Цирроз печени

Цирроз печени - хроническое заболевание с дистрофией и некрозом печеночной паренхимы, с развитием усиленной регенерации с диффузным преобладанием стромы, прогрессирующим развитием соединительной ткани, полной перестройкой дольковой структуры, образованием псевдодолек, с нарушением микроциркуляции и постепенным развитием портальной гипертензии.

Чаще цирроз развивается при

- длительной интоксикации алкоголем (по разным данным, от 40-50 % до 70-80 %)

-на фоне вирусных гепатитов В, С и D (30-40 %).

Более редкие причины цирроза — болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепеченочных),

-застойная сердечная недостаточность,

-различные химические и лекарственные интоксикации.

-при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз. гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1 -антитрипсина), и окклюзионными процессами в системе воротной вены (флебопортальный цирроз ).

-Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. -Приблизительно у 10-35 % больных этиология остается неясна.

Эпидемиология

В экономически развитых странах цирроз входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60 лет, составляя 14-30 случаев на 100 тыс. населения.

Ежегодно в мире умирают 40 млн человек от цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы, развивающейся на фоне носительства вируса гепатита В. В странах СНГ цирроз встречается у 1 % населения.

Чаще наблюдается у мужчин: соотношение мужчин и женщин составляет в среднем 3:1. Заболевание может развиться во всех возрастных группах, но чаще после 40 лет.

Патогенез

За многие месяцы и годы меняется геном гепатоцитов и создаются клоны патологически изменённых клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс.

Большинство внепеченочных симптомов обусловлено повышением давления в синусоидах, что ведет к возрастанию давления в системы воротной вены.Портальная гипертензия ведет, в свою очередь, к перебросу крови по анастомозам в систему других вен, в связи с чем возможны кровотечения в венозном сплетении пищевода (портокавальный анастомоз), в геморроидальных венах прямой кишки. Также характерным симптомом является «голова медузы» — перенаполнение вен передней брюшной стенки.

  • Классификация Выде­ляют пер­вич­ные цир­ро­зы пе­че­ни,
  • а та­кже цир­ро­зы, при ко­то­рых по­раже­ние пе­че­ни яв­ля­ет­ся лишь од­ним из многих про­яв­ле­ний в общей кли­ни­че­ской кар­тине бо­лез­ни: при ту­бер­ку­ле­зе,бруцел­ле­зе, сифи­ли­се, эн­до­крин­но-обмен­ных за­бо­ле­ва­ни­ях, не­ко­то­рых ин­ток­си­каци­ях, кол­лаге­но­зах.
  • В ос­но­ве пер­вич­ного (хо­лангио­ли­ти­че­ского) би­ли­ар­ного цир­ро­за лежит дли­тель­ный внут­рипе­че­ноч­ный хо­ле­стаз.
  • При вто­рич­ном би­ли­ар­ном цир­ро­зе пе­че­ни име­ет зна­че­ние на­ру­ше­ние от­то­ка жел­чи по вне­пе­че­ноч­ным желч­ным про­то­кам, хо­лангит, вы­ра­бот­ки ан­ти­тел к бел­кам эпи­те­ли­аль­ных кле­ток желч­ных ка­нальцев.

При всех ви­дах цир­ро­за раз­ви­ва­ет­ся ди­с­трофия и не­к­ро­би­оз гепа­тоци­тов, раз­рас­та­ние со­е­ди­ни­тель­ной тка­ни, вслед­ствие чего на­руша­ет­ся доль­ча­тая струк­ту­ра пе­че­ни, внут­рипе­че­ноч­ный кро­во­ток, лим­фо­ток, от­ток жел­чи. На­ру­ше­ние внут­рипе­че­ноч­ного кро­во­то­ка вы­зы­ва­ет гипок­сию и уси­ли­ва­ет ди­с­трофи­че­ские изме­не­ния в па­рен­химе пе­че­ни. Ха­рак­тер­на та­кже уз­ло­вая реге­не­рация гепа­тоци­тов .

По морфо­логи­че­ским и кли­ни­че­ским при­з­на­кам вы­де­ляют цир­ро­зы

пор­таль­ные,

пост­не­кро­ти­че­ские,

би­ли­ар­ные (пер­вич­ные и вто­рич­ные),

смешан­ные;

по ак­тив­но­сти процес­са — ак­тив­ные, прогрес­си­рующие и не­ак­тив­ные;

по степе­ни функци­о­наль­ных на­ру­ше­ний — компен­си­ро­ван­ные и де­компен­си­ро­ван­ные.

