Друзья сайта
Трансплант. Цирроз печени алиментарного генеза
ГЕПАТОРЕНАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
Гепаторенальный синдром представляет собой совокупность функциональных почечных расстройств, возникающих как следствие портальной гипертензии и печёночной недостаточности.
Международная классификация болезней
N08 Гломерулярные поражения при болезнях, классифицированных в других рубриках
N08.4 Гломерулярные поражения при других болезнях эндокринной системы, расстройствах питания и нарушениях обмена веществ
Классификация, формулировка диагноза
Примерная формулировка диагноза:
Цирроз печени алиментарного генеза (алкогольный). Портальная гипертензия с развитием асцита, варикозного расширения вен передней брюшной стенки, дисметаболическая энцефалопатия, нарушение белкового обмена (гипоальбуминемия), развитие хронической печёночной недостаточности с поражением почек по типу гепаторенального синдрома 1 типа.
Обязательные лабораторные исследования
1 ОАМ (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед)
2 Моча по Нечипоренко (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед)
3 ОАК (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед)
4 Биохимическое исследование крови: мочевина и/или креатинин и/или остаточный азот, глюкоза, о билирубин и фракции, АлАТ, АсАТ, о белок и фракции, общий холестерин, калий, натрий (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед)
5 Маркёры вирусных гепатитов (при получении положительного результата однократно)
6 Время кровотечения, время свёртывания крови (минимум двухкратно, но не реже 1 р/нед)
7 Проба Реберга или определение СКФ по формуле Кокрофта-Голта (минимум однократно, но не реже 1 р/нед)
Обязательные инструментальные исследования
1 УЗИ почек, мочевого пузыря (минимум однократно)
2 УЗИ органов брюшной полости (минимум однократно)
3 Обзорная рентгенография органов грудной полости (минимум однократно)
4 ФЭГДС (минимум однократно)
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования
1 Липидограмма
2 Гемостазиограмма
3 КЩС-грамма (при возможности определения является обязательным)
4 Уровень ренина, норадреналина плазмы крови
5 Осмоляльность мочи и плазмы (при возможности определения является обязательным)
Консультации специалистов. нефролог, гастроэнтеролог (гепатолог), хирург, при необходимости, инфекционист.
Существуют предикторы гепаторенального синдрома, т.е. те факторы, наличие которых часто ассоциируется с его развитием.
Предикторы гепаторенального синдрома у больных с циррозом печени:
1 печень не увеличена;
2 эпизоды асцита;
3 истощение больного;
5 повышение креатинина сыворотки крови;
6 гиперкалиемия и/или гипонатриемия;
7 низкая экскреция натрия с мочой;
8 низкая осмоляльность плазмы;
9 высокая осмоляльность мочи;
10 низкое АД;
11 высокий уровень ренина плазмы крови;
12 высокий уровень норадреналина в плазме крови;
13 наличие варикозных вен пищевода;
14 уменьшенное выделение мочи после водной нагрузки.
Согласительная конференция Международного Асцит-клуба разработала критерии диагностики гепаторенального синдрома (Arroyo V. et al. 1996). Выделены пять главных и пять дополнительных критериев синдрома.
Главные критерии:
1. Хроническая или острая патология печени с явной печеночной недостаточностью и портальной гипертензией.
2. Креатинин сыворотки крови более 1,5 мг% (130 мкмоль/л) или 24-часовой клиренс креатинина менее 40 мл/мин.
3. Отсутствие избыточных потерь жидкости (ренальных или гастроинтестинальных), шока, бактериальной инфекции или недавнего использования нефротоксических лекарственных средств.
4. Нет существенного улучшения почечной функции после отмены диуретиков или вливания 1,5 л солевого кровезаменителя (уменьшение креатинина сыворотки до 1,5 мг% или повышение клиренса креатинина до 40 мл/мин).
5. Протеинурия меньше 500 мг/сут, и нет УЗ-доказательств обструктивной уропатии или паренхиматозного заболевания почек.
Дополнительные критерии:
1. Объём мочеотделения менее 500 мл/сут.
2. Nа мочи более 10 ммоль/л.
3. Осмолярность мочи больше осмолярности плазмы.
4. Количество эритроцитов в моче менее 50 в большом поле.
5. Nа сыворотки крови менее 130 ммоль/л
Поставить синдром можно только при наличии главных критериев, отсутствие которых даже при наличии дополнительных критериев не позволяет думать о гепаторенальном синдроме. Дополнительные критерии лишь дополняют диагноз, поскольку практически всегда присутствуют при данном синдроме. Выделяют два типа гепаторенального синдрома. Первый тип характеризуется быстрым нарастанием мочевины и креатинина (в течение дней, недель), стремительным снижением СКФ. При втором типе отмечается медленное снижение СКФ, развивается на фоне изначально сохранной функции почек. Несмотря на то, что второй тип гепаторенального синдрома развивается медленнее, продолжительность жизни таких больных немногим отличается от таковой при первом типе. При гепаторенальном синдроме средняя выживаемость составляет 1,7 нед. Таким образом, гепаторенальный синдром является исходом тяжёлого поражения печени и наблюдается примерно у 10% больных с циррозом печени на первом году развития цирроза, у 40% больных на пятом году болезни.
Характеристика лечебных мероприятий
Радикальным методом лечения гепаторенального синдрома является проведение больному альбуминового диализа на аппарате «Искусственная печень» (MARS-терапия) с последующей аллотрансплантацией печени. Однако данный метод терапии в Ростовской области не внедрён. Поэтому применяется симптоматическая терапия, включающая в себя:
- борьбу с интеркуррентными инфекциями (назначение антибиотиков с двойным путём элиминации, обладающих минимальной гепато- и нефротоксичностью);
- коррекцию гипоальбуминемии (в/в инфузия 100 мл 10% раствора альбумина ежедневно или через день с коррекцией дозы в зависимости от степени выраженности гипоальбуминемии);
- коррекцию гипокоагуляции (переливание 400 – 800 мл свежезамороженной плазмы);
- парентеральное питание, энтеральное питание лёгкоусваиваемой пищей с применением ферментативных препаратов, содержащих панкреатин и жёлчные кислоты;
- энтеросорбенты (полифепан или энтеросгель по 1 - 2 ст ложке 3 раза/день через 1 час после еды и приёма лекарств);
- коррекцию электролитных расстройств;
- введение гепатопротекторов;
- коррекцию анемии (препараты железа, эритропоэтин).
Критерии эффективности и исход
Практически всегда неблагополучный. Терапия в большинстве случаев направлена на повышение выживаемости в ближайший временной отрезок (несколько недель – 1 мес).
Заметка на полях: Острый гепатоцеллюлярная некроз - часто встречающееся явление у пациентов с диагнозом желчнокаменная болезнь и с сопутсвующими в общем желчном протоке CBD камнями. Однако, в нашей клинической практике, часто попадаются пациены с ГПЦ-некрозом и без таких камней. Этот факт, по нашему мнению, требует дополнительных исследований.