Кисты головки поджелудочной железы и особенности их хирургического лечения

14 Февраля в 11:42 2989 0

Принципы хирургического лечения кист головки поджелудочной железы на практике существенно отличаются от уже знакомых нам стандартов. Естественно, это зависит от локализации, величины, а также наступивших осложнений. Развиваются не только специфические симптомы для кист поджелудочной железы, но и не типичные. Формируются целые симптомокомплексы, которые присущи совершенно другой патологии. Это влияет на выбор не только метода хирургического вмешательства, но и хирургической тактики лечения. Развившаяся при этом сочетанная патология требует индивидуального подхода.

Особенностью хирургического вмешательства при кистах этой локализации является то, что почти в 80% случаев развившихся кист происходит сдавливание желчевыводящих протоков. Это является причиной механической желтухи. Интенсивность ее иногда приобретает характер абсолютной блокады общего желчного протока. Если киста сдавливает дистальные отделы желчевыводящего протока, то нередко может наблюдаться симптом Курвуазье, который характерен для опухоли фатерова соска. В то же время, даже если киста больших размеров, этот симптом может и не наблюдаться.

По крайней мере у хирургов всегда возникает вопрос об истинной этиологии механической желтухи. И прежде всего имеется ввиду злокачественная опухоль головки поджелудочной железы. Вопрос о причине транзита желчи в просвет двенадцатиперстной кишки решается по-разному. В этом помогают сведения УЗИ, указывающие на кистозный характер образования и сдавления им кишки, а также эндоскопические исследования, подтверждающие наличие или отсутствие поступления желчи в просвет двенадцатиперстной кишки. По крайней мере с высокой достоверностью исключается опухоль фатерового соска. Если же производится РХПГ, то уточняется место сдавливания общего желчного протока.

Диагностика иногда так трудна, что требует более детального обследования больного: проведения иммунологического исследования, выполнения биохимических и клинических анализов. Особенно дается тщательная оценка жалобам и анамнезу больного (обращают внимание -постепенное развитие или в прошлом был острый деструктивный панкреатит).

Так, появление механической желтухи спустя 2-4 месяца после перенесенного панкреатита косвенно указывает на формирование кисты головки поджелудочной железы со всеми возможными в последующем осложнениями. Поэтому, принятие решения об оперативном вмешательстве в более поздние сроки, т.е. спустя 3-4 месяца, вполне обосновано по ряду причин.

• Несформировавшаяся киста при манипулировании с ее стенкой склонна к кровоточивости. Учитывая кровоснабжение головки поджелудочной железы из двух систем - селезеночной артерии и верхней брыжеечной артерии, кровотечения могут стать трудно контролируемыми. Стабилизирующим фактором роста механической желтухи является чрескожная чреспеченочная холангиография с дренированием протоков. Отток желчи снижает уровень желтухи и дает возможность выиграть время до формирования стенки кисты (т.е. более 2-3 месяцев). Попытка остановить кровотечение из полости сформировавшейся кисты головки поджелудочной железы чревата серьезными последствиями, вплоть до летального исхода.

Итак, при механической желтухе и локализации кисты в головке поджелудочной железы оптимальным является максимальное снижение желтухи малоинвазивными вмешательствами до полного формирования кисты. Наилучший способ - малоинвазивное чреспеченочное (чрескожная чреспеченочная холангиография) дренирование протоков под контролем УЗИ или под рентгенконтролем с контрастированием протоков (И.Н. Гришин и соавт. 1982).

Во-первых, это действительно снимает интенсивность желтухи, что в значительной мере обеспечивает условия для проведения в последующем, если это потребуется, адекватного оперативного вмешательства. Во-вторых, дает объяснение полной клинической картине проходимости протоков, сдавленных кистой еще в дооперационном периоде. В-третьих, после проведения операции чреспеченочное дренирование протоков обеспечивает возможность наблюдения за динамикой восстановления желчеоттока. В-четвертых, создаются условия для проведения малоинвазивного вмешательства как попытки ликвидации кисты путем наружного дренирования.

Если снятие уровня желтухи при сдавливании протоков кистой обеспечивается их дренированием с помощью рентгенконтроля, то наружное дренирование кисты под контролем УЗИ позволяет ликвидировать причину сдавливания. Рассасывание кисты и снятие синдрома сдавливания ею протоков хорошо контролируется контрастированием протоков.