Раз­ли­чают та­кже мел­ко — и круп­но­уз­ло­вой цир­роз и смешан­ный его ва­ри­ант.

К лассификация

  • Пост­не­кро­ти­че­ский цир­роз пе­че­ни
  • Пор­таль­ный цир­роз пе­че­ни
  • Би­ли­ар­ный цир­роз пе­че­ни
  • Компен­си­ро­ван­ный цир­роз пе­че­ни
  • Де­компен­си­ро­ван­ный цир­роз пе­че­ни

Портальный цирроз (цирроз Лаэннека, атрофический, алкогольный, жировой, септальный): его формирование связано с образованием соединительнотканных перегородок, фрагментирующих дольки и соединяющих с их центром портальные поля. Фрагменты долек подвергаются регенераторным изменениям. В процесс вовлекаются все дольки печени.

  • Постнекротический цирроз (постгепатитный, токсический, крупноузловой): его формирование связано с одномоментными или повторными некрозами паренхимы. Вслед за некрозами наступает коллапс сохранившейся стромы. Спавшаяся строма превращается в рубцы, отграничивающие участки печеночной ткани. Характерны широкие прослойки соединительной ткани. В сохранившейся печеночной ткани начинаются процессы регенерации, приводящие к образованию узлов различной величины.

Билиарные циррозы. первичный билиарный цирроз возникает вследствие внутрипеченочного холестаза; в основе вторичного билиарного цирроза лежит внепеченочный холестаз.

Патологическая анатомия. Печень увеличена, имеет красновато-коричневый цвет. На разрезе красновато-бугристые участки расположены рядом с желто-зелеными. Очаги некроза чередуются с узлами клеточной регенерации печеночной ткани. Эти узлы бывают настолько массивными, что придают печени бугристую поверхность. В сохранившихся печеночных клетках обнаруживаются признаки белковой и лишь отчасти жировой инфильтрации. Соединительная ткань развита умеренно; возникая вокруг некротизированных клеток, она проникает между и внутри долек.

Для цирроза характерны общие симптомы :

Астено-вегетативный синдром.

Диспепсический синдром.

Холестатический синдром.

Портальная гипертензия.

-слабость, пониженная трудоспособность, неприятные ощущения в животе,

-диспепсические расстройства

-боли в суставах,

-также отмечаются метеоризм, боль и чувство тяжести в верхней половине живота,

-похудание,

-астенизация

При осмотре выявляется увеличение печени, уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли. Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезенки.

Клиническая картина проявляется синдромами

печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии .

Имеют место вздутие живота, плохая переносимость жирной пищи и алкоголя, тошнота, рвота, диарея, чувство тяжести или боль в животе (преимущественно в правом подреберье).

В 70 % случаев обнаруживается гепатомегалия. печень уплотнена, край заострен. У 30 % больных при пальпации выявляется узловатая поверхность печени

Спленомегалия у 50 % больных.

Субфебрильная температура. возможно, связана с прохождением через печень кишечных бактериальных пирогенов, которые она не в состоянии обезвредить. Лихорадка резистентна к антибиотикам и проходит только при улучшении функции печени.

Могут быть внешние признаки — пальмарная или плантарная эритема, сосудистые звездочки, скудный волосяной покров в подмышечной области и на лобке,белые ногти, гинекомастия у мужчин вследствие гиперэстрогенемии. В ряде случаев пальцы приобретают вид «барабанных палочек».

При циррозе боли возникают в области печени, в подложечной области или по всему животу, имеют тупой, ноющий характер, усиливаются после еды, особенно жирной, обильного питья и физической работы. Причиной болей являются увеличение печени и растяжение капсулы, появление очагов некроза, близко расположенных к капсуле, и реактивное вовлечение в процесс близко расположенных участков печеночной капсулы. Боли могут быть связаны с воспалением желчных путей.

Диспептические явления. снижение аппетита (может быть анорексия), тяжесть в подложечной области после еды, подташнивание, метеоризм, расстройство стула (понос после жирной пищи). Выраженный метеоризм иногда сопровождается болями в животе. У больных снижена работоспособность, наблюдаются общая слабость,быстрая.утомляемость.и бессонница.

