J.H.W. de Wilt, J.N.M. IJzermans

В статье кратко представлены

основные образования,

которые могут быть случайно

обнаружены в печени при

проведении исследования с

помощью картиносоздающей

техники. Подробно рассмотрены

аденома печени и фокальная

нодулярная гиперплазия (ФНГ). Обсуждаются роль оральных контрацептивов в возникновении патологии и их влияние на течение заболевания. Из диагностических

методов предпочтение отдается игольной биопсии и компьютерно-томографическому

сканированию. Хирургическое лечение при ФНГ не показано;

при аденоме печени резекция необходима, если опухоль не уменьшается после прекращения приема оральных контрацептивов

The paper provides a brief outline

of major formations to be occasionally detectable in the liver at imaging.

It considers hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia (FNH) in detail and discusses the contribution of oral contraceptives to the occurrence of an abnormality and their effects

on the course of a disease. Preference is given to needle biopsy and CT scanning among diagnostic techniques. Surgical treatment is not indicated in FNH;

hepatic adenoma requires resection if a tumor does not shrink after withdrawal of oral contraceptives.

               Введение

Благодаря расширению использования и улучшению качества картиносоздающих методов обследования, регулярно случайно выявляют патологию печени. Некоторые из этих случайных находок при первом обследовании представляются доброкачественными, однако обнаруживаются также отклонения, характер которых сразу установить трудно.

Подобные случайно выявляемые отклонения, которые чаще имеют место у женщин, чем у мужчин, нередко вызывают много беспокойства. Поэтому очень важно как можно быстрее поставить точный диагноз для того, чтобы можно было обсудить с пациентом возможные последствия. Если удается установить доброкачественный характер патологии, то пациента можно быстро успокоить, даже в том случае, если предлагается хирургическое лечение для предотвращения возникновения проблем в более поздней стадии.

Объемный процесс в печени может вызывать большое число различных симптомов. Характер и интенсивность симптомов в большей степени зависят от анатомической локализации опухоли, чем от характера процесса.

Как при доброкачественной, так и при  злокачественной патологии симптомы могут полностью отсутствовать или отмечаться время от времени. Когда обнаруживается объемный процесс в печени, характер которого неясен, показано проведение дальнейшей диагностики и при отсутствии жалоб.

У большинства пациентов первым картиносоздающим обследованием является эхография. При эхографическом обследовании могут быть с уверенностью диагностированы немассивные опухоли, такие как кисты печени. Простые кисты встречаются у 2 - 3% взрослых и редко имеют последствия для пациентов. Могут обнаруживаться множественные кисты печени. Когда киста не ограничена гладкой стенкой, при дифференциальной диагностике необходимо рассматривать возможность паразитарной кисты или кистаденомы.

Гемангиомы - наиболее часто встречающаяся солитарная патология печени. Могут иметься множественные гемангиомы. В большинстве случаев речь идет об асимптоматических мелких образованиях (менее 3 см), это касается и капиллярной гемангиомы; в некоторых случаях обнаруживаются более крупные гемангиомы (более 4 см). Кавернозные гемангиомы могут достигать очень больших размеров (более 10 см) и из-за этого приводить к механическим нарушениям.

При эхографическом обследовании могут быть обнаружены специфические отклонения, такие как гомогенная гиперденсная область при образованиях капиллярного типа, которые чаще всего располагаются субкапсулярно. Кавернозная гемангиома может при эхографии выглядеть как гиподенсная патология. Если имеется сомнение в диагнозе из-за отсутствия специфических признаков при эхографии, то диагностика может быть расширена с помощью компьютерно-томографического (КТ) или магнитно-резонансного (МР) сканирования. Таким путем возможна дальнейшая дифференциация между гемангиомой и другой патологией, например, метастазами.

Обнаружение мелких гемангиом не имеет последствий для пациента. При крупных гемангиомах может быть показана резекция пораженной части печени, в большинстве случаев с целью ликвидации механических нарушений. Большие кавернозные гемангиомы могут давать серьезные осложнения, такие как коагулопатия потребления и кровотечения из-за разрыва. При наличии у специалиста достаточного опыта показано хирургическое лечение большой гемангиомы.

Массивные доброкачественные опухоли печени, такие как фокальная нодулярная гиперплазия (ФНГ) и печеночно-клеточные аденомы, диагностировать сложнее. Далее мы рассмотрим эти заболевания в плане терапевтического ведения.

                        Аденома печени

   Аденома печени - доброкачественная, богато васкуляризированная опухоль, при которой симптомы в большинстве случаев отсутствуют. Эта редкая, часто солитарная патология в остальном нормальной печени чаще всего встречается у женщин, использующих оральные контрацептивы. Женщины, использующие оральные контрацептивы более 9 лет, имеют в 25 раз больший риск аденомы печени, чем женщины, не принимающие эти таблетки. Риск кровотечения из аденомы печени у женщин, принимающих оральные контрацептивы, также повышен.

Когда у пациента в печени выявляют объемный процесс и возникает подозрение на аденому печени (рис.1), то в первую очередь необходима дифференциация между доброкачественным и злокачественным процессoм. Неинвазивного картиносоздающего обследования часто недостаточно для того, чтобы с уверенностью поставить диагноз. С помощью КТ-ангиографии может быть выявлена гиперваскуляризированная опухоль с нерегулярными плохо васкуляризированными областями, которая может быть как аденомой, так и карциномой. Уменьшение накопления контрастного вещества при сканировании с технецием также может наблюдаться при обеих патологиях.

Рис 1. Препарат резекции с аденомой печени.