Свободное прохождение контрастного вещества в месте предлежания кисты в дистальных участках желчевыводящей системы в двенадцатиперстную кишку указывают на высокую эффективность всего этого комплекса малоинвазивных вмешательств. Это иногда исключает выполнение открытых массивных хирургических операций. Тем не менее следует понимать, что этот комплекс вмешательств может быть неэффективным. В этих случаях приходится выполнять сложные операции на головке поджелудочной железы с обязательным внутренним или наружным дренированием кисты.

• Все попытки остановить кровотечения в кисту головки часто неэффективны. Создается чрезвычайная ситуация для жизни больного, если кровотечение возникает в просвет двенадцатиперстной кишки. Тогда всяческие малоинвазивные вмешательства являются просто бесперспективными. Только панкреатодуоденальная резекция, выполненная в экстренном порядке, оставляет какую-то надежду на спасение. Необходимо при этом давать себе отчет в том, что такое массивное оперативное вмешательство, проводимое на фоне большой кровопотери и гиповолемии, должно быть абсолютно показанным и выполняться наиболее квалифицированными хирургами. Анестезиологическое обеспечение операции должно производиться опытнейшим анестезиологом с учетом постоянного восполнения кровопотери.

Последнее в какой-то мере может быть обеспечено возвратом крови системой аппарата «Фрезениус». Из 4 случаев нам удалось спасти одного такого больного. Во всех случаях имелись дефекты реанимационных мероприятий, и прежде всего - неадекватное восполнение кровопотери. Остановка кровотечения из кисты головки поджелудочной железы всегда затруднительна. Причины этого указывались выше - двойное самостоятельное кровоснабжение этого участка. Высокая степень анастомозирования этих систем делает безуспешным лигирование крупных артерий системы селезеночной артерии или верхней брыжеечной артерии. Кровотечение не останавливается. Это явление особенно выражено при несформировавшихся кистах головки. Для временной остановки кровотечений приходится использовать вышеприведенные приемы — сдавливание головки между 1-ми указательным пальцами левой кисти хирурга.

Используется прием прошивания кровоточащих сосудов по ткани головки: по верхнему краю и по нижнему после временной остановки кровотечения пережатием головки железы пальцами, как это показано на рис. 119. Этим приемом удается установить (по пульсации артерии, эффективности остановки кровотечения) локализацию кровоточащего сосуда с внешней стороны головки и кисты (сверху и снизу), прошить их крепкой нитью и лигировать (И.Н. Гришин).

Рис. 119. Сдавление пальцами кисти кровеносных сосудов головки поджелудочной железы у основания кисты: 1 - 2-й палец кисти; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - 1 -й палец кисти; 4 - двенадцатиперстная кишка

Пережатие пальцами головки поджелудочной железы вместе с кистой поэтапно послабляется для определения эффективности остановки кровотечения. Этот прием можно осуществить, вскрыв кисту, и оценить полученный результат. Если кровотечение возникает, то накладываются дополнительные швы как по краю головки до полной остановки кровотечения, так и изнутри после вскрытия просвета кисты (рис. 120). Как правило, опасность некротизации цирротически измененной ткани поджелудочной железы в таких ситуациях значительно преувеличена, так как поджелудочная железа в этом месте представляет собой соединительную хрящевидную плотную ткань.

Рис. 120. Прием окончательной остановки кровотечения в просвет кисты головки поджелудочной железы: а - первый этап операции - вскрытие кисты головки поджелудочной железы; б - заключительный этап операции; 1 - головка поджелудочной железы; 2 - двенадцатиперстная кишка; 3 - киста; 4 - прошивание ткани головки по верхнему краю железы; 5 - проекция кровоточащих язв; 6 - линия вскрытия кисты; 7 - прошивание головки по нижнему краю; 8 - вскрытие железы; 9 - дренирование кисты

Необходимо понимать, что подобные кисты являются результатом или проявлением хронического панкреатита. После остановки кровотечения решается вопрос об объеме операции и прежде всего о возможности и условии проведения панкреатодуоденальной резекции, если это необходимо по жизненным показаниям. В противном случае полость кисты дренируется дренажем с большим просветом. Дренаж удаляется после полного прекращения выделения по нему геморрагического содержимого поэтапно, после уверенности полной облитерации полости кисты.

• Учитывая большую травматичность операции необходимо помнить о возможности выполнения частичной резекции головки поджелудочной железы по W. Warren (1884), субтотальную по Н. Beger (1990), или тотальную резекцию головки по Н. Yasuda (1950). К сожалению, эти вмешательства выполняются чрезвычайно редко.

Хирургические вмешательства в плановом порядке при кистах головки поджелудочной железы лучше всего проводить при максимальном снижении билирубина крови и прежде всего для того, чтобы максимально предотвратить возможность кровотечения из сформированных анастомозов. К выполнению этого требования необходимо стремиться, но не всегда это возможно. В таких случаях показана операция внутреннего дренирования, но с обязательным гарантированным сохранением пассажа пищи. Опорожнение кисты еще не является гарантией того, что пассаж будет восстановлен. Операция выбора в этой ситуации — дуоденоцистоеюнопластика.

Об этом впервые сообщил Г.Г. Караванов и Д.И. Климанский (1963). Для этих целей они использовали полностью отключенный сегмент тонкой кишки (рис. 121). Нами (И.Н. Гришин) упрощена эта методика (рис. 122). Заготавливается отключенная петля тонкой кишки по Ру. Последняя анастомозируется с кистой, а дистальнее ее формируется еюнодуоденальный ана,стрмоз по типу «бок в бок». При стенозировании двенадцатиперстной кишки на фоне механической желтухи на отключенную петлю формируется четыре анастомоза. Это гарантирует эффективность устранения органического стеноза пилородуоденальной зоны. Представленные методики принципиально отличаются от методики Г.Г. Караванова.

Рис. 121. Цистодуоденоеюностомия по Г.Г. Караванову и Д.И. Климанскому (1963): 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - желудок; 3 - селезенка; 4 - хвост поджелудочной железы; 5 - киста головки поджелудочной железы; в - полностью отключенный сегмент тонкой кишки с сохранением брыжеечного питания; 7 - еюноеюноанастомоз; 8 - дуоденоеюноанастомоз; 9 - еюноцистоанастомоз

Рис. 122. Цистоеюнодуоденопластика отключенной петлей тонкой кишки по Ру (И.Н. Гришин):

1 -   двенадцатиперстная кишка; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - пищевод; 4 - желудок; 5 - тело и хвост поджелудочной железы; в - цистоеюноанастомоз; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюнодуоденоанастомоз; 9 - еюноеюноанастомоз

У всех оперированных нами больных получен хороший результат. Эту методику можно упростить или усложнить в зависимости от того, какой симптомокомплекс наблюдается при локализации кисты в головке поджелудочной железы:

1) сочетание функционального (органического) пилоростеноза с механической желтухой;

2) развитие механической желтухи в результате сдавливания желчевыводящих протоков кистой головки поджелудочной железы;

3) развитие выраженного синдрома пилородуоденального стеноза без признаков механической желтухи;

4) кистозное образование в головке поджелудочной железы без симптомокомплекса пилородуоденального стеноза и механической желтухи.

В первом случае только выполнение операции внутреннего дренирования кисты не гарантирует рецидива пилоростеноза и механической желтухи. Это связано с тем, что полость кисты облитерируется через вторичное заживление путем развития грануляций с последующим замещением их соединительной тканью. В этот процесс может вовлекаться желчный проток и пилородуоденальная зона. Это может быть причиной рецидива вышеуказанного симптомокомплекса.

Вот почему при внутреннем дренировании кисты головки поджелудочной железы необходимо гарантировано обеспечить пассаж пищи из желудка в двенадцатиперстную кишку и пассаж желчи по желчевыводящим протокам. Поэтому объем оперативного вмешательства значительно расширяется. Схема такой операции представлена на рис. 123.

Рис. 123. Схема объема хирургического вмешательства при сочетании двух симптомокомплексов стеноза пилородуоденальной зоны и сдавленна магистральных желчевыводящих протоков в связи с кистой головки поджелудочной железы:

а - общая схема патологии; б - внутреннее дренирование кисты - цистоеюноанастомоз отключенной петлей по Ру - неправильно; в - целесообразный объем операции; 1 - киста головки поджелудочной железы; 2 - стеноз (сдавление) общего желчного протока; 3 - желчный пузырь; 4 - стеноз пилородуоденальной зоны; 5 - пилорический отдел желудка; 6 - дно желудка; 7 - селезенка; 8 - поджелудочная железа; 9 — горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки; 10 - холедохоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 11 - еюноеюноанастомоз; 12 - гастроеюноанастомоз; 13 - цистоеюноанастомоз; 14 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 15 - дуоденоеюнальный анастомоз