Циррозы сопровождаются лихорадкой субфебрильного характера.

Лихорадка бывает в большинстве случаев неправильного, реже волнообразного типа.

Повышение температуры — неблагоприятный симптом, так как лихорадка может свидетельствовать о прогрессировании некроза гепатоцитов, а также быть следствием восходящего холангита (при вторичном билиарном циррозе). Особенно характерно для больных портальным циррозом печени похудание. Больные имеют типичный вид. исхудавшее лицо с серым или субиктеричным цветом кожи, яркими губами и языком, эритемой скуловой области, тонкими конечностями и увеличенным животом (за счет асцита и гепатоспленомегалии) с расширенными венами переднебоковых поверхностей грудной и брюшной стенки и отеками ног. Истощение связано с нарушениями пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте, нарушением синтеза белка в пораженной печени. Желтуха является проявлением гепатоцеллюлярной недостаточности, связанной с дистрофическими процессами и некрозами печеночных клеток. Желтуха появляется на склерах глаз, мягком небе и нижней поверхности языка. Затем окрашиваются ладони, подошвы и вся кожа. Протекает желтуха с неполным обесцвечиванием кала и присутствием желчи в дуоденальном содержимом, как правило, сопровождается кожным зудом, который может быть и при ее отсутствии. При постнекротическом циррозе в период обострения желтуха может быть значительная в том случае, если процесс деструкции печеночных клеток превышает их способность к регенерации и служит показателем плохого прогноза. При портальном циррозе желтуха не является ранним симптомом и обычно слабо выражена. При билиарном циррозе желтуха имеет черты механической. Она обычно более выражена, чем при других формах цирроза, и ее интенсивность определяется степенью обструкции желчных протоков. При длительном течении кожа больного приобретает зеленоватый оттенок (билирубин переходит в биливердин). При билиарном циррозе может наблюдаться буроватый оттенок кожи, зависящий от накопления в ней меланина. При этой форме цирроза желтуху сопровождает мучительный кожный зуд.

При осмотре больного выявляется увеличение печени. уплотнение и деформация её поверхности, заострение края. Сначала отмечается равномерное умеренное увеличение обеих долей печени, позднее как правило преобладает увеличение левой доли

Портальная гипертензия проявляется умеренным увеличением селезенки

Можно выявить так называемые печеночные стигматы :

сосудистые звездочки — артериовенозные анастомозы — наблюдаются у большинства больных. Они представляют собой слегка возвышающиеся над поверхностью кожи ангиомы, от которых лучеобразно ответвляются мелкие сосудистые веточки. Размер их достигает 0,1—1 см в диаметре. При давлении пальцем на сосудистую звездочку она бледнеет вследствие оттекания крови, при прекращении давления наблюдается быстрое заполнение кровью телеангиэктазии. происходящее из центра кнаружи. Располагаются сосудистые звездочки на коже верхней части туловища: на шее, лице, плечах, кистях и спине, реже на слизистых оболочках носа, рта и глотки, очень редко на нижней половине туловища. Предполагают, что появление сосудистых звездочек обусловлено повышенным количеством циркулирующих в крови эстрогенов. не разрушающихся с должной скоростью в печени;

эритема ладоней (печеночные ладони) — разлитая ярко-красная диффузная окраска ладоней; обычно ладони теплые. На стопах эритема встречается реже. Предполагают, что причиной эритемы являются множественные артериовенозные шунты в коже;

— красные блестящие губы. красная слизистая оболочка рта. красный “печеночный”, “лакированный”, “малиновый” язык ;

признаки гормональных расстрой ств. у мужчин возникают женские половые признаки (гинекомастия и др.), что обусловлено нарушением обмена эстрогенов и избыточным содержанием их в крови. Иногда развиваются импотенция и тестикулярная атрофия. У женщин наблюдается нарушение менструального цикла (аменорея ), нарушается детородная функция. Реже наблюдаются меноррагии;

ксантоматозные бляшки на коже — желтовато-коричневые бляшки, чаще располагающиеся на веках (ксантелазмы), иногда на ладонях, груди, спине, коленях. Появление их связывают с повышением уровня липидов и холестерина в крови и местным внутрикожным отложением холестерина;

— пальцы в виде “барабанных палочек”.

Часто при циррозе печени выявляется увеличение околоушных слюнных желез, контрактура Дюпюитрена, периферические нейропатии.

