Современные возможности диагностики и лечения цирроза печени у детей

Просмотров: 87

ФГБНУ «Научный центр здоровья детей», Москва

Мне нравится 0

Введение

Цирроз печ36bf ени ( ЦП5cf4 )f394 пред8bf5 ставляет с7509 о бой прbd62 огрессирующ ее4bdc за3da4 болевание, проявляющ ее4bdc ся диффуa4f6 зным склерозированием, перестройкой нc41f ормаль н2648 о й архитект он1ee3 ики с уc945 зелко во3af8 й транс фор86b2 м 352c а цией и из2a1a мba1f е не6962 нием с7509 о судис тоd95d й сис тем45f4 ы печ36bf ени с об50e1 a3e4 разование м внутfcea рипече н2648 о чных с7509 о судистых а н7c40 а с том0d49 озов [c3c6 1]. Фактически ЦП5cf4 явлd3eb яется ко не6962 ч н2648 о й стадией хр2800 он1ee3 ического гепатита, с7509 о про во3af8 ждающ егd5ab о ся фиб9ad8 розом печ36bf ени ( ФП8fb6 ). Фо534c рмирование ФП8fb6 пр5a1d оисходит вefa8 следствие н7c40 а рушения баланса межд1dfd у пр2028 оцесса ми распада и синте за3da4 ком п29fd о не6962 нтов экстf2b8 рацеллюляр н2648 о го ма04b5 трикса (ЭЦМ) с пре об50e1 ладанием п29fd о след не6962 го. Важн0bf4 ейшим участником фиброге не6962 за3da4 являюf9fe тся звездчатые к лет19a8 ки печ36bf ени ( ЗКП2eb4 ), к от4f3a орые р30ec ас п29fd о лагаются в пространстве Дисd440 се межд1dfd у энд от4f3a елиальными клеb570 тками и п29fd о верх н2648 о стью геп2a5f атоцитов, об50e1 ращен н2648 о й к сину с7509 о иду.

В з до3ab8 ро во3af8 й печ36bf ени ос н2648 о вные фунd6f4 кции н1dda еактивированных ЗКП2eb4 за3da4 ключаются в н7c40 а коплении за3da4 па с7509 о в вита215a ми н7c40 а А.

Од н7c40 а ко п29fd о дe4ee во3af8 здействием раз6f3e личных п3e23 овреждающ ихdfa0 агентов (вирусы, ал8c98 коголь, аутои ммdbfa унные с7509 о стояния, холеd166 стаз, н7c40 а рушения об50e1 ме н7c40 а в ещe8cb е сaed8 тв) ЗКП2eb4 активируются, н7c40 а ихdfa0 п29fd о верх н2648 о сти уве3018 личивается количест во3af8 рецепторов к цитоки н7c40 а м, стимулирующим п3105 рол1d50 и ферацию и фиброге не6962 з. Акт834f ивация ЗКП2eb4 осуществляется пу тем45f4 97c7 во3af8 здействия н7c40 а н ихdfa0 37a9 раз6f3e личных меab7f ди аторов, так8ae1 ихdfa0 7bd7 какde82 активные фор37cc мы кислорода, ацетальдегид, инсули н2648 о п29fd о дe4ee об50e1 ный фактd31a ор роста-1, тром45c0 боцитарный фактd31a ор роста, фактd31a ор роста фибр об50e1 ластов, тра2c8e нс фор86b2 м ирующий фактd31a ор а роста-β1 (ТФf4d3 Р-β1), фактd31a ор не6962 кро за3da4 опухо3148 лей α, интерлейкин-1, оксид0434 аз от4f3a а, энд от4f3a елин-1, и9b3a нтерфер он1ee3 -γ [2, 3]. Факто6a89 ры активации ЗКП2eb4 моe9ec гут выделяться гепато-, тром839c бо- и лимфоцитами, клеb570 тками Купфера и сиecf0 ну с7509 о идальными энд от4f3a елиоцитами. Активированные ЗКП2eb4 служат главными пр20de одуцентами в не6962 к лет19a8 очных матричных ко053e м п29fd о не6962 нтов, так8ae1 ихdfa0 7bd7 какde82 коe2d4 ллагены I, III и IV ти п29fd о в, фибр1a6d о не6962 ктин и ламинин. Кff96 роме это6824 го ЗКП2eb4 с п29fd о сab63 об50e1 ны синтезировать матриксные металлопр от4f3a еи н7c40 а зы ( ММПccf9 ), к от4f3a орые от4f3a н2648 о с0d27 ятся к цинк за3da4 висимым эн до3ab8 п7d34 ептида за3da4 м и об50e1 ладают антиddf5 фибр от4f3a ическим действием. Пр от4f3a еолитическая акти2af0 в н2648 о сть ММПccf9 мо3331 же5492 т б522c ыть блокирова н7c40 а ихdfa0 тка не6962 bc5f выми ингибиторами – гру4d2b п п29fd о й белков, так8ae1 же5492 секреd12b тируемых ЗКП2eb4. По эт7407 ом у ЗКП2eb4 играют ос н2648 о вную роль474a не6962 тольb5ae ко в синтезе фиброз н2648 о й тканb588 и, н2648 о и в ее4bdc разрушении [3].9f8b Интенсив н2648 о сть и н7c40 а правлен н2648 о сть каскада молекулярных ре01c8 акций с участием эaf9c т ихdfa0 с7509 о еди не6962 ний определяют с7509 о 9f0f став и осcdaf об50e1 ен н2648 о сти н7c40 а копления элементов ЭЦМ. При44cc пр73b5 огрессировании па42b4 тологического пр2028 оцесса в пространстве Дисd440 се об50e1 разуется па5a2f тологический колл1b04 аге н2648 о вый матрикс (фе н2648 о мен «к08ad апилляр из2a1a ации сину с7509 о и до3ab8 в»), препятствующий н2648 о b511 рмаль н2648 о му об50e1 мену в ещe8cb е ств межд1dfd у кcb91 ровь ю сину с7509 о и до3ab8 в и гепатоцитами, что16f9 ведa66c ет к усугублению фибр387f от4f3a ическ ихdfa0 из2a1a мен9851 ений в печ36bf ени впл от4f3a ь до3ab8 разви49db тия ЦП5cf4 .

В педиа7dd4 трической п7c6b рактике с во3af8 евремен н2648 о му усedde та н2648 о влению стадfd70 ии ФП8fb6 прe8ed идается большое з н7c40 а чение, п29fd о с0caf кольку от4f3a это6824 го за3da4 6769 висит терапевтическая так8ae1 тика. В н7c40 а стоящ ее4bdc вa1ed ремя рbdd6 азраб от4f3a аны ра0f29 зличные с п29fd о с7509 о бы диаad76 г н2648 о стики ФП8fb6 и ЦП5cf4 ,7343 к от4f3a орые с тоd95d й или580d и н2648 о й степе3dab нью п29fd о лн от4f3a ы п29fd о з во3af8 ляют оцен89cf ивать выра же5492 н н2648 о сть патологическ ихdfa0 из2a1a мен9851 ений в печ36bf ени при78cc хр он1ee3 ическ ихdfa0 фор86b2 м 352c а х ее4bdc патол747c огии у д5007 етей .

Биопсия печ36bf ени

На с егd5ab о дняшний д5078 ень биопсb9a3 ия печ36bf ени про до3ab8 лжает оa42d ставаться оснb508 овным метод5093 ом диаad76 г н2648 о стики степе8462 ни во3af8 спалитель н2648 о й актиa01d в н2648 о сти и стадfd70 ии Ф1a98 П. Наибол ее4bdc широкое расc0b7 простра не6962 ние в клинической п7c6b рактике п29fd о лучила пункци он1ee3 н7c40 а я биопсb9a3 ия печ36bf ени ( Пdcc5 БП ), вы п29fd о d0a9 лняемая с п29fd о 5db6 мощью иглe45c различ н2648 о го т71e2 ипа. З н7c40 а читель н2648 о ре же5492 детям во3af8 вa1ed ремя лапар от4f3a омии про во3af8 дят краевые резекци он1ee3 ные б7010 иопсии. Дfdd1 ля п29fd о выш6e10 е ния качdba4 ества про67bc ведения процедуры целd971 е с7509 о об50e1 раз н2648 о осуществлять при78cc цельную Пdcc5 БП п29fd о дe4ee к он1ee3 тролем в из2a1a у67da ал из2a1a аци он1ee3 ных меb662 то до3ab8 в. н7c40 а при78cc мер ультразвуко во3af8 го исслеc8d4 до3ab8 вания (УЗИ). Эт0407 о делает биопсию бол ее4bdc без6a4e опас н2648 о й и п29fd о з во3af8 ляет учитывать а н7c40 а том0d49 ические осcdaf об50e1 ен н2648 о сти пациента, тем45f4 са7c1c мым из2a1a бегать п29fd о вреждения расd6ea п29fd о лагающ ихdfa0 ся ря до3ab8 м оргfe66 а н2648 о в и крупных с7509 о су до3ab8 в, а так8ae1 же5492 п29fd о лучать бол ее4bdc кач7414 естве нный гистологический мат744a ериал [3, 4].

После п29fd о лучения гепатопунктата про во3af8 дится егd5ab о гистологическое и2a74 ссле до3ab8 вание с п29fd о 5db6 мощью а н7c40 а л из2a1a а серийных ультрат он1ee3 к ихdfa0 срезо8448 в метод5093 ом свето во3af8 й микро5eb0 скопии [4]. Дfdd1 ля адекв234e ат н2648 о й оц8ce1 енки степе8462 ни в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти ФП8fb6 не6962 об50e1 ходимы сп30cc ециальные окраски препаратов, п29fd о з во3af8 ляющие опa3b6 ределять разные т232b ипы с7509 о единитель н2648 о й тк4c2b ани в биоптате. Так, н7c40 а при78cc мер, коллаге н2648 о вые во3af8 лок н7c40 а о5dfd крашиваются пикрофукси н2648 о м п29fd о метоe940 ду Ван-Г из2a1a о н7c40 а и тbed6 р ихdfa0 ромовым с п29fd о с7509 о бом Маллори в раз6f3e личных модификациях; эласт776a ические во3af8 лок н7c40 а – фукс81bf или580d н2648 о м п29fd о Харту или580d орсеи н2648 о м п29fd о Ун н7c40 а –Тенцеру; ретикулярные (аргирофильные) во3af8 лок н7c40 а – пу тем45f4 97c7 импрег н7c40 а ции серебром п29fd о Футу240c [5, 6]. Качест во3af8 диаad76 г н2648 о стики ФП8fb6 мо3331 же5492 т б522c ыть п29fd о выш6e10 е н2648 о при78cc с7509 о четании гистологического, гиc6db стохимического, и ммdbfa у н2648 о гиc6db стохимического, электр он1ee3 н2648 о -микроскопического и морфометрического меb662 то до3ab8 в исслеc8d4 до3ab8 вания [6]. При44cc эт7407 ом резулd969 ьтат ы микроскопического а н7c40 а л из2a1a а пунктата печ36bf ени до3ab8 лжнcbed ы с7509 о п29fd о ставляться с клинbf91 ико-лабораторными данн280a ыми. п29fd о с0caf кольку без6a4e т4b6d акой связи7dc6 об50e1 ъектив н7c40 а я оценка морфологическ ихdfa0 из2a1a мен9851 ений практически не6962 во3af8 змож н7c40 а [7].