При втором варианте локализации кисты в головке поджелудочной железы механическая желтуха протекает без стеноза пилородуоденальной зоны. В результате вышесказанного достаточным является формирование двух анастомозов — холедохоеюноанастомоза и цистоеюноанастомоза на отключенной петле тонкой кишки по Ру (рис. 124). Вполне возможен хороший результат при формировании только цистоеюноанастомоза. Однако такое вмешательство всегда сомнительно из-за возможности развития стриктуры в местах сдавливания желчевыводящих протоков кистой. В такой ситуации с отключенной петлей желательно сформировать добавочно холедохоеюноанастомоз (рис. 125).

Рис. 124. Развитие механической желтухи сдавленней кистой головки поджелудочной железы:

а - схема патологии; 6 - общий вид операции; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - расширенный общий желчный проток; 3 - киста; 4 - желудок; 5 - пищевод; 6 - цистоеюноанастомоз; 7 - еюнохоледохоанастомоз; 8 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 9 - еюноеюноанастомоз; 10 - поперечно-ободочная кишка; 11 - культя пузырного протока; 12 - желчный пузырь

Рис. 125. Схема хирургической коррекции симптомокомплекса с механической желтухой (2-й вариант) при локализации кисты в головке поджелудочной железы: а - схема патологии; 6 - схема коррекции; 1 - поджелудочная железа; 2 - расширенный холедох; 3 - киста головки поджелудочной железы; 4 - шглорический отдел желудка; 5 - желудок; в - селезенка; 7 - двенадцатиперстная кишка; 8 - еюноеюноанастомоз; 9 - цистоеюноанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру; 10 - еюнохоледохоанастомоз с отключенной петлей тонкой кишки по Ру

При третьем варианте наблюдается симптомокомплекс с локализацией кисты в головке поджелудочной железы со стенозом пилородуоденальной зоны без механической желтухи. Необходимость формирования холедоходуоденоеюноанастомоза в этих ситуациях отпадает. Однако для восстановления пассажа пищи формируется гастроеюноанастомоз (если отмечается сдавливание пилорического отдела желудка), или дуоденоеюноанастомоз на отключенной петле по Ру (если стенозирование локализуется в двенадцатиперстной кишке). Нами отмечено, что при длительно существующем функциональном стенозировании пилородуоденальной зоны, как и при стенозе язвенной этиологии, развивается синдром провисания желудка. При нем резко заостряется угол провисания (И.Н. Гришин).

Для его расправления и улучшения в связи с этим пассажа пищи в двенадцатиперстную кишку целесообразно произвести операцию Ниссена (рис. 126) и коррекцию малой кривизны желудка по И.Н. Гришину, дуоденоеюнопластику, а иногда - дренирующую операцию по Финею. Были получены хорошие результаты от проведенных операций. Однако и в этой ситуации все проблемы можно решить, используя отключенную петлю по Ру.

Рис. 126. Органический стеноз пилородуоденальной зоны кистой головки поджелудочной железы и объем хирургического вмешательства (И.Н. Гришин):

а - общий характер патологии; 6 - общая схема операции; 1 - угол провисания; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - пилородуоденальный стеноз; 4 - провисание желудка; 5 - селезенка; 6 - поджелудочная железа; 7 - фундоэзофагопликация по Ниссену; 8 - угол провисания расправлен; 9 - швы на малую кривизну; 10 - дуоденоеюнопластика; 11 - цистоеюноанастомоз; 12 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 13 - еюноеюноанастомоз; 14 - пищевод

В четвертом варианте, т.е. при отсутствии механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны, вполне достаточно операции наружного или внутреннего дренирования кисты поджелудочной железы. Мы отдаем предпочтение последнему, как наиболее надежному способу. Любое наружное дренирование до 10% случаев чревато образованием наружного панкреатического свища. Поэтому в данном варианте вполне реальны простейшие методы внутреннего дренирования и, прежде всего, формирование дуоденоцистоанастомоза, а в трудных ситуациях - цистопанкреатоеюноанастомозу с отключенной петлей по Ру (рис.  127). Нами отмечено, что эта методика просто незаменима, если киста локализуется по нижнему краю головки поджелудочной железы и находится ближе к передней поверхности на некотором расстоянии от стенки двенадцатиперстной кишки.

Рис. 127. Схема цистопанкреато-еюноанастомоза с отключенной петлей по Ру:

1 - двенадцатиперстная кишка; 2- киста головки поджелудочной железы; 3 - пищевод; 4 - желудок; 5 - поджелудочная железа; 6 - селезенка; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюноеюноанастомоз

Итак, при выборе хирургического лечения кисты головки поджелудочной железы приходится в каждом случае решать вопрос индивидуально.

При отсутствии стеноза пилородуоденальной зоны и наличии механической желтухи целесообразно выполнять внутреннее дренирование кисты с формированием еюнохоледоходуоденоанастомоза и цистопанкреатоеюноанастомоза.

При сочетании механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны операции должны обеспечивать не только дренирование кисты головки поджелудочной железы, но и гарантировать благоприятный исход желтухи и стеноза без рецидива.

При наличии стеноза пилородуоденальной зоны дренирование кисты сочетается с операциями, направленными на исключение повторного стеноза, поэтому дренирование должно захватывать и двенадцатиперстную кишку. Несоблюдение этих принципов может стать причиной осложнений в отдаленные сроки после операции. Они связаны: 1) с запустеванием полости кисты и вовлечением в процесс стенок холедоха, что может привести к механической желтухе; 2) с рестенозом пилородуоденальной зоны, возникшем в результате облитерации кисты; 3) с возможным рецидивом кисты, особенно после операции наружного дренирования, послужившим причиной механической желтухи и стеноза пилородуоденальной зоны; 4) с рецидивом кисты, способным привести к деформации близлежащих к кисте органов и вызывающем другие патологические симптомокомплексы. Приводим поучительное наблюдение.

Больной СВ. 43 года. Оперирован в одной из хирургических клиник Республики Беларусь по поводу кисты с локализацией в правом подреберье. Во время операции обнаружена киста большой величины в подпеченочном пространстве. Из анамнеза известно, что пациент в прошлом перенес деструктивный панкреатит. Нижний полюс кисты уходил по задней поверхности головки поджелудочной железы глубоко за двенадцатиперстную кишку. Стенки кишки были тесно спаены с окружающими тканями. Киста вскрыта, и большими дренажными трубками налажено наружное дренирование.

Послеоперационный период прошел гладко и больной выписан в удовлетворительном состоянии. Через 2—3 месяца у пациента появились боли в подреберье, рвота съеденной пищей. Эта симптоматика постоянно нарастала. Рвота участилась и пациент стал терять массу тела. Эндоскопические исследования полностью исключили стенозирование пилородуоденальной зоны язвенной этиологии. Больной переведен в Республиканский военный клинический госпиталь. При обследовании обнаружено сдавление перехода дистального угла верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки с выраженным дуоденостазом, опущением дна желудка в малый таз и заострением угла провисания (по И.Н. Гришину). Угол Гиса расправлен, отмечается вторичный гастроэзофагеальный рефлюкс. Больной оперирован (И.Н. Гришин).

Выполнен весь комплекс оперативного вмешательства (рис. 128): расправлен угол провисания операцией Ниссена в модификации И.Н. Гришина, пликация малой кривизны желудка, произведена дуоденоеюнопластика отключенной петлей тонкой кишки по Ру. Послеоперационный период протекал гладко. Рвота прекратилась и больной выписан. Приблизительно через год после операции у пациента появились схваткообразные боли справа и ниже от пупка. Больной повторно оперирован в районной больнице с диагнозом острая кишечная непроходимость. Обнаружены спайки в области трейтцевой связки. Они рассечены.

Рис. 128. Схема операции в связи со стенозом и дуоденостазом пилородуоденальной зоны:

а - патологический процесс в прошлом с образованием кисты в головке поджелудочной железы; б - наружное дренирование с последующим развитием органического стеноза двенадцатиперстной кишки в дистальных отделах, дуоденостаза; в - объем операции; 1 - двенадцатиперстная кишка; 2 - киста головки поджелудочной железы; 3 - угол Гиен: 4 - желудок; 5 - эзофагофундоггликация; 6 - спавшаяся киста головки поджелудочной железы; 7 - отключенная петля тонкой кишки по Ру; 8 - еюнодуоденоанастомоз; 9 - еюноеюноанастомоз; 10 - швы на малую кривизну желудка; 11 - расправленный угол провисания; 12 - наружный дренаж кисты

И.Н. Гришин,  В.Н. Гриц, С.Н. Лагодич