Цирроз печени и асцит: лечение

Тактика при асците и первичном перитоните приведена на рис. 299.3. Если асцит недавно появился или быстро нарастает, следует попытаться выявить и устранить провоцирующие факторы: избыточное употребление поваренной соли, невыполнение врачебных предписаний, сопутствующие инфекции, прогрессирование болезни печени. тромбоз воротной вены. печеночноклеточный рак. Асцит, возникший на фоне тяжелого острого гепатита. обычно исчезает при выздоровлении. Чаще асцит связан с хроническим заболеванием печени. при котором наблюдается стойкое или прогрессирующее снижение ее функции.

При первом обращении больного с циррозом печени и асцитом и любом ухудшении его состояния следует выполнить диагностический лапароцентез. При этом берут не более 200 мл жидкости, оценивают ее внешний вид, содержание белка, клеточный состав и направляют на бактериологическое исследование. Лечение направлено на профилактику осложнений и уменьшение накопления жидкости.

Небольшой асцит лечат амбулаторно. Избыток жидкости следует устранять осторожно и постепенно: уменьшение веса при асците и отеках не должно превышать 1 кг/сут, а в отсутствие отеков - 0,5 кг/сут. Иногда, особенно при большом асците, желательна госпитализация - это позволяет ежедневно взвешивать больного, регулярно определять уровень электролитов в сыворотке и лучше следить за тем, как больной выполняет предписания врача.

Многие врачи оценивают потерю жидкости по уменьшению окружности живота, но этот метод довольно ненадежный.

Часто назначают строгий постельный режим, поскольку в положении лежа повышается СКФ. Однако основой лечения является низкосолевая диета: снижение употребления поваренной соли до 2 г/сут (что соответствует 0,8 г натрия) обычно позволяет увеличить выведение натрия и обеспечить достаточный диурез. Этих мероприятий бывает достаточно при недавно возникшем асците, обратимом повреждении печени, устранении провоцирующего фактора и экскреции натрия не менее 35 ммоль/сут. Иногда, чтобы избежать гипонатриемии. ограничивают потребление не только соли, но и жидкости (до 1 л/сут).

Если низкосолевая диета не помогает, назначают диуретики. Поскольку задержка натрия и воды отчасти связана с гиперальдостеронизмом. назначают спиронолактон и другие препараты, действующие на дистальные почечные канальцы ( триамтерен. амилорид ). Они действуют очень мягко и не вызывают гипокалиемии. Прием спиронолактона начинают с 25 мг 4 раза в сутки, при необходимости каждые несколько дней дозу увеличивают на 100 мг, общая доза обычно не превышает 400 мг/сут. Минимальную эффективную дозу определяют по содержанию электролитов в моче: повышение уровня натрия и снижение уровня калия говорят о том, что препарат начал действовать. При возникновении азотемии и гиперкалиемии дозу препарата снижают. Если максимальная доза спиронолактона или другого калий-сберегающего диуретика не оказывает эффекта, понемногу добавляют более сильный диуретик, действующий на восходящую часть петли Генле или проксимальные канальцы ( фуросемид. этакриновую кислоту. тиазидные диуретики ). Как правило, бывает достаточно комбинации спиронолактона с фуросемидом (20-80 мг/сут).

Лечение проводят с осторожностью, чтобы избежать гиповолемии, азотемии и гипокалиемии, которые могут спровоцировать энцефалопатию.

Лечение тяжелого асцита лучше начать с лапароцентеза и удаления большого объема жидкости - это не менее эффективно, чем постельный режим и диуретики, но быстрее и дешевле. Жидкость удаляют, строго соблюдая правила асептики и наблюдая за гемодинамикой. При соблюдении определенных условий можно удалить всю жидкость за один раз. Необходимость в/в инфузии альбумина при лапароцентезе не доказана, применение альбумина имеет смысл в отсутствие отеков. чтобы избежать падения ОЦК и развития артериальной гипотонии. Чтобы асцит не образовался снова, назначают диуретики и низкосолевую диету.

Изредка, в тяжелых случаях, асцит не поддается лечению и после лапароцентеза быстро образуется вновь. Иногда таким больным помогает наложение портокавального анастомоза бок в бок, но риск операции у таких больных, как правило, довольно высокий. Раньше устанавливали пластиковые перитонеовенозные шунты с клапаном, обеспечивающим односторонний ток жидкости из полости брюшины в верхнюю полую вену, однако их использование ограничено из-за частых осложнений: инфекции, ДВС-синдрома и тромбоза шунта. В последнее время с успехом применяют трансъюгулярное внутрипеченочное портокавальное шунтирование.