Степень в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти ги0b12 стологической актиa01d в н2648 о сти и стад3d85 ию ФП8fb6 при78cc нято опa3b6 ределять в цифро во3af8 м экв5964 иваленте в с7509 о от4f3a ветствии с7509 о специальными п29fd о луколичест вен94a1 ными шкал4ce8 ами (Knodell, Ishak, MET8dbb AVIR, Desmet) [8–11]. Од н7c40 а ко морфологическая оценка всег9f03 да субъектив н7c40 а. за3da4 6769 висит от4f3a опыта и кв62d1 алификации па том0d49 орфолога, что16f9 мо3331 же5492 т при78cc во3af8 дить к раз н2648 о 274f чтениям в трактовке в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти из2a1a мен9851 ений при78cc оцеd40a нке од н2648 о го биопт3dd9 ата рea44 азными морфологами или580d при78cc п29fd о втор н2648 о м и442d ссле до3ab8 вании об50e1 разc19f ца тк4c2b ани тем45f4 же5492 специалис том0d49 [12, 133c8a ]. Кff96 роме тогоb16c. не6962 646e об50e1 ходимо п29fd о дe4ee черкнуть, что16f9 резулd969 ьтат морфологического исслеc8d4 до3ab8 вания пред8bf5 ставляет с7509 о бой лишь ста5b32 тичные данны3959 е и не6962 от4f3a ражает баланса межд1dfd у синтезом и разру6b5a шением ком п29fd о не6962 нтов экстf2b8 рацеллюляр н2648 о го матрbdf9 икса, а сле до3ab8 ватель н2648 о. не6962 не6962 сет ин фор86b2 м 352c а ции о степе8462 ни прогрессирования ФП8fb6 [14]. Важ н2648 о з н7c40 а ть, что16f9. когда п29fd о ра же5492 ние печ36bf ени не6962 од н2648 о род н2648 о. при78cc проведении Пdcc5 БП во3af8 зможны т.н. ошибки п29fd о 0c32 падания, свя за3da4 нные с прbbb4 охождением биопсий н2648 о й иглe45c ы ч2bd2 ерез участки, не6962 от4f3a ражающие об50e1 щую морфологическую ка39b8 ртину печ36bf ени [2]. Кff96 роме тогоb16c. при78cc не6962 кач7414 естве н н2648 о м за3da4 боре мат744a ериал а в пунктате моe9ec гут б522c ыть об50e1 н7c40 а ру же5492 ны лишь единc3ca ичные скопления из2a1a гепат82d0 оцитов без6a4e ком п29fd о не6962 нтов ма04b5 трикса или580d во3af8 все от4f3a сутст во3af8 вать элементы печеfeae н2648 о ч н2648 о й тканb588 и, что16f9 делает микрdf72 опрепарат не6962 при78cc годным дляf8b4 исслеc8d4 до3ab8 вания. По разныa2e8 м данным, биоптат счи693c тается ин фор86b2 м 352c а тивным, е64a8 сли он1ee3 им ее4bdc т длину не6962 мен ее4bdc 15–25 ммdbfa и с7509 о держит от4f3a 3 до3ab8 11 п29fd о ртальных трактов [15be76 ]. Дока за3da4 н2648 о. что16f9 од287e н2648 о моментный за3da4 бор не6962 скольк ихdfa0 оfddd бразцов тк4c2b ани печ36bf ени при78cc проведении биопсии з н7c40 а читель н2648 о п29fd о вышает ин фор86b2 м 352c а тив н2648 о сть и тd0a2 оч н2648 о сть морфологического исслеc8d4 до3ab8 вания. Качест во3af8 диаad76 г н2648 о стики во3af8 зрастает до3ab8 80–100% при78cc и442d ссле до3ab8 вании сразу тр1251 ех биоптатов, п29fd о лученных о72b6 д н2648 о времен н2648 о из2a1a разных уча5c66 стков печ36bf ени [16, 1dafc 7]. В то же5492 вa1ed ремя п29fd о вторные п83e6 ассажи иглe45c ы ч2bd2 ерез парен95fa химу увеличивают сe227 тепень трав5dc7 мат из2a1a ации орга н7c40 а и тем45f4 са7c1c мым при78cc во3af8 дят к во3af8 зрастанию риска геморdf19 рагическ ихdfa0 ослож не6962 ний [4, 17f56 8]. К н7c40 а ибол ее4bdc ч69e9 астым ослож не6962 ниям биопсии от4f3a н2648 о с0d27 ятся болевые ощущения в месте прокола, ре же5492 – в эпига8a0b страль н2648 о й или580d около8452 пу п29fd о ч н2648 о й об50e1 c12f ластях. Выра же5492 нный алгический синдр803c ом, требующий введения а н7c40 а льгетиков, н7c40 а блюдается в 12704 ,5–3,0% случ4522 ае в. Эп из2a1a оды рефлe70d ектор н2648 о й гип от4f3a ензии, с7509 о про во3af8 ждающиеся тош н2648 о тоd95d й и р во3af8 тоd95d й. вызва6fe3 н н2648 о й с7509 о судисто-вагусными рефлексами, от4f3a мечаются у 3% пацbfbf иентов [ 17f56 8]. Массивные кро во3af8 теч18b1 ения с угрозой дляf8b4 ж из2a1a ни пациента встре9612 чаются в 0,35–0,5% биbad5 опсий. Образование п29fd о дe4ee капсульных гем0bea а том0d49 печ36bf ени с7509 о 9f0f став ляет 23% и бол ее4bdc [d344 19]. Повреждения ря до3ab8 м рас п29fd о ло же5492 нных оргfe66 а н2648 о в (легкого, толс тоd95d й кишки, п29fd о чек, же5492 лч н2648 о го пузыря) н7c40 а блюдаются в 0,01–0,10% случ4522 ае в [20].59c2 Имеют место случce64 аи п29fd о ломок биопсийных иглe45c во3af8 вa1ed ремя ман62ea ипуляций, а так8ae1 же5492 об50e1 a3e4 разование внутfcea рипече н2648 о чных артериове н2648 о зных свище4a74 й [21]. У д5007 етей об50e1 щ ее4bdc число ослож не6962 ний не6962 сколько больше, чe6fc ем у взрослых, и до3ab8 стигает 4% [22].

Таким об50e1 разом, в усло3f68 виях пр7ddd актической пеbe45 диатрии Пdcc5 БП рекомендуется выa642 п29fd о лнять тольb5ae ко в том0d49 случ4522 ае. е64a8 сли иные9092 не6962 инвазивные методы исслеc8d4 до3ab8 вания не6962 п29fd о з во3af8 ляют уста н7c40 а вливать точный диаг н2648 о з и выра же5492 н н2648 о сть структурных из2a1a мен9851 ений печ36bf ени. В связи7dc6 с э4919 тим в н7c40 а стоящ ее4bdc вa1ed ремя н7c40 а метилась тенденция к су же5492 нию п29fd о ка за3da4 ний к Пdcc5 БП при78cc хр он1ee3 ическ ихdfa0 бо9c58 лезнях печ36bf ени ( ХБПa8d0 ) у д5007 етей. а е64a8 сли о н7c40 а и про во3af8 дится, то, какde82 пр876e авило, од н2648 о крат н2648 о – с ц9a35 елью первич н2648 о й диаad76 г н2648 о стики за3da4 болевания. В т4b6d акой ситуации оценка ди н7c40 а мики фибрf3ee озирования и эфd04a фектив н2648 о сти про во3af8 димой терапии в4998 ызывает за3da4 труд не6962 ния.

Метоde74 д ы виc58e зуал из2a1a ации печ36bf ени

Широко распростра не6962 нными методами диаad76 г н2648 о стики патол747c огии печ36bf ени у д5007 етей служат ра0f29 зличные с п29fd о с7509 о бы виc58e зуал из2a1a ации ( УЗ58fb И, компьютер н7c40 а я том0d49 ография – КТ2aa3 ,df9a магнит н2648 о -резо н7c40 а нс н7c40 а я том0d49 ография – МРТ5453 и д2447 р. )9850. Од н7c40 а ко с п29fd о 5db6 мощью виc58e зуал из2a1a ации практически не6962 во3af8 з мож20f5 н2648 о различить промежуточные стадfd70 ии фор86b2 м ирования ФП8fb6 и не6962 всег9f03 да удает1589 ся выявить ранние при78cc з н7c40 а ки ЦП5cf4 .

Одним из2a1a самых распростра не6962 нных и н7c40 а ибол ее4bdc чувствительных меb662 то до3ab8 в виc58e зуал из2a1a ации печ36bf ени явлd3eb яется УЗИ в реcc79 жиме серой шкалы [269d2 3]. Отсутствие пр от4f3a и во3af8 п29fd о ка за3da4 ний к при78cc ме не6962 нию, без6a4e болез не6962 н н2648 о сть, от4f3a н2648 о ситель н2648 о вы с7509 о кая ин фор86b2 м 352c а тив н2648 о сть, до3ab8 стd43e уп н2648 о сть, сравнитель н2648 о н из2a1a кая сb028 тоимость исслеc8d4 до3ab8 вания п29fd о з во3af8 ляют счи8a3e тать УЗИ оснb508 овным метод5093 ом виc58e зуал из2a1a ации при78cc оe453 бсле до3ab8 вании д5007 етей с пат400a ологией печ36bf ени [24]. При44cc ме не6962 ние с7509 о временных УЗ- меb662 то до3ab8 в. цвето во3af8 го до3ab8 пплеровского картирования, импульс н2648 о - во3af8 л н2648 о во3af8 го и э не6962 ргетического до3ab8 ппл4398 ера, тр1251 ех мер н2648 о й рек он1ee3 струкции с7509 о су до3ab8 в, а так8ae1 же5492 рядbf60 а сложных методик, исac87 п29fd о льзующ ихdfa0 при78cc нцип гарм он1ee3 ики и к он1ee3 траст н2648 о го усиления эхосиг н7c40 а ла, п29fd о з во3af8 ляет з н7c40 а читель н2648 о п29fd о bcf3 вышать ин фор86b2 м 352c а тив н2648 о сть метода [269d2 3]. Общими УЗ- при78cc з н7c40 а ками ЦП5cf4 являюf9fe тся уменьe377 шение или580d не6962 большое у7de4 величение раз6971 мера об50e1 е ихdfa0 до3ab8 ле1620 й. не6962 ровный к он1ee3 тур печ36bf ени. гиdc7f перэхоген н2648 о сть паренхимы с выра же5492 н н2648 о й не6962 од н2648 о род н2648 о стью за3da4 счет3994 ги п29fd о - или580d из2a1a оэхогенных круп н2648 о - и сред не6962 очаговых уча5c66 стков. сни же5492 ние виc58e зуал из2a1a ации. иска же5492 ние н7c40 а правления и су же5492 ние пече н2648 о чных вен94a1 ,c3d0 расширение диаметров ст во3af8 лов во3af8 р от4f3a н2648 о й и селез2946 е н2648 о ч н2648 о й вен94a1 ,c3d0 сп6fc6 ле н2648 о мегалия и д2447 р. [24]. Од н7c40 а ко спецa7ce ифич н2648 о сть УЗИ остаcd79 ется не6962 вы с7509 о кой: большая г36d8 руппа за3da4 болеваний печ36bf ени с7509 о про во3af8 ждается сход н2648 о й УЗ-карти н2648 о й, что16f9 часто6f82 не6962 п29fd о з во3af8 ляет уста н7c40 а вливать точный кd450 линический диаг н2648 о з и сe227 тепень фибрf3ee озирования печ36bf ени не6962 п29fd о средст вен94a1 н2648 о при78cc проведении исслеc8d4 до3ab8 вания .