В прошлом чрескожной биопсии печени избегали из-за риска кровотечения или развития метастазов при проколе злокачественной опухоли. Кроме того, не во всех случаях полученный материал позволял выявить патологию. Благодаря улучшению техники пункции под эхографическим контролем риск кровотечения и получения нерепрезентативного биоптата резко уменьшился. Риск метастазирования также очень ограничен (0,04%). По нашему мнению, игольная биопсия является безопасным и быстрым способом постановки диагноза.

Описаны злокачественное перерождение печеночно-клеточных аденом, а также возникновение спонтанных разрывов. В связи с этой потенциальной опасностью при ведении больных с печеночно-клеточными аденомами в первую очередь ориентируются на резекцию. У пациентов с маленькими аденомами или с аденомами, хирургическо-анатомическая позиция которых усложняет резекцию, в первой инстанции можно выбрать выжидательное ведение, при этом должно быть прекращено использование оральных контрацептивов. Если при эхографическом контроле образование уменьшается, то оправдана дальнейшая выжидательная тактика. Если опухоль не изменяется или увеличивается, то необходимо прибегнуть к резекции.

Рис 2. Центральная питающая артерия при ФНГ, выявляемая при ангиографическом исследовании.

В академической больнице Роттердама Dijkzigt за прошедшие 13 лет наблюдались 14 пациентов с гистологически подтвержденным диагнозом аденомы печени. Резекция опухоли была выполнена у 7 пациентов, у одного из них в связи со спонтанным разрывом опухоли. По различным причинам остальные пациенты получали консервативное лечение. У 2 пациентов из этой группы в более поздней стадии развилась гепатоцеллюлярная карцинома, что позволяет до некоторой степени оценить риск злокачественного перерождения таких аденом печени.

Фокальная нодулярная гиперплазия

    ФНГ - редкая патология, которая часто обнаруживается случайно во время вскрытия, лапаротомии или обследования с использованием картиносоздающей техники. Эта опухоль встречается одинаково часто как у мужчин, так и у женщин, и описана даже у детей. Не имеется явной связи между возникновением ФНГ и применением оральных контрацептивов, как в случае печеночно-клеточных аденом. Есть, однако, указания на то, что имеющийся очаг ФНГ при использовании оральных контрацептивов может увеличиваться в размерах.

ФНГ как при эхографии, так и при КТ-сканировании может выглядеть как звездноформный фиброз. В большом числе случаев использование только неинвазивных техник не позволяет с уверенностью поставить диагноз. Может быть проведено ангиографическое обследование, при котором обнаружение центральной питающей артерии делает наличие ФНГ очень вероятным (рис.2). Если имеется сомнение в диагнозе, то мы отдаем предпочтение биопсии печени под эхографическим контролем.

В литературе редко описываются осложнения ФНГ; разрыв редок и риском злокачественного перерождения можно пренебречь.

Все же регулярно сообщается о резекции по поводу подобной патологии. Имеются только единичные сообщения о консервативном лечении этой патологии. Консервативное лечение подразумевает прекращение использования оральных контрацептивов, поскольку имеются указания на то, что применение этих препаратов может стимулировать рост ФНГ.

В больнице Dijkzigt лечился 31 пациент с гистологически подтвержденным диагнозом ФНГ. При первом обращении у 14 (45%) пациентов симптомы отсутствовали. 19 пациентов получили консервативное лечение и у них в дальнейшем не возникало проблем (период наблюдения в среднем 53 мес). 12 пациентам была выполнена резекция. У некоторого числа пациентов возникли осложнения после резекций печени, и жалобы сохранялись в течение длительного времени после операции. В связи с отсутствием какого-либо риска серьезных осложнений ФНГ при выжидательном ведении, а также в связи с возможными осложнениями резекций печени при этой патологии не показано хирургическое лечение.

Вывод

   При обнаружении объемного процесса в печени необходимо точно поставить диагноз для исключения злокачественной патологии. Гемангиомы и кисты в большинстве случаев могут быть диагностированы без применения инвазивных методов. При наличии крупных гемангиом можно прибегнуть к резекции.

При ФНГ и печеночно-клеточных аденомах дифференциация между доброкачественной и злокачественной патологией может быть затруднена. Игольной биопсии под контролем эхографии или КТ-сканирования в подобных случаях отдается предпочтение. При ФНГ тактика должна быть выжидательной. При аденоме печени предпочтение отдается резекции, если опухоль не уменьшается после прекращения приема оральных контрацептивов.

Литература:

1. Reddy KR, Schiff ER. Approach to a liver mass

Seminars in liver disease 1993;13 (4):423-35.

2. Iwatsuki S, Todo S, Starzl TE. Excisional therapy for

benign hepatic lesions. Surg Gynec

Obstet 1990;170:240-6.

3. Shortell CK, Schwartz SI. Hepatic adenoma and focal

nodular hyperplasia. Surg Gynaec Obstet1991;173:426-31.

4. Welch TJ, Sheedy IIPE, Johnson CM, Stephens DH, Charboneau

JW, Brown ML, et al. Focal nodular hyperplasia and hepatic

adenoma: comparison of Angiography, CT, US, and

Scintigraphy Radiology 1985;156:593-5.

5. Kerlin P, Davis GL, McGill DB, Weiland LH, Adson MA, Sheedy

IIPF. Hepatic adenoma and focal nodular hyperplasia: clinical,

pathologic, and radiologic features. Gastroenterology

1983;84:994-1002.

6. McGill DB, Rakela J, Zinsmeister AR, Ott BJ. A 21-year experience       with major haemorrhage after percutