюю стенку последнего рассекают по ходу панкреатического протока на длину 3-4 мм. Рассеченные стенки вирсунгова протока и большого дуоденального сосочка сшивают отдельными швами атравматической иглой 0000. В двенадцатиперстную кишку ниже дуоденального сосочка (фатерова соска) проводят трансназально зонд, который держат до появления активной перистальтики кишечника.

Вирсунгодуоденостомия показана при непроходимости главного панкреатического протока в области головки поджелудочной железы на протяжении 1,5-3 см. После произведенной трансдуоденальной сфинктеропластики рассекают главный панкреатический проток вместе с паренхимой поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки. Рассеченные стенки поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки сшивают двухрядным швом.

Папиллэктомия показана при доброкачественных опухолях большого дуоденального сосочка и при небольших злокачественных опухолях у больных, которые по общему состоянию не могут перенести панкреато-дуоденальную резекцию. Двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы мобилизуют по Кохеру. Производят продольную дуоденотомию на уровне фатерова соска. Окаймляющим разрезом в пределах здоровых тканей иссекают опухоль. Общий желчный и панкреатический протоки вшивают в стенку двенадцатиперстной кишки узловыми швами. Оставшийся дефект задней стенки двенадцатиперстной кишки ушивают двухрядным швом. Дуоденотомическое отверстие ушивают двухрядным швом в поперечном направлении.

Продольную панкреатоеюностомию производят при хроническом индуративном панкреатите с нарушениями проходимости главного панкреатического протока. Принцип операции сохраняется при хирургическом лечении кист и свищей поджелудочной железы. Операция предусматривает рассечение главного панкреатического протока на всем протяжении его суженной части и формирование двухрядного анастомоза между рассеченными стенками протока и петлей тощей кишки. Петлю кишки, предназначенную для панкреатоеюно-анастомоза (длиной 20 — 25 см), выключают из пассажа пищи по Ру или брауновским соустьем с заглушкой приводящей кишки по А. А. Шалимову.

Левосторонняя резекция поджелудочной железы показана при очаговых поражениях тела и хвоста поджелудочной железы, травме железы с нарушением целости главного панкреатического протока. Для успешного исхода операции необходимо соблюдение следующих условий: а) пересечение поджелудочной железы производить в пределах здоровых тканей в хорошо снабжаемых кровью участках железы — местах впадения артериальных веточек от селезеночной артерии, непосредственно справа или слева от воротной вены; б) должен быть обеспечен свободный отток панкреатического сока через большой дуоденальный сосочек; в) главный панкреатический проток культи поджелудочной железы должен быть перевязан отдельной лигатурой (возможно прошивание аппаратом УКЛ), а культя железы тщательно перитонизирована за счет окружающих тканей, в основном из связочного аппарата или брыжейки поперечной ободочной кишки.

Панкреатодуоденальную резекцию производят при опухолях и значительных деструктивных изменениях головки поджелудочной железы, не распространяющихся на перешеек и тело железы. Основные этапы операции следующие.

1. Мобилизация двенадцатиперстной кишки и головки поджелудочной железы по Кохеру, отделение тупым и острым путем перешейка железы от воротной вены. Этими приемами проверяют отсутствие прорастания опухоли в нижнюю полую и воротную вены и устанавливают возможность выполнения радикальной операции при раке поджелудочной железы.

2. Мобилизация панкреатодуоденального комплекса: желудок пересекает на уровне 1/2, холедох — на уровне впадения пузырного протока, двенадцатиперстную кишку — у места перехода ее в тощую слева от связки Трейтца, поджелудочную железу — слева от воротной вены; желудочно-двенадцатиперстную артерию пересекают между зажимами и лигируют. Крючковидный отросток вместе с сосудами, связывающими головку поджелудочной железы и верхнебрыжеечные сосуды, пересекают после прошивания их аппаратом УКЛ или отдельными швами. При выделении перешейка и тела железы селезеночные сосуды сохраняют, а пересекают лишь ветви, идущие к ткани железы на мобилизуемом участке ее.

3. Восстановительный этап операции: последовательное наложение панкреатоеюно-, холедохоеюно - и гастроэнтероанастомозов на одну петлю тощей кишки с расстоянием 25 — 30 см между анастомозами. Герметичность панкреатоеюно - и холедохоеюноанастомозов обеспечивается тщательным сшиванием слизистых оболочек кишки и протоков и погружением линии анастомозов в петлю кишки.

При опухолях головки поджелудочной железы, распространяющихся на перешеек и тело поджелудочной железы, пересечение последней производят на уровне хвоста железы — субтотальная панкреатодуоденальная резекция. После субтотальной панкреатодуоденальной резекции можно не накладывать панкреатоеюноанастомоз, если в культе железы имеются значительные фиброзные изменения с резким угнетением внешнесекреторной функции. В этом случае в главный панкреатический проток хвоста поджелудочной железы вводят тонкий катетер для обеспечения оттока панкреатического сока в раннем послеоперационном периоде, раневую поверхность культи железы ушивают. Через 7-10 дней после операции катетер удаляют, панкреатический свищ закрывается самостоятельно. Возможно введение в главный панкреатический проток культи поджелудочной железы 1-1,5 мл неопрена, при этом все панкреатические протоки обтурируются и свищ не возникает.

Тотальная дуоденопанкреатэктомия показана при травмах с размозжением значительной части поджелудочной железы и множественных разрывах двенадцатиперстной кишки ; тотальном панкреонекрозе с некрозом стенки двенадцатиперстной кишки; опухолях, поражающих всю поджелудочную железу при отсутствии метастазов.

Мобилизацию панкреатодуоденального комплекса производят так же, как и при панкреатодуоденальной резекции, с той лишь разницей, что поджелудочную железу не пересекают, а мобилизуют вместе с селезенкой. Восстановительный этап операции заключается в последовательном наложении холедохоеюно - и гастроэнтероанастомозов на одну петлю тощей кишки. В послеоперационном периоде необходима тщательная коррекция углеводного обмена.

Операции на вегетативной нервной системе применяются при хроническом паренхиматозно-фиброзном панкреатите с выраженным болевым синдромом, стойким снижением работоспособности.

Левосторонняя спланхникэктомия с резекцией левого узла солнечного сплетения заключается в следующем. Рассекают желудочно-ободочную связку или малый сальник и широко обнажают верхний край поджелудочной железы. По пульсации находят и выделяют чревный ствол. Слева непосредственно возле чревного ствола и аорты находится левый узел солнечного сплетения. Его выделяют и приподнимают, отсекая нервные ветви, идущие вниз. Подтягивая и приподнимая узел, выделяют большой и малый чревные нервы, расположенные между медиальной и срединной ножкой диафрагмы. У места выхода из диафрагмы чревные нервы отсекают и удаляют вместе с узлом солнечного сплетения. В тех случаях, когда малый чревный нерв проходит отдельно между средней и наружной ножками диафрагмы, его находят по ветви, впадающей в солнечное сплетение, и пересекают. При этой операции прерывается основной путь нервной передачи болевых импульсов от тела и хвоста поджелудочной железы.

Правосторонняя спланхникэктомия прерывает пути передачи болевого импульса от желчных путей и головки поджелудочной железы. Чревные нервы и узел пограничного ствола выделяют между общей печеночной артерией, чревным стволом и аортой и удаляют.

Постганглионарная невротомия по Иошиока-Вакабаяши предусматривает рассечение постганглионарных нервных волокон, поступающих в поджелудочную железу у медиального края крючковидного отростка железы.

Маргинальная невротомия поджелудочной железы по Напалкову-Трунину заключается в пересечении нервных стволов по периметру поджелудочной железы.