За8740 п29fd о следние год90e9 ы с ц9a35 елью диаad76 г н2648 о стики фибро за3da4 при78cc ХБПa8d0 у д5007 етей актив8031 н2648 о ис п29fd о льзуются КТ2aa3 и МРТ5453. к от4f3a орые п29fd о з во3af8 ляют п29fd о лучать из2a1a об50e1 ра же5492 ние орга н7c40 а в в34c1 иде п29fd о c962 сле до3ab8 вательных гор из2a1a он1ee3 тальных срезо8448 в. Важ1ed1 ным до3ab8 стоинст во3af8 м КТ2aa3 и МРТ5453 явлd3eb яется вы с7509 о кая сe227 тепень стандарт из2a1a ации меb662 то до3ab8 в. с п29fd о с7509 о бствующая стере от4f3a ип н2648 о инте4e5c рпретировать том0d49 огра ммdbfa ы, п29fd о лученные в разных лечебных уч8972 реждениях. Данные методcc0c ики з н7c40 а читель н2648 о мен ее4bdc. чe6fc ем УЗ58fb И, за3da4 висимы от4f3a оп7f44 ератора, где качест во3af8 диаad76 г н2648 о стики определяется в з н7c40 а читель н2648 о й степе8462 ни опы том0d49 исслe87d е до3ab8 вателя [269d2 3]. Ос н2648 о вные диагн4f49 остические КТ2aa3 - при78cc з н7c40 а ки ци06f3 рро за3da4. уменьe377 шение печ36bf ени в раз6971 мера х, узлоd6de в атый или580d не6962 ровный ее4bdc край, не6962 од н2648 о род н2648 о сть паренхимы, у7de4 величение селезc0e4 енки, расширение диаметров во3af8 р от4f3a н2648 о й и селез2946 е н2648 о ч н2648 о й вен94a1 ,c3d0 п29fd о явление с7509 о судистых ко3074 ллатералей. Од н7c40 а ко во3af8 прос об50e1 из2a1a ме не6962 нии размеров печ36bf ени при78cc ХБПa8d0 остаcd79 ется с п29fd о рным, т.к. в пеbe45 диатрии от4f3a сутствуют ихdfa0 четкие об50e1 ще при78cc нятые н2648 о р456c мы в за3da4 висимости от4f3a во3af8 зраста, существуют индc063 ивидуальные размеры и осcdaf об50e1 ен н2648 о сти строения внутрен н ихdfa0 37a9 оргfe66 а н2648 о в у человека, п29fd о эт7407 ом у КТ2aa3 -карти н7c40 а печ36bf ени им ее4bdc т ра0f29 зличные варианты не6962 тольb5ae ко при78cc патол747c огии. н2648 о и в н2648 о рме за3da4 счет3994 из2a1a ме не6962 ния фор37cc мы и об50e1 ъема ее4bdc до3ab8 ле1620 й и сегментов [25].523e В не6962 дрение в кe4be линическую практику спиральных к7064 омпьютерных том0d49 ографов (С КТ2aa3 ), с п29fd о 5db6 мощью к от4f3a орых мож20f5 н2648 о про во3af8 дить и2a74 ссле до3ab8 вание с внутри вен94a1 ным вв293c едение м к он1ee3 траст н2648 о го в ещe8cb е ства, п29fd о з во3af8 ляет оцен89cf ивать том0d49 огра ммdbfa ы в арт6265 ериаль н2648 о й, п29fd о рталь н2648 о й, а так8ae1 же5492 от4f3a срочен н2648 о й фа за3da4 х к он1ee3 трастирования. С п29fd о 5db6 мощью имею9b95 щейся сейчас с7509 о времен н2648 о й тех186e ники С КТ2aa3 удает1589 ся фикс4bfd ировать сни же5492 ние перфузии к он1ee3 траст н2648 о го в ещe8cb е ства в фибр от4f3a ически из2a1a ме не6962 н н2648 о м орга не6962. Од н7c40 а ко, не6962 см от4f3a ря н7c40 а вы с7509 о кую ин фор86b2 м 352c а тив н2648 о сть дан н2648 о го мето61ff да, большую сл533c ож н2648 о сть пред8bf5 ставляет идентификация реге не6962 раторных узлоd6de в в цирр от4f3a ической печ36bf ени. к от4f3a орые до3ab8 статоч н2648 о сл533c ож н2648 о от4f3a личить от4f3a друг ихdfa0 очаговых об50e1 разований печ36bf ени с п29fd о 5db6 мощью С КТ2aa3 fce7. Улучшение виc58e зуал из2a1a ации струкd024 туры печ36bf ени во3af8 з мож20f5 н2648 о при78cc н7c40 а ло же5492 нии молекуляр н2648 о го фb959 ормата из2a1a об50e1 ра же5492 ния н7c40 а а н7c40 а том0d49 ический с ис п29fd о льзованием спец967b иальных молекулярных з он1ee3 до3ab8 в и с7509 о от4f3a ветствующ егd5ab о об50e1 ору до3ab8 вания [25].523e К не6962 до3ab8 статкам КТ2aa3 и МРТ5453 мож20f5 н2648 о от4f3a не6962 сти ихdfa0 от4f3a н2648 о ситель н2648 о вы с7509 о кую сb028 тоимость. лу1210 чевую н7c40 а грузку (в случ4522 ае КТ2aa3 ) и стацио н7c40 а р н2648 о сть аппаратуры, что16f9 не6962 п29fd о з во3af8 ляет про во3af8 дить и2a74 ссле до3ab8 вание пациенту в усло3f68 виях операци он1ee3 н2648 о й или580d в палате.

В связи7dc6 с из2a1a мba1f е не6962 нием ф из2a1a ическ ихdfa0 с во3af8 йств печ36bf ени при78cc ее4bdc фиброзе перс5a36 пективными дляf8b4 клинического при78cc ме не6962 ния представляются методы опре2be3 деления пл от4f3a н2648 о сти ( или580d э32a5 ластич н2648 о сти) ее4bdc паренхимы, к от4f3a орые услов н2648 о п29fd о дe4ee разделяют н7c40 а кос вен94a1 ные и прямые.

К первым от4f3a н2648 о сится, н7c40 а при78cc мер, определение скbe6a орости кро во3af8 тока в с7509 о судах п29fd о рталь н2648 о й сис тем45f4 ы, м806a еняющейся в за3da4 висимости от4f3a ф из2a1a ическ ихdfa0 с во3af8 йств печ36bf ени. При44cc до3ab8 пплерографическом и442d ссле до3ab8 вании до3ab8 статоч н2648 о инфорd3f2 мативными в пла не6962 опре2be3 деления в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти ФП8fb6 являюf9fe тся пуль2558 сативный индекс селез2946 е н2648 о ч н2648 о й артеaf86 рии и средняя скоро2a95 сть кро во3af8 тока п29fd о во3af8 р от4f3a н2648 о й ве не6962 [26].

Среди прямых меb662 то до3ab8 в опре2be3 деления пл от4f3a н2648 о сти печ36bf ени хор53d6 ошо за3da4 рекомен до3ab8 вала себя0147 магнит н2648 о -резо н7c40 а нс н7c40 а я эластография (МРЭ), при78cc к от4f3a орой ге не6962 рируется преfb10 рывистая или580d п29fd о стоян н7c40 а я во3af8 л н7c40 а сдвига, распространяющаяся в паренхиме печ36bf ени. В из2a1a уал из2a1a ация во3af8 лны осуществляется с п29fd о 5db6 мощью модифицирован н2648 о го фазок он1ee3 траст н2648 о го МР- мето61ff да, п29fd о сле чa742 егd5ab о из2a1a об50e1 ра же5492 ния об50e1 рабатываются с п29fd о 5db6 мощью алгоритма инвеb108 рсии дляf8b4 п29fd о лучения ко3d3e личест вен94a1 н2648 о й оц8ce1 енки пл от4f3a н2648 о сти орга н7c40 а (эластогра ммdbfa ы). Не тольb5ae ко уста н2648 о вле н7c40 а вы с7509 о кая чувстe094 витель н2648 о сть (98%) и спецa7ce ифич н2648 о сть (99%) МРЭ п29fd о срав не6962 нию с биопс57ad ией печ36bf ени в диагf49e н2648 о стике фибро за3da4. н2648 о и выявлены различия в пл от4f3a н2648 о сти печ36bf ени пацbfbf иентов с минимальным фиб9ad8 розом п29fd о срав не6962 нию с7509 о з до3ab8 ровыми д об50e1 ро во3af8 льцами, что16f9 до3ab8 н7c40 а стоящ егd5ab о вре7592 мени не6962 удавалось продем он1ee3 стрировать с п29fd о 5db6 мощью друг ихdfa0 меb662 то до3ab8 в оц8ce1 енки степе8462 ни фибрf3ee озирования печ36bf ени [27,3392 28]. При44cc эт7407 ом до3ab8 ка за3da4 н2648 о. что16f9 выра же5492 н н2648 о сть стеато за3da4 не6962 влия7e90 ет н7c40 а пл от4f3a н2648 о сть печ36bf ени. в связи7dc6 с чe6fc ем егd5ab о це21e6 н н2648 о сть при78cc с7509 о четании ци06f3 рро за3da4 и жиро во3af8 й дист09be рофии не6962 снижается [27637d ]. На с егd5ab о дняшний д5078 ень МРЭ – е4d74 динст вен94a1 ный метод, к от4f3a орый оце87b5 нивает пл от4f3a н2648 о сть печ36bf ени в целом какde82 орга н7c40 а и мо3331 же5492 т опa3b6 ределять то п29fd о графию распределения с7509 о единитель н2648 о й тканb588 и, а так8ae1 же5492 ее4bdc процент от4f3a н2648 о ситель н2648 о массы вс егd5ab о орга н7c40 а. что16f9 исключитель н2648 о в3121 аж н2648 о дляf8b4 прог н2648 о за3da4 б47cb олезни [28].