Увеличение печени может быть равномерным или с преимущественным увеличением правой или левой доли. Печень плотная, безболезненная (может быть малоболезненная) с гладкой, реже неровной поверхностью, с острым и твердым краем. В конечной стадии цирроза печень уменьшается. Как правило, наблюдается содружественное увеличение селезенки, оно является очень важным признаком, подтверждающим диагноз. Размеры селезенки могут быть от незначительного увеличения до огромных. Увеличение селезенки часто сопровождается усилением ее деятельности и проявляется анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией в результате торможения костномозгового кроветворения. При билиарном циррозе печени увеличение селезенки может быть незначительным.

Портальная гипертензия особенно характерна для портального цирроза, хотя может наблюдаться при различных формах цирроза печени. Возникновение этого синдрома обусловлено органическим нарушением внутрипеченочного кровообращения в результате обструкции венозного оттока узлами-регенераторами и образованием соединительнотканных перегородок с запустеванием большей части синусоидов и развитием анастомозов.

геморроидальное сплетение. При портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен геморроидального сплетения;

пищеводно-желудочное сплетение. При выраженной портальной гипертензии в нижней части пищевода образуются значительные варикозные узлы;

— в системе околопупочных вен. При портальной гипертензии расширенные вены вокруг пупка, значительно расширяясь и расходясь в разные стороны, образуют так называемую голову Медузы.

Четвертым характерным признаком портальной гипертензии является асцит .

Геморрагический синдром встречается примерно у половины больных циррозом печени. Массивные кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка. а также геморроидальных узлов обусловлены повышением давления в этих венах. Повторные носовые кровотечения могут быть начальным признаком цирроза печени. Повторные кровотечения из носа, маточные кровотечения, кожные геморрагии обусловлены нарушениями свертываемости крови. Они появляются при декомпенсации цирроза. При циррозе печени отмечен высокий сердечный выброс, повышенное пульсовое давление. Гемодинамические расстройства обусловлены повышенным содержанием в крови эстрогенов.

Возможные осложнения. Наиболее частыми осложнениями цирроза печени являются профузные кровотечения из варикозно расширенных вен кардиального отрезка пищевода и желудка, геморроидальные кровотечения.

Желудочно-кишечные кровотечения в виде кровавой рвоты и мелены возникают в результате разрыва варикозных венных узлов.

Возможно развитие рака печени. а также язв желудка. которые нередко сопутствуют циррозам печени.

Печеночная энцефалопатия — комплекс психических и нервно-мышечных нарушений, обусловленных в основном токсическим влиянием продуктов азотистого метаболизма на центральную нервную систему.

Терминальный период болезни характеризуется прогрессированием признаков функциональной недостаточности печеночных клеток с исходом в печеночную кому.

Пищеводно-желудочные кровотечения и печеночная кома — две наиболее частые причины смерти больных с циррозом печени.

Клинический анализ крови выявляет анемию, чаще гипохромную. Микроцитарная анемия — результат возможных кровотечений и синдрома гиперспленизма.

При биохимическом исследовании крови в стадии компенсации обнаруживаются незначительные отклонения в функциональных пробах печени: гиперпротеинемия, повышение билирубина.

Вирусную природу цирроза печени подтверждает обнаружение при серологическом исследовании маркеров вирусной инфекции (НВsAg, антител к HBsAg и др.).

В стадии декомпенсации — выраженная диспротеинемия (гипоальбуминемия), гипергаммаглобулинемия, положительные осадочные реакции), снижение содержания протромбина и холестерина, повышение активности аминотрансфераз.

Иммунологические нарушения. У некоторых больных повышено содержание IgA (при хроническом алкоголизме).

Для выявления варикозно расширенных вен пищевода производят рентгенологическое исследование, эзофагогастроскопию .

Для выявления варикозно расширенных геморроидальных вен производят ректоскопию.

Радионуклидное сканирование печени проводится для оценки ее структуры.

Лапароскопия и прицельная биопсия печени не только выявляют цирроз, но и позволяют установить его морфологический тип и признаки активности процесса. Крупноузловой (постнекротический) цирроз печени.

Клинический и биохимический анализы крови. повышение уровня связанного билирубина, снижение содержания холестерина и протромбина, резкое увеличение количества гамма-глобулинов, снижение альбуминов, изменение осадочных проб (особенно тимоловой), повышение уровня аминотрансфераз, АДГ и ее 4-й и 5-й фракции, выраженное изменение бромсульфалеиновой пробы.