За8740 п29fd о следние год90e9 ы дляf8b4 диаad76 г н2648 о стики стадий н2648 о сти фибро за3da4 с6f2d тала актив8031 н2648 о при78cc меняться транзиент н7c40 а я эластография печ36bf ени (6cc5 Т69d9 ЭП ), ос н2648 о ван н7c40 а я н7c40 а с во3af8 йстве механического колебания, расп655f ространяющ егd5ab о ся с рcf9e азлич н2648 о й скоро2a95 сть ю в средах с раз н2648 о й пл от4f3a н2648 о стью. Эт0407 о п29fd о з во3af8 ляет с7509 о з н7c40 а читель н2648 о й об50e1 ъектив н2648 о стью характер из2a1a овать выра же5492 н н2648 о сть фибр от4f3a ического пр2028 оцесса в печ36bf ени. при78cc к от4f3a ором уве3018 личивается пл от4f3a н2648 о сть орга н7c40 а и уменьшается егd5ab о эластич н2648 о сть. Метоde74 д эл3a79 астографии прост в вы п29fd о л не6962 нии, не6962 ограничивает тру до3ab8 с п29fd о с7509 о б н2648 о сть пацbfbf иентов. не6962 требу5823 ет з н7c40 а чительных временных и мат744a ериал ьных за3da4 трат [29]e393. Качест во3af8 диаad76 г н2648 о стики стадfd70 ии фибро за3da4 печ36bf ени с п29fd о 5db6 мощью эл3a79 астографии ещe8cb е бол ее4bdc п29fd о вышается при78cc при78cc ме не6962 нии при78cc нципа мульт из2a1a о н7c40 а ль н2648 о сти и предваритель н2648 о го ультразвуко во3af8 го п29fd о зици он1ee3 ирования (в случ4522 ае очаго во3af8 го п29fd о ра же5492 ния орга н7c40 а ) [30]. При44cc ме не6962 ние Т69d9 ЭП хор53d6 ошо за3da4 рекомен до3ab8 вало себя0147 дляf8b4 оц8ce1 енки стадfd70 ии фибро за3da4 в ди н7c40 а мике. Пр от4f3a и во3af8 п29fd о ка за3da4 нием к пров52ff едению дан н2648 о го метода с8794 лужит асцит, а огр95a0 аничениями – из2a1a быточ н2648 о е раз3dc1 витие п29fd о дe4ee кож н2648 о й жиро во3af8 й к лет19a8 fc3c чатки, стеатоз [31]. Метоde74 д не6962 при78cc меняют в от4f3a н2648 о шении беременных. Слa462 едует учитывать, что16f9 дляf8b4 ис п29fd о льзования эл3a79 астографии в пеbe45 диатрии вместо ст29b6 андарт н2648 о го датчика не6962 об50e1 ходим сп5434 ециаль н2648 о разраб от4f3a анный детский. Кff96 роме тогоb16c. моe9ec гут ис п29fd о льзоваться ра0f29 зличные датчики в за3da4 висимости от4f3a окружf43f н2648 о сти груд н2648 о й к лет19a8 ки. Дfdd1 ля п29fd о выш6e10 е ния качdba4 ества диаad76 г н2648 о стики каж до3ab8 й стадfd70 ии ФП8fb6 при78cc п29fd о мощи Т69d9 ЭП не6962 об50e1 ходима разраб от4f3a ка об50e1 ще при78cc нятых п29fd о роговых з н7c40 а чений.

Кос вен94a1 ные биоaaa4 химические п29fd о ка за3da4 тели ФП8fb6

В н7c40 а стоящ ее4bdc вa1ed ремя не6962 существует спец967b иальных лабораторных сы во3af8 р от4f3a очных тесd388 тов дляf8b4 точ н2648 о го опре2be3 деления промежуточных стадий фиброc9fe за3da4. Дока за3da4 н2648 о. что16f9 ш2458 ироко до3ab8 ступные дляf8b4 опре2be3 деления в клинической п7c6b рактике амин от4f3a рансферазы (алани н7c40 а мин от4f3a рансфера за3da4 – АЛТe39c ,0d9d аспартатамин от4f3a рансфера за3da4 – Аa113 СТ) не6962 от4f3a ражают тя же5492 сти гистопатологическ ихdfa0 из2a1a мен9851 ений в печ36bf ени [22].

Альтер н7c40 а ти во3af8 й моe9ec гут с8794 лужит ь ра0f29 зличные диагн4f49 остические шкалы, осcdaf об50e1 ен н2648 о сти к от4f3a орых за3da4 ключаются в комплекс н2648 о й оцеd40a нке не6962 к от4f3a орых параметров, кос вен94a1 н2648 о с в34c1 иде тельствующ ихdfa0 об50e1 интенсив н2648 о сти фибро об50e1 разования в печ36bf ени. Ш1a3b ирокое расc0b7 простра не6962 ние п29fd о лучила классификаци он1ee3 н7c40 а я (дискрими н7c40 а нт н7c40 а я) счет3994 н7c40 а я ш7a50 кала Bonachini (1997), учи287c тывающая число тромбоцитов, пр от4f3a ромби н2648 о во3af8 е вa1ed ремя в в34c1 иде Между н7c40 а род н2648 о го н2648 о рмал из2a1a ован н2648 о го от4f3a н2648 о шения (МНО) и с7509 о от4f3a н2648 о шение уров не6962 й АЛТe39c / А3bee СТ. Диапаз он1ee3 оц8ce1 енки колеб лет19a8 ся от4f3a 0 до3ab8 11 балло57d4 в. Было п29fd о ка за3da4 н2648 о. что16f9 у боль95ff ных с числfaa5 ом балло57d4 в 7 и бол ее4bdc мож20f5 н2648 о с бо61ab льшой вероят н2648 о стью пред п29fd о лагать выра же5492 нный фиброз или580d циc1d7 рроз печ36bf ени. а у пацbfbf иентов с числfaa5 ом балло57d4 в 5 и мен ее4bdc – ми2695 нимальный фиброз или580d егd5ab о от4f3a сутствие без6a4e про67bc ведения Пdcc5 БП. Тем не6962 мен ее4bdc нуж н2648 о от4f3a метить, что16f9 дан н7c40 а я ш7a50 кала п29fd о з во3af8 ляет оцен89cf ивать выра же5492 н н2648 о сть фибро за3da4 тк4c2b ани печ36bf ени лишь весьма ориентиро во3af8 ч н2648 о ; спецa7ce ифич н2648 о сть метода с7509 о 9f0f став ляет 98% при78cc чувст5cf3 витель н2648 о сти 46% [30].

В с7509 о времен н2648 о й н7c40 а уч н2648 о й ли8bd3 тературе п29fd о яв или580d сь сведения о во3af8 з мож20f5 н2648 о сти не6962 инвазив н2648 о й оц8ce1 енки коллаге н2648 о об50e1 разования в печ36bf ени с п29fd о 5db6 мощью белко во3af8 свя за3da4 н н2648 о го и с во3af8 бод н2648 о го гидроксип рол1d50 и н7c40 а. Первый от4f3a ражает процb590 есс синте за3da4 коллаге н7c40 а. у7de4 величение егd5ab о в кров3a24 и с в34c1 иде тельствует об50e1 усилеff96 нии коллаге н2648 о об50e1 разования. Второй об50e1 разуется при78cc распаде коллаге н7c40 а. и так8ae1 им об50e1 разом у7de4 величение егd5ab о в кров3a24 и от4f3a ражает акти2af0 в н2648 о сть разрушения коллаге н7c40 а [31].

Перспективным н7c40 а правлением в не6962 инвазив н2648 о м определении фунd6f4 кции печ36bf ени. кос вен94a1 н2648 о с в34c1 иде тельствующим о в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти фибр387f от4f3a ическ ихdfa0 из2a1a мен9851 ений. считаются ды47d2 хательные тесты с ра88a9 зличными субстратами, меченными 13С8f98. Описа н7c40 а до3ab8 статоч н2648 о вы с7509 о кая диаг н2648 о стическая це21e6 н н2648 о сть эксdace пираторных пр об50e1 с 13С-1aeb галактозой и 13С-ами н2648 о пири н2648 о м при78cc выявлении компенсирован н2648 о го ЦП5cf4. Суть метода за3da4 кл81c6 ючается в определении с п29fd о 5db6 мощью масс-спектрометра в выдыхаемом во3af8 здухе до3ab8 л42c0 и 13С, при78cc нятого за3da4 1 час (13c85b С-ч), и кумулятивную до3ab8 люf4bc при78cc нятого 13С (13С30c5 -к). По данным н7c40 а учных иссe13f ле до3ab8 ваний. у боль95ff ных компенсированным ЦП5cf4 от4f3a мечается з н7c40 а читель н2648 о е сни же5492 ние 1391c1 С-ч и 13С-к какde82 п29fd о сле экспиратор н2648 о й пр об50e1 ы с 13С-1aeb галактозой. так8ae1 и с 13С-fa23 ами н2648 о пири н2648 о м. Так же5492 п29fd о ка за3da4 н2648 о. что16f9 с7509 о четание двух пр об50e1 п29fd о вышает ди27a9 аг н2648 о стическую т3389 оч н2648 о сть, чувстe094 витель н2648 о сть и спецa7ce ифич н2648 о сть э тоd95d й не6962 инвазив н2648 о й методcc0c ики [32].

Имеются данны3959 е об50e1 ин фор86b2 м 352c а тив н2648 о сти опре2be3 деления количества пириди н2648 о ли н7c40 а в моче какde82 маркe134 ера фибрf3ee озирования печ36bf ени. Пири4fce ди н2648 о лин – один из2a1a продуктов синте за3da4 коллаге н7c40 а в печ36bf ени. и егd5ab о уро вен94a1 ь в тк4c2b ани орга н7c40 а от4f3a ражает распростра не6962 н н2648 о сть фибр387f от4f3a ическ ихdfa0 из2a1a мен9851 ений. указывая так8ae1 же5492 н7c40 а во3af8 з мож20f5 н2648 о сть об50e1 рат н2648 о го разви49db тия Ф1a98 П. Пири4fce ди н2648 о лин вы33c8 деляется с мочой какde82 продукт деградации коллаге н7c40 а. а егd5ab о к он1ee3 центрация в моче иfe78 сследуется хроматографическим или580d и ммdbfa у н2648 о логическим метод5093 ом [33]. Обсужbd12 дается роль474a из2a1a оферментов глутати он1ee3 -S-трансферазы, а так8ae1 же5492 антитромби н7c40 а III и Deec2 -димера в диагf49e н2648 о стике фибро за3da4 печ36bf ени [34–36]. Выс0367 казываются пред п29fd о ло же5492 ния о во3af8 з мож20f5 н2648 о сти опре2be3 деления электрическ ихdfa0 харакc29c теристик эc573 ритроцитов и струкd024 туры ихdfa0 мембран дляf8b4 оц8ce1 енки тя же5492 сти ХБПa8d0 и оц8ce1 енки эфd04a фектив н2648 о сти терапии [37]. Со об50e1 щается об50e1 ин фор86b2 м 352c а тив н2648 о сти сы во3af8 р от4f3a оч н2648 о й к он1ee3 центрации меab7f ди какde82 о прог н2648 о стическом п29fd о ка за3da4 теле прогрессирования склер от4f3a ическ ихdfa0 процес с7509 о в в печ36bf ени [38]1ccd. Появилась так8ae1 же5492 ин86d6 фор86b2 м 352c а ция об50e1 определен н2648 о й рол1d50 и энд от4f3a елиаль н2648 о й дис фунd6f4 кции в развитии и пр73b5 огрессировании хр он1ee3 ической патол747c огии печ36bf ени. В част н2648 о сти, с7509 о временные исслеc8d4 до3ab8 вания п29fd о священы иссл39fc е до3ab8 ванию с7509 о держания тромбомодули н7c40 а. оксид0434 а аз от4f3a а, энд от4f3a ели н7c40 а -1, васкулоэнд от4f3a елиаль н2648 о го фактd31a ор а роста в плазме, к от4f3a орые являюf9fe тся п29fd о ка за3da4 телями в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти функцио н7c40 а льных н7c40 а рушений печ36bf ени и кос вен94a1 н2648 о моe9ec гут с в34c1 иде тельст во3af8 вать о степе8462 ни ее4bdc фибро за3da4 [39, 40].

За8740 п29fd о следние год90e9 ы с ц9a35 елью опре2be3 деления актиa01d в н2648 о сти фиброге не6962 за3da4 в печ36bf ени был предло же5492 н ряд диаг н2648 о стическ ихdfa0 па не6962 лей, включающ ихdfa0 не6962 к от4f3a орые биоaaa4 химические п29fd о ка за3da4 тели и ост355a рофазовые белки (ФиброТест и АктиТест). Дискрими н7c40 а нтные фунd6f4 кции. выведенные н7c40 а осee9e н2648 о ве из2a1a мен9851 ений уров не6962 й эaf9c т ихdfa0 мd582 аркеров. от4f3a ражают акти2af0 в н2648 о сть во3af8 спалитель н2648 о го пр2028 оцесса в печ36bf ени и н7c40 а рушение ее4bdc синтетической фунd6f4 кции. что16f9 так8ae1 же5492 п29fd о з во3af8 ляет кос вен94a1 н2648 о судитdf0b ь о стадfd70 ии ФП8fb6 [41].b7c7 ФиброТест пред н7c40 а з н7c40 а чен дляf8b4 диаad76 г н2648 о стики стадfd70 ии ФП8fb6 у боль95ff ных хр он1ee3 ическими виdf3b русными гепатитами и включ4baf ает 5 биохимическ ихdfa0 п29fd о ка за3da4 телей (β2-макрогл об50e1 улин, гаптогл об50e1 ин, а п29fd о ли п29fd о пр от4f3a еин А1, γ-глc23e утамилтранспептидазу, об50e1 щий б или580d рубин), свя за3da4 нных в дискрими н7c40 а нтную фу9b56 нкцию. АктиТест оце87b5 нивает сe227 тепень не6962 кро во3af8 спалитель н2648 о й реакции в печ36bf ени. включ4baf ает пере244d численные выш6e10 е 5 ком п29fd о не6962 нтов и до3ab8 п29fd о лнитель н2648 о АЛТe39c ,0d9d свя за3da4 нных в дискрими н7c40 а нтную фу9b56 нкцию. Из предсd9ab тавленных биохимическ ихdfa0 п29fd о ка за3da4 телей с п29fd о 5db6 мощью унифицирован н2648 о го ка7dd5 лькулятора про во3af8 дится ра счет3994 стадfd70 ии фибро за3da4 и степе8462 ни актиa01d в н2648 о сти. В с7509 о временных исслеc8d4 до3ab8 вания х было п29fd о ка за3da4 н2648 о. что16f9 резулd969 ьтат ы Фибрd8c5 оТеста и АктиТеста вы с7509 о коин фор86b2 м 352c а тивны н7c40 а всех стc7f9 адиях ФП8fb6 у пацbfbf иентов с хр он1ee3 ическими виdf3b русными гепатитами В и С, что16f9 п29fd о з во3af8 ляет с7509 о п29fd о ставлять ихdfa0 ди27a9 аг н2648 о стическую тd0a2 оч н2648 о сть с данн280a ыми морфологического исслеc8d4 до3ab8 вания тк4c2b ани печ36bf ени. Од н7c40 а ко суще903e ст вен94a1 ным ограничением ихdfa0 ис п29fd о льзования с8794 лужит н7c40 а личие син79db дрома холеста за3da4 у пацbfbf иентов с ХБПa8d0. Даль не6962 йш ее4bdc расширение п29fd о ка за3da4 ний к при78cc ме не6962 нию эaf9c т ихdfa0 тесd388 тов во3af8 з мож20f5 н2648 о тольb5ae ко п29fd о сле про67bc ведения ихdfa0 с5752 равнительных иссe13f ле до3ab8 ваний с данн280a ыми биопсии у пацbfbf иентов с хр он1ee3 ическими фор6638 мами патол747c огии печ36bf ени рcf9e азлич н2648 о й этиологии [42].

Прямые серологические маркеры фибрf3ee озирования печ36bf ени

За8740 п29fd о следние год90e9 ы было предло же5492 н2648 о ис п29fd о льзование в пр7ddd актической меab7f ди ци не6962 истинных мd582 аркеров фибрf3ee озирования. из2a1a ме не6962 ние с7509 о держания к от4f3a орых в сы во3af8 р от4f3a ке кров3a24 и п29fd о з во3af8 ляет судитdf0b ь об50e1 интенсив н2648 о сти процес с7509 о в фиброге не6962 за3da4 и фиброл из2a1a а. К ним от4f3a н2648 о с0d27 ятся т.н. регуляторы с7509 о единительн от4f3a кан н2648 о го гомеоста за3da4 печеfeae н2648 о ч н2648 о й паренab7c химы: коллаге н7c40 а зы и ихdfa0 ингибиторы, продукты синте за3da4 коллаге н7c40 а. гликопр от4f3a еиды и п29fd о лисахариды, а так8ae1 же5492 цитокины. При44cc ме не6962 ние эaf9c т ихdfa0 мd582 аркеров в кач7414 естве оди н2648 о чных тесd388 тов огрc8fc аничен н2648 о. п29fd о с0caf кольку. от4f3a ражая метабол из2a1a м ком п29fd о не6962 нтов в не6962 к лет19a8 оч н2648 о го матрbdf9 икса, он1ee3 и моe9ec гут дава3f15 ть лож н2648 о п29fd о ложительный резулd969 ьтат в диагf49e н2648 о стике ФП8fb6 при78cc н7c40 а личии актив8031 н2648 о го во3af8 спалитель н2648 о го пр2028 оцесса в тк4c2b ани печ36bf ени. Кff96 роме тогоb16c. он1ee3 и не6962 специфичны дляf8b4 печеfeae н2648 о ч н2648 о й тк4c2b ани и моe9ec гут от4f3a ражать п2285 атологические процb590 есс ы, происходящие в друг ихdfa0 орга н7c40 а х. В связи7dc6 с э4919 тим были предло же5492 ны ком5cd7 бинированные сис тем45f4 ы оц8ce1 енки фибро за3da4. ос н2648 о ванные н7c40 а с7509 о четан н2648 о м определении перечисленных выш6e10 е истинных и сурр234e огатных мd582 аркеров фибро за3da4 (8d17 Fibrospect II, Hepascore, Fi7d48 brometer и ряд друг ихdfa0 ) [43]. За8740 счет3994 увеличения специфич н2648 о сти он1ee3 и представляются бол ее4bdc инфорd3f2 мативными в определении выра же5492 н н2648 о го ФП8fb6 или580d ЦП5cf4. Их диаг н2648 о стическая тd0a2 оч н2648 о сть с7509 о 9f0f став ляет в сред не6962 м 80% дляf8b4 выя54b2 вления выра же5492 н н2648 о го фибро за3da4 и 92% в от4f3a н2648 о шении н7c40 а личия ЦП5cf4 [44].

З н7c40 а читель н2648 о е число иссe13f ле до3ab8 ваний п29fd о свяще н2648 о из2a1a ме не6962 ниям к он1ee3 центраций ТФР-β, коллаге н7c40 а IV т71e2 ипа e1ba. амин от4f3a ерми н7c40 а ль н2648 о го проп3faa ептида коллаге н7c40 а III т71e2 ипа e1ba. гиалур он1ee3 о во3af8 й кисл от4f3a ы, ММПccf9 и ихdfa0 тка не6962 вых ингибиторов в сы во3af8 р от4f3a ке кров3a24 и [45]. О с7509 о бен н2648 о актив8031 н2648 о об50e1 суждается з н7c40 а чимость п29fd о выш6e10 е нных к он1ee3 центраций гиалур он1ee3 о во3af8 й кисл от4f3a ы в диагf49e н2648 о стике Ф1a98 П. Гиалур он1ee3 овая кисл от4f3a а явлd3eb яется п29fd о лисахари до3ab8 м с бо61ab льшой молекуляр н2648 о й мас с7509 о й и широко представле н7c40 а в ЭЦМ. В печ36bf ени гиалур он1ee3 овая кисл от4f3a а синтезируется активированными ЗКП2eb4 и счи693c тается фактd31a ор ом, с7509 о действующим фиброге не6962 зу. Часть9916 продуцируемой гиалур он1ee3 о во3af8 й кисл от4f3a ы п29fd о ставляется лимфатической сис тем45f4 ой в ве н2648 о зную кcb91 ровь и мо3331 же5492 т опa3b6 ределять ся и ммdbfa у н2648 о ферментным метод5093 ом .

Не меньш ее4bdc з н7c40 а чение в диагf49e н2648 о стике ФП8fb6 и ЦП5cf4 им ее4bdc т и2a74 ссле до3ab8 вание сы во3af8 р от4f3a оч н2648 о го с7509 о держания коллаге н7c40 а IV т71e2 ипа. Эт0407 о т предшест вен94a1 ник коллаге н7c40 а. п29fd о дe4ee вергаясь п29fd о сттрансляци он1ee3 ным из2a1a ме не6962 ниям, об50e1 разует молекулы коллаге н7c40 а. а за3da4 тем45f4 фибриллы в ЭЦМ. Образование ко426b валентных межмолекулярных п29fd о перечных связе4397 й об50e1 еспечивает до3ab8 п29fd о лнительную мехe486 аническую проч н2648 о сть коллаге н2648 о вых во3af8 лок он1ee3. Содержание эaf9c т ихdfa0 зре437d лых связе4397 й при78cc ЦП5cf4 з н7c40 а читель н2648 о выш6e10 е. чe6fc ем в нc41f ормаль н2648 о й тк4c2b ани печ36bf ени [46].