Явления гиперспленизма. анемия, тромбоцитопения, лейкопения.

Лечение . Режим должен быть щадящий.

Физическая активность ограничена.

При активности процесса и декомпенсации показан постельный режим.

Диета в пределах стола № 5 .

Исключение гепатотоксических веществ (пищевых продуктов, лекарственных веществ), контакта с токсическими веществами на работе, прекращение приема алкоголя. Полноценное питание с достаточным содержанием белка, не менее половины из которого должно иметь животное происхождение.

Энергетическая ценность пищи должна быть достаточной.

Поваренную соль ограничивают. а при развитии асцита полностью исключают из рациона.

Лечебные мероприятия направлены на нормализацию процессов пищеварения и всасывания, устранение кишечного дисбактериоза, санацию хронических воспалительных процессов органов брюшной полости.

Устранение диспептических расстройств. недостаточности питания с помощью витаминотерапии и ферментных препаратов, не содержащих желчных кислот (панкреатин, мезим форте и др.).

Больные с компенсированным неактивным циррозом печени в специальной лекарственной терапии не нуждаются. Им показана базисная терапия.

Больные субкомпенсированным неактивным или с минимальной активностью циррозом печени нуждаются в лекарственной терапии патогенетическими и симптоматическими средствами.

Дезинтоксикационные средства (внутривенное введение гемодеза или 200—300 мл 5%-ного раствора глюкозы), эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в день) или карсила (легалон) по 2 таблетки 3 раза в день. Назначают липоевую кислоту или липамид (внутрь).

При гипоальбуминемии назначают анаболические стероиды (ретаболил).

Декомпенсированный цирроз печени с признаками портальной гипертензии нуждается в лечении отечно-асцитического синдрома: спиронолактон, или верошпирон (200 мг в сутки, поддерживающая доза 100 мг в сутки).

Диуретики в небольших дозах (фуросемид 40 мг в сутки 3—4-дневными курсами). Прием лекарственных препаратов, снижающих портальное давление. пролонгированные нитраты в обычных дозах и пропранолол. Терапия асцита включает белковые препараты (нативная концентрированная плазма и 20%-ный раствор альбумина).

При стойком асците — абдоминальный парацентез .

Для декомпрессии портальной системы показаны операции: наложение портокавальных сосудистых анастомозов, перевязки ветвей чревной артерии, органопексия, спленэктомия.

При билиарном циррозе печени лечение холестаза проводится аналогично таковому при хроническом холестатическом гепатите.

Лечение печеночной комы требует введения больших доз глюкокортикоидных гормонов (преднизолон по 150 мг струйно и далее каждые 4 ч по 90 г).

Прогноз при всех вариантах цирроза печени очень серьезный и определяется степенью необратимости морфологических изменений в печени, тенденцией заболевания к прогрессированию и отсутствием эффективных методов его лечения.

Прог­ноз не­благопри­ят­ный при ак­тив­ном цир­ро­зе. не­сколько лучше (в от­ноше­нии про­должи­тель­но­сти жиз­ни и дли­тель­но­сти со­хра­не­ния ра­бо­то­спо­соб­но­сти) — при не­ак­тив­ном, компен­си­ро­ван­ном.

При вто­рич­ном би­ли­ар­ном цир­ро­зе прог­ноз во многом опре­де­ля­ет­ся при­чи­нами, выз­вавши­ми за­купор­ку желч­ного про­то­ка (опу­холь, камень и др.) и возмож­но­стью их устра­не­ния. Ухуд­ша­ет­ся прог­ноз боль­ных с кро­во­те­че­ни­ями из ва­ри­коз­но-расши­рен­ных вен пище­во­да и же­луд­ка в анам­не­зе; та­кие боль­ные жи­вут не бо­лее 1–1,5лет и не­ред­ко поги­бают от по­в­тор­ного кро­во­те­че­ния.

Терми­наль­ный пе­ри­од бо­лез­ни не­за­ви­симо от формы цир­ро­за ха­рак­те­ри­зу­ет­ся прогрес­си­ро­ва­ни­ем при­з­на­ков функци­о­наль­ной не­до­ста­точ­но­сти пе­че­ни с ис­хо­дом в пе­че­ноч­ную кому.