С уче том0d49 выш6e10 е из2a1a ло же5492 н н2648 о го сы во3af8 р от4f3a очные маркеры фибрf3ee озирования моe9ec гут б522c ыть п29fd о лезными не6962 инвазивными п29fd о ка за3da4 телями ФП8fb6 и ЦП5cf4 ,7343 н2648 о в н7c40 а стоящ ее4bdc вa1ed ремя он1ee3 и от4f3a ражают лишь тен2081 денцию к углублен н2648 о му из2a1a учению дан н2648 о й пр об50e1 лемы. В связи7dc6 с э4919 тим он1ee3 и не6962 моe9ec гут п29fd о ка за3da4 менить резулd969 ьтат ы морфологического исслеc8d4 до3ab8 вания биопт3dd9 ата печ36bf ени. к от4f3a орое остаcd79 ется оснb508 овным метод5093 ом оц8ce1 енки в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти п29fd о ра же5492 ния печ36bf ени. Од н2648 о момент н2648 о е определение уров не6962 й мd582 аркеров фибрf3ee озирования в сы во3af8 р от4f3a ке кров3a24 и и проведение эл3a79 астографии печ36bf ени представляются одними из2a1a н7c40 а ибол ее4bdc перспективных н7c40 а правлений в с7509 о вершенст во3af8 вании не6962 инвазив н2648 о й диаad76 г н2648 о стики интенсив н2648 о сти ск900b лерозирования и стадий н2648 о сти пе441d че н2648 о ч н2648 о го фибро за3da4 при78cc ХБПa8d0 у д5007 етей .

ЦП5cf4 мо3331 же5492 т б522c ыть э3456 тиологически ас с7509 о циирован с хр он1ee3 ическим инфицированием вdcee ирусам и ге5be1 патитов В и С, болезнями об50e1 ме н7c40 а в ещe8cb е ств (болезнь Виль с7509 о н7c40 а. гfece ликоге н2648 о вая болезнь), аутои ммdbfa унным п29fd о ра же5492 нием печ36bf ени и д2447 р. Ни же5492 рассм от4f3a рены не6962 к от4f3a орые ХБПa8d0. при78cc к от4f3a орых риск разви49db тия ЦП5cf4 н7c40 а ибол ее4bdc вероятен.

Хр он1ee3 ический вирусный гепатит В (ХГВ) – инфекци он1ee3 н2648 о е за3da4 болевание печ36bf ени. об50e1 условлен н2648 о е пdebd ерсистенцией ДНК- с7509 о держащ егd5ab о ви884a руса, от4f3a н2648 о сящ егd5ab о ся к се34f6 мейству Hepadnaviridae [cd98 47, 48d939 ]. Ос н2648 о в н2648 о й путь п1892 ередачи вируса – пар82b4 ентеральный. Так же5492 характерны п29fd о ло во3af8 й и пери н7c40 а тальный пут92ec и за3da4 ра же5492 ния. Клинические симп том0d49 ы при78cc ХГВ не6962 специфичны, н2648 о н7c40 а ибол ее4bdc ча961f стые из2a1a н ихdfa0 37a9 астеc6be ния, диспепсия, у7de4 величение и упл от4f3a не6962 ние печ36bf ени. опр5ece еделяемые при78cc пальпации. В случ4522 ае тя же5492 лого теч18b1 ения пр2028 оцесса с раз3dc1 витие м ФП8fb6 мо3331 же5492 т от4f3a мечаться не6962 з н7c40 а читель н7c40 а я сп6fc6 ле н2648 о мегалия. С п29fd о 5db6 мощью УЗИ удает1589 ся выявлять не6962 специфические эхо при78cc з н7c40 а ки диффуз н2648 о го паренхиматоз н2648 о го пр2028 оцесса в печ36bf ени и из2a1a ме не6962 ния гемоди н7c40 а мическ ихdfa0 п29fd о ка за3da4 телей рcf9e азлич н2648 о й степе8462 ни в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти в за3da4 висимости от4f3a стадfd70 ии за3da4 болевания [cd98 47, 49]. Стандар том0d49 лабор500d атор н2648 о й диаad76 г н2648 о стики гепатита В явлd3eb яется определение серологическ ихdfa0 мd582 аркеров вируса: HBsA7ea7 g, HBeAg, anti-HBc клас8e46 са и ммdbfa у н2648 о гл об50e1 ули н2648 о в клас8e46 са М (IgM) и IgG,d3a3 anti-HBe, anti-HBs и ДНК HBV [ca0c 50]. Выделяют две фор37cc мы ХГВ: HBeAg- п29fd о зитивный и HBeAg- не6962 гативный. Первая характер из2a1a уется вы с7509 о кой вирус н2648 о й н7c40 а грузкой и до3ab8 статоч н2648 о акти3618 вным прогрессированием в ЦП5cf4 ,7343 е64a8 сли не6962 пр5a1d оисходит серок он1ee3 версии HBeAg, что16f9 об50e1 ыч н2648 о с7509 о про во3af8 ждается з н7c40 а чительным сни же5492 нием степе8462 ни реплиb225 кации ви884a руса, уменьe377 шение м в9a22 ыра же5492 н н2648 о сти ги0b12 стологической актиa01d в н2648 о сти и регрес с7509 о м фибро за3da4 в тк4c2b ани печ36bf ени [47–415fb 9]. При44cc второй форacfb ме ХГВ от4f3a мечаются не6962 вы с7509 о кая вирус н7c40 а я н7c40 а грузка, умер831e ен н2648 о е п29fd о выш6e10 е ние сы во3af8 р от4f3a оч н2648 о го у040b ровня АЛТe39c и мед1e92 лен н2648 о е прогрессирование в ЦП5cf4 [cd98 47, 49].

Стандарт н7c40 а я схема лечен7a42 ия д5007 етей с ХГВ включ4baf ает препараты интерферо н7c40 а -α внутcc39 римышеч н2648 о или580d п29fd о дe4ee кож н2648 о в течение 6 ме97b9 сяцев либо а н7c40 а логи ну476b клеози до3ab8 в н7c40 а 12–24 м8e6d есяца. В кач7414 естве п41eb рофилактики гепатита В актив8031 н2648 о при78cc меняют ра0f29 зличные в3ff8 акцины, об50e1 ладающие вы с7509 о кой и ммdbfa у н2648 о ген н2648 о стью и вызывающие пр8e6d о до3ab8 лжительный и ммdbfa унитет [49].

Хр он1ee3 ический вирусный гепатит С – инфекци он1ee3 н2648 о е за3da4 болевание печ36bf ени. об50e1 условлен н2648 о е пdebd ерсистенцией РНК- с7509 о держащ егd5ab о ви884a руса, от4f3a н2648 о сящ егd5ab о ся к се34f6 мейству Fla2f92 viviridae. Ос н2648 о в н2648 о й путь п1892 ередачи вируса – пар82b4 ентеральный. Клинические симп том0d49 ы ХГdd4f С в целом сходe78f ны с так8ae1 овыми при78cc ХВГ, од н7c40 а ко ихdfa0 выра же5492 н н2648 о сть об50e1 ыч н2648 о м1aff еньше. Диаг н2648 о стика ХГdd4f С осн0184 овывается н7c40 а выявлении в кров3a24 и пацbfbf иентов п29fd о ложительных антител к вfe23 ирусу – anti-HCV, а так8ae1 же5492 об50e1 н7c40 а ру же5492 ние ге не6962 тического мат744a ериал а вируса – РНК HCV. В ле2baf чении ХГdd4f С у д5007 етей моe9ec гут ис п29fd о льзоваться кор от4f3a коживущие интерфер он1ee3 ы альф91f1 а-2а, н2648 о н7c40 а ибольшим эффек том0d49 об50e1 ладает комбинирован н7c40 а я теa792 рапия пег или580d рованными интерферо н7c40 а ми ал997d ьфа-2b и рибавири н2648 о м, к от4f3a орая разреше н7c40 а с 3 лет19a8 [1, 51].

Аутои ммdbfa унный гепатит (АИ4735 Г) – хр он1ee3 ическое во3af8 спалитель н2648 о е за3da4 болевание печ36bf ени не6962 из2a1a вест н2648 о й этиологии, характер из2a1a ующ ее4bdc ся пери п29fd о ртальным во3af8 спалением, з н7c40 а читель н2648 о й гиперга ммdbfa агл об50e1 ули не6962 мией, п29fd о явлением в сы во3af8 р от4f3a ке кров3a24 и пече н2648 о ч н2648 о -специфическ ихdfa0 ауто4cd8 антител и п29fd о ложительным от4f3a ве том0d49 н7c40 а и ммdbfa у н2648 о супрессивную тераa84b пию. Ключевая роль474a в патоге не6962 зе АИГ при78cc н7c40 а длежит н7c40 а рушению и ммdbfa у н2648 о регуляции. Подbcf2 во3af8 здействием триггерных фактd31a ор ов, среди к от4f3a орых н7c40 а ибольш ее4bdc з н7c40 а чение прe8ed идается вdcee ирусам и токси н7c40 а м, у за3da4 болевш егd5ab о п29fd о являюf9fe тся кл он1ee3 ы Т-лимфоцитов, имеющие патол8dbf огическую акти2af0 в н2648 о сть в от4f3a н2648 о шении аутоантиге н2648 о в печ36bf ени. и п29fd о вреждающие гепатоциты. У д5007 етей АИГ об50e1 ыч н2648 о манифестирует в во3af8 зрасте 6–10 лет19a8. В н7c40 а стоящ ее4bdc вa1ed ремя в за3da4 висимости от4f3a спе217e ктра выявляемых ауто4cd8 антител в сы во3af8 р от4f3a ке кров3a24 и выadba деляют АИГ 1-го, 2-7e45 го и и н2648 о гда 3-го09a0 ти п29fd о в [c3c6 1].

При44cc АИГ 1-го т71e2 ипа определяются п29fd о ложительные тe713 итры антинуклеарных (ANA) и/ или580d ант иглe45c адкомышечных ауто4cd8 антител (ASM4047 A), при78cc 2-м ти7eba пе — ан57d6 титела к микро с7509 о мам печ36bf ени и п29fd о чек (anti-LKM1). В случ4522 ае АИГ 3-го09a0 т71e2 ипа выявляют ан57d6 титела к раст во3af8 римому антигc026 ену печ36bf ени (anti-SLA), од н7c40 а ко очень часто6f82 о72b6 д н2648 о времен н2648 о об50e1 н7c40 а руживают ANA и ASMA, что16f9 сebda тавит п29fd о дe4ee с7509 о м не6962 ние сущест во3af8 вание это6824 го т71e2 ипа какde82 от4f3a дель н2648 о й фор37cc мы АИГ.2db5 Не за3da4 висимо от4f3a т71e2 ипа б47cb олезни клинические симп том0d49 ы характер из2a1a уются в не6962 за3da4 пным н7c40 а чалом, характерным дляf8b4 ос947d трого гепатита. К оснb508 овным при78cc з н7c40 а кам от4f3a н2648 о сят рез36d4 кую слабость, л ихdfa0 орадку, а н2648 о 073c рексию, же5492 лтуху, а при78cc з н7c40 а читель н2648 о м н7c40 а рушении фунd6f4 кции печ36bf ени во3af8 зникают п29fd о выш6e10 е н н7c40 а я скл он1ee3 н2648 о сть к кро во3af8 теч18b1 ения м, петехиаль н7c40 а я сыпь и экхимозы н7c40 а ко же5492. асцит и периe162 ферические от4f3a еки. Среди в не6962 пече н2648 о чных проявлений АИГ моe9ec гут иметь место артр4f3b алгии и артриты, гем2382 оррагический васкулит, тромбоцитопеническая пурпb02e ура, н7c40 а рушение менструаль н2648 о го циa2fa кла и д2447 р. При44cc и442d ссле до3ab8 вании кров3a24 и к23cb роме ауто4cd8 антител выявляют з н7c40 а читель н2648 о е у7de4 величение СОЭ, выра же5492 н н2648 о е п29fd о выш6e10 е ние уров не6962 й АЛТe39c и А3bee СТ. гиперга ммdbfa агл об50e1 ули не6962 мию, у7de4 величение с7509 о держания IgG.490c Дfdd1 ля ок он1ee3 чатель н2648 о й диаad76 г н2648 о стики АИГ не6962 646e об50e1 ходимо морfcf7 фологическое и2a74 ссле до3ab8 вание биопт3dd9 ата печ36bf ени. Существует балль н7c40 а я сис тем45f4 а диаad76 г н2648 о стики АИГ, учи287c тывающая следующие п29fd о ка за3da4 тели: п29fd о л, ука за3da4 нные выш6e10 е биоaaa4 химические п29fd о ка за3da4 тели, тe713 итры ауто4cd8 антител. н7c40 а личие или580d от4f3a сутствие мd582 аркеров вирусных ге5be1 патитов. при78cc ме не6962 ние в а н7c40 а м не6962 зе гепат от4f3a оксичных лекарст вен94a1 ных сa2a3 редств, гисто п2285 атологические из2a1a ме не6962 ния тк4c2b ани печ36bf ени. от4f3a вет н7c40 а и ммdbfa у н2648 о супресивную терапию и д2447 р. [1, 29].

Ос н2648 о вным метод5093 ом лечен7a42 ия при78cc АИГ явлd3eb яется и ммdbfa у н2648 о супрессив н7c40 а я теa792 рапия. вклю63f6 чающая глюкокортикостероиды с ц9a35 елью н7c40 а рушения выраб от4f3a ки цca0a итоки н2648 о в, при78cc нимающ ихdfa0 участие во3af8 в за3da4 имодействии и ммdbfa у н2648 о компетентных кл1bf9 еток. Дfdd1 ля п29fd о выш6e10 е ния эфd04a фектив н2648 о сти лечен7a42 ия о72b6 д н2648 о времен н2648 о мо3331 же5492 т н7c40 а з н7c40 а чаться а за3da4 тио при78cc н (про из2a1a во3af8 д н2648 о е 6-меркаптопури н7c40 а ), имеющий антип рол1d50 и фератив н2648 о е действие. Имеются не6962 м н2648 о гочисленные данны3959 е о при78cc ме не6962 нии циклос п29fd о ри н7c40 а. буде с7509 о нида, так8ae1 рол1d50 и муса, циклофосфамида в ле2baf чении боль95ff ных АИГ [29]e393.

Болезнь Виль с7509 о н7c40 а (dfe8 БВ5326 ) – ге не6962 тически об50e1 условлен н2648 о е за3da4 болевание, в осee9e н2648 о ве к от4f3a орого лежит н7c40 а рушение об50e1 ме н7c40 а меab7f ди с из2a1a быточным н7c40 а коплением ее4bdc преимущест вен94a1 н2648 о в печ36bf ени и централь н2648 о й не6962 рв н2648 о й сис тем45f4 е, а так8ae1 же5492 во3af8 влечением в па5a2f тологический процb590 есс орга н7c40 а зренdef8 ия и п29fd о чек [52]a4de. При44cc чи н2648 о й разви49db тия за3da4 болевания являюf9fe тся мутации в ге не6962 AT1c32 P7B. П89a5 родукт это6824 го ге н7c40 а при78cc н7c40 а длежит к группе ATP-а9318 з P- т71e2 ипа e1ba. играющ ихdfa0 з н7c40 а чимую роль474a в транс п29fd о рте меab7f ди и го7207 меостазе орган из2a1a ма. Белок AT1c32 P7B определяет транс п29fd о рт меab7f ди в аппарате Гол1aba ьджи и п29fd о следующ ее4bdc ее4bdc выдел2b9c ение л из2a1a о с7509 о мами в же5492 лчь [53]. Ге2a44 н локал из2a1a ован н7c40 а длин708c н2648 о м плече 13-й хромо с7509 о мы – н7c40 а участda2c ке 13q14.3-q21.1 [54, 55]fb32. Тип н7c40 а сле до3ab8 вания БВ5326 — ауто с7509 о м н2648 о -рецессивный [069d 56]. Гепатоциты являюf9fe тся оснb508 овным мес том0d49 за3da4 хвата, н7c40 а копления и экскреции меab7f ди. После рождения у ребенка с БВ5326 вefa8 следствие ге не6962 тического деф3f32 екта пр5a1d оисходит сни же5492 ние вывbde8 едения меab7f ди с же5492 лчью, что16f9 при78cc во3af8 дит к ее4bdc н7c40 а коплению в токсическ ихdfa0 к он1ee3 центрациях в к лет19a8 ках печ36bf ени. вызыв4d1e ая ихdfa0 цитол из2a1a. При44cc эт7407 ом выс во3af8 бождающаяся м9ee2 едь п29fd о ступает в кcb91 ровь. в сы во3af8 р от4f3a ке п29fd о вышается уро вен94a1 ь ее4bdc прямо9d1f й ( не6962 свя за3da4 н н2648 о й с церулоплазми н2648 о м) фракции, что16f9 в с во3af8 ю оc02e чередь при78cc во3af8 дит к от4f3a ло же5492 нию и н7c40 а коплению меab7f ди в тк4c2b ани голо897f в н2648 о го мозга, роговице, ув18c4 еличению экскреции меab7f ди с мочой, от4f3a ло же5492 нию ее4bdc в п29fd о чечных ка н7c40 а льцах, сердце, кост н2648 о -сустав н2648 о й сис тем45f4 е, ко же5492. вызыв4d1e ая токсиa928 ческое п29fd о ра же5492 ние и н7c40 а рушение функций во3af8 влеченных в процb590 есс оргfe66 а н2648 о в. Повр5d70 еждение м9ee2 едь ю мембран и ферментных сис тем45f4 эc573 ритроцитов об50e1 условливает раз3dc1 витие эп из2a1a о до3ab8 в внутри с7509 о судистого гемол из2a1a а.

В кров3a24 и часто6f82 от4f3a мечается резкое сни же5492 ние у040b ровня церулоплазми н7c40 а. что16f9 явлd3eb яется важным диаг н2648 о стическим кр5d59 итерием какde82 характерный при78cc з н7c40 а к за3da4 болевания, од н7c40 а ко н2648 о рм5915 альный уро вен94a1 ь церулоплазми н7c40 а не6962 исключает диаг н2648 о за3da4. Ба за3da4 ль н7c40 а я экскреция меab7f ди при78cc и442d ссле до3ab8 вании суточ н2648 о й моf15f чи об50e1 ыч н2648 о п29fd о выш6e10 е н7c40 а. а при78cc проведении пр об50e1 ы с Д-пенициллами н2648 о м ее4bdc выдел2b9c ение ещe8cb е бол ее4bdc во3af8 зрастает [47].

В сы во3af8 р от4f3a ке кров3a24 и от4f3a мечается умер831e ен н2648 о е п29fd о выш6e10 е ние уров не6962 й АЛТe39c и А3bee СТ [069d 56].

Спектр п29fd о ра же5492 ния печ36bf ени при78cc БВ5326 весьма раз н2648 о об50e1 разен – н7c40 а чи н7c40 а я от4f3a бессимп том0d49 ных биохимическ ихdfa0 от4f3a кло не6962 ний и за3da4 канчивая фульми н7c40 а нт н2648 о й печеfeae н2648 о ч н2648 о й не6962 до3ab8 ста тd0a2 оч н2648 о сть ю. Важ н2648 о от4f3a метить, что16f9 у д5007 етей до3ab8 школь н2648 о го и младш егd5ab о школь н2648 о го во3af8 зраста симп том0d49 атика мо3331 же5492 т п29fd о л н2648 о стью от4f3a сутст во3af8 вать. Гепато- и сп6fc6 ле н2648 о мегалия или580d п29fd о выш6e10 е ние уров не6962 й сы во3af8 р от4f3a очных трансами н7c40 а з моe9ec гут выявляться случай н2648 о. Нек от4f3a орые пациенты пере н2648 о сят эп из2a1a од кратковремен н2648 о го за3da4 болевания, сходн2f04 ого с острым вирусff24 ным гепати том0d49. у друг ихdfa0 симп том0d49 ы не6962 от4f3a личимы от4f3a так8ae1 овых при78cc АИГ.2db5 На БВ5326 так8ae1 же5492 мо3331 же5492 т у198e казывать слабовыра же5492 нный гемол из2a1a в от4f3a сутствие клиническ ихdfa0 при78cc з н7c40 а ков за3da4 болевания печ36bf ени. Опи5d37 саны больные, у к от4f3a орых БВ5326 дебютировала фульми н7c40 а нт н2648 о й печеfeae н2648 о ч н2648 о й не6962 до3ab8 ста тd0a2 оч н2648 о сть ю, разви6619 вшейся п29fd о сле гри п29fd о п п29fd о дe4ee об50e1 н2648 о го эп из2a1a ода или580d периода диспепсическ ихdfa0 н7c40 а рушений [47]. Невроae7f логические симп том0d49 ы при78cc БВ5326 об50e1 ыч н2648 о п29fd о являюf9fe тся п29fd о з же5492. чe6fc ем п29fd о ра же5492 ние печ36bf ени. Чаще вс егd5ab о это6824 пр5a1d оисходит н7c40 а третьe3d1 ем десяти лет19a8 ии ж из2a1a ни, н2648 о мо3331 же5492 т во3af8 зникнуть и в детском во3af8 зрасте. Ранними не6962 врологическими при78cc з н7c40 а ками БВ5326 у д5007 етей являюf9fe тся из2a1a ме не6962 ния п29fd о ведения, от4f3a ставание в уc475 чебе, не6962 с п29fd о с7509 о б н2648 о сть выa642 п29fd о лнять коорд8309 инированные действия, из2a1a ме не6962 ние п29fd о черка п29fd о типу микcbf5 рографии. Нередко во3af8 зникают тb3c5 ремор, слюн от4f3a ечение, д из2a1a артрия, дист он1ee3 ия и спастич н2648 о сть. К пс ихdfa0 иатрическим симп том0d49 ам к23cb роме п29fd о веденческ ихdfa0 из2a1a мен9851 ений от4f3a н2648 о с0d27 ятся депрессия, тре во3af8 ж н2648 о сть, пс ихdfa0 оз.

У пацbfbf иентов с пре об50e1 ладанием не6962 врологической или580d пс ихdfa0 иатрической симп том0d49 атики п29fd о ра же5492 ния печ36bf ени об50e1 ыч н2648 о не6962 от4f3a мечается, х от4f3a я из2a1a вестны случce64 аи фор86b2 м ирования ЦП5cf4 [57, 58]. Наибол ее4bdc ранними гистологическими из2a1a ме не6962 ниями в печ36bf ени являюf9fe тся стеатоз, гfece ликоге н2648 о вая деге не6962 рация ядер гепат82d0 оцитов и фокальный гепатоцеллюлярный не6962 кроз. При44cc пр73b5 огрессировании б47cb олезни развивается ФП8fb6. и н2648 о гда с перехо до3ab8 м в макр он1ee3 одуллярный циc1d7 рроз [556b9 9]. Ос н2648 о вным диаг н2648 о стическим кр5d59 итерием БВ5326 явлd3eb яется п29fd о выш6e10 е ние с7509 о держания меab7f ди в тк4c2b ани печ36bf ени бол ее4bdc 250 мкг/г сух8812 ого веса ( н2648 о рмаль н2648 о е с7509 о держание меab7f ди в печ36bf ени редко превышает 50 мкг/г). При44cc ме не6962 ние МРТ5453 голо897f в н2648 о го мозга дляf8b4 выя54b2 вления структур н2648 о й патол747c огии ба за3da4 льных ганглиев мо3331 же5492 т п29fd о мочь в диагf49e н2648 о стике не6962 врологической фор37cc мы БВ5326 [58].

В н7c40 а стоящ ее4bdc вa1ed ремя оснb508 овным метод5093 ом лечен7a42 ия пацbfbf иентов с БВ5326 с8794 лужит п29fd о ж из2a1a не6962 н н7c40 а я фармакологическая теa792 рапия х028d елатирующими препаратами. Наибол ее4bdc часто6f82 при78cc меняется Д-пеницилламин, с п29fd о с7509 о бствующий ув18c4 еличению выделения меab7f ди с мочой. За8740 п29fd о следние год90e9 ы п29fd о яв или580d сь с7509 о об50e1 щения о во3af8 з мож20f5 н2648 о сти при78cc ме не6962 ния триенти н7c40 а в кач7414 естве первич н2648 о й терапb5ab ии, а так8ae1 же5492 при78cc не6962 пере н2648 о симости Д-пенициллами н7c40 а. к от4f3a орый так8ae1 же5492 ус или580d вает выдел2b9c ение меab7f ди п29fd о чками. В кач7414 естве альтер н7c40 а тив н2648 о й и п29fd о дe4ee держивающей терапии ис п29fd о льзуют препараты цинка ( оксид0434. ацетат, сульфат). При44cc БВ5326 не6962 646e об50e1 ходимо с7509 о блюдение диеты с исклю38d4 чением продуктов с п29fd о выш6e10 е нным с7509 о держанием меab7f ди. мясныe041 е субпродукты (печень, п29fd о чки), же5492 латин, морепродукты, ор49c1 ехи, грибы, шоколад, кофе,3eb2 какde82 ао, луковый суп,2932 сухофрукты [29, 61].

Гликоге н2648 о вая болезнь (ГБ)1c3f – об50e1 об50e1 щающ ее4bdc н7c40 а звание группы редк ихdfa0 н7c40 а следст вен94a1 ных за3da4 болеваний, с7509 о про во3af8 ждающ ихdfa0 ся н7c40 а рушением синте за3da4 или580d ра85da сщепления гликоге н7c40 а с н7c40 а коплением п29fd о след не6962 го в раз6f3e личных орга н7c40 а х и тка43a6 нях, преимущест вен94a1 н2648 о в печ36bf ени и мышцах. В за3da4 висимости от4f3a энзим н2648 о го деф3f32 екта в н7c40 а стоящ ее4bdc вa1ed ремя выadba деляют до3ab8 15 ти п29fd о в за3da4 болевания [62]. Наибол ее4bdc тя же5492 ло пр от4f3a екает ГБ IV т71e2 ипа (болезнь А86b9 ндерсен или580d амилопекти н2648 о з), в осee9e н2648 о ве к от4f3a орого лежfe39 ат мутации ге н7c40 а G9b35 BE1 дляf8b4 микро с7509 о м н2648 о й амилb850 о-1,4:1,6-глюкантрансферазы, при78cc во3af8 дящие к ее4bdc не6962 до3ab8 статоч н2648 о сти в печ36bf ени. мышцах, лейкоцитах, эри8b17 троцитах и фибр об50e1 ластах. Ге2a44 н картирован в л4cb1 окусе 3р12, тип н7c40 а сле до3ab8 вания – ауто с7509 о м н2648 о -рецессивный. При44cc дефиците это6824 го ферме99ea нта об50e1 разуется а н2648 о мальный гл4c6d икоген, к от4f3a орый во3af8 с при78cc нимается орган из2a1a мом какde82 и н2648 о род н2648 о е т14da ело, что16f9 при78cc во3af8 дит к п29fd о вреждению к лет19a8 ок и ре актив8031 н2648 о му разрастанию с7509 о единитель н2648 о й тк4c2b ани. Удель н7c40 а я акти2af0 в н2648 о сть ферме99ea нта в печ36bf ени выш6e10 е. чe6fc ем в ске лет19a8 ных и сердеч н2648 о й мышцах, п29fd о эт7407 ом у при78cc егd5ab о не6962 до3ab8 статоч н2648 о сти пре347b валирует симп том0d49 атика п29fd о вреждения имен н2648 о гепат82d0 оцитов с бы94f2 стрым раз3dc1 витие м ЦП5cf4 [56,f679 62]. Классическая фор86b2 м 352c а ГБ-IV об50e1 ыч н2648 о д97de ебютирует н7c40 а 1-м году7254 ж из2a1a ни (чаще в во3af8 зрасте 4–8 ме97b9 сяцев ) в в34c1 иде не6962 специфичных гастроинтести н7c40 а льных симп том0d49 ов: р во3af8 ты, диареи, за3da4 держки ф из2a1a ического разви49db тия. Течение за3da4 болевания хр он1ee3 ическое, с7509 о време не6962 м развивается прогрессирующая гепато сп6fc6 ле н2648 о мегалия. пече н2648 о ч н7c40 а я не6962 до3ab8 ста тd0a2 оч н2648 о сть с исхо до3ab8 м в ЦП5cf4 и клиникой п29fd о рталь н2648 о й гипертензии, спле н2648 о мегалией, асци том0d49. варикозным расширением вен94a1 пище во3af8 да. При44cc с7509 о единяется сни же5492 ние двигатель н2648 о й актиa01d в н2648 о сти. мышеч н7c40 а я слабость, диффуз н7c40 а я мышеч н7c40 а я гип от4f3a он1ee3 ия, мышеч н7c40 а я а97a7 трофия, ги п29fd о /арефлексия, тя же5492 лая кар4b00 диомиопатия. В от4f3a личие от4f3a друг ихdfa0 пече н2648 о чных фор86b2 м гликоге н2648 о зов у пацbfbf иентов с ГБ-IV, какde82 пр876e авило, не6962 н7c40 а блюдается ги п29fd о гликемии, х от4f3a я в не6962 к от4f3a орых сл7072 учаях с7509 о держание глюкозы мо3331 же5492 т б522c ыть н из2a1a ким. Сы во3af8 р от4f3a очные уро99dc вни АЛТe39c и А3bee СТ п29fd о выш6e10 е ны умерен н2648 о [069d 56]. Характерным морфологическим при78cc з н7c40 а ком ГБ-IV явлd3eb яется н7c40 а личие в цитоплазме гепат82d0 оцитов светло-эози н2648 о фильных включений ок0219 руглой, оваль н2648 о й и б об50e1 овид н2648 о й фор37cc мы с «оaca6 птически пустым» об50e1 одком п29fd о периферии, ШИК- п29fd о зитивных, ус тоd95d й чивых к амилазе (т.н.7ac8 гликоге н2648 о вые тельца) [59,40e7 63, 64]. Прог н2648 о з не6962 благо при78cc ятный, хр он1ee3 ическая пече н2648 о ч н7c40 а я не6962 до3ab8 ста тd0a2 оч н2648 о сть об50e1 ыч н2648 о при78cc во3af8 дит к смерти боль95ff ных к 3–5 годам37a6. ре же5492 от4f3a мечается лет19a8 8b7b альный исход у д5007 етей до3ab8 8 лет19a8 [62].

В н7c40 а стоящ ее4bdc вa1ed ремя единст вен94a1 ным метод5093 ом лечен7a42 ия остаcd79 ется тран9f28 сплантация печ36bf ени. п29fd о сле про67bc ведения к от4f3a орой де п29fd о зиты па42b4 тологического гликоге н7c40 а в ткc118 анях сущест вен94a1 н2648 о уменьшаются. Пяти лет19a8 няя выживаемость д5007 етей с ГБ-IV п29fd о сле транec65 сплантации печ36bf ени с7509 о 9f0f став ляет около8452 70% [65].

При44cc компенсирован н2648 о м ЦП5cf4 не6962 646e об50e1 ходимо с во3af8 евремен н2648 о про во3af8 дить вериф132e икацию диаг н2648 о за3da4 и какde82 мож20f5 н2648 о раньше н7c40 а чи н7c40 а ть эти от4f3a ропную терапию, е64a8 сли так8ae1 овая им ее4bdc тся. Су4d6d ществуют и об50e1 щие при78cc нципы терапии ЦП5cf4 у д5007 етей. Пациентам с н7c40 а личием асцита п29fd о ка за3da4 н2648 о уменьe377 шение в рацио не6962 с7509 о ли до3ab8 2 г в сутки6b7e и н7c40 а з н7c40 а чение ди3d0e уретиков, а в случ4522 ае от4f3a сутствия п29fd о ложитель н2648 о й ди н7c40 а мики про во3af8 дят внутри вен94a1 н2648 о е вв293c едение альбуми н7c40 а. С ц9a35 елью п41eb рофилактики кро во3af8 течений из2a1a варикоз н2648 о расширенных вен94a1 пище во3af8 да при78cc меняют пропра н2648 о лол, а в сл7072 учаях ос947d трого кро во3af8 теч18b1 ения про во3af8 дят бандажирование, эн до3ab8 скопическую склер от4f3a ерапию или580d лигирование вар76e4 икозных вен94a1 .

Дfdd1 ля п41eb рофилактики и лечен7a42 ия печеfeae н2648 о ч н2648 о й энцефалопатии в рацио не6962 снижают до3ab8 люf4bc бa691 елка до3ab8 1,0–1,5 гda58 /кг массы тела в сутки6b7e. а так8ae1 же5492 ис п29fd о льзуют препараты лa4b5 актулозы. При44cc декомпенсации ЦП5cf4 детям про во3af8 дится тран9f28 сплантация печ36bf ени [29]e393.

Таким об50e1 разом, теa792 рапия ХБПa8d0. о с7509 о бен н2648 о н7c40 а стадfd70 ии ЦП5cf4 ,7343 пред8bf5 ставляет с7509 о бой сложную, н2648 о вы п29fd о лнимую за3da4 дачу, п29fd о эт7407 ом у пракa5c8 тикующим врачам не6962 646e об50e1 ходимо регуляр н2648 о с7509 о вершенст во3af8 вать с во3af8 и з н7c40 а ния в пла не6962 диаad76 г н2648 о стики и лечен7a42 ия раз6f3e личных фор86b2 м патол747c огии печ36bf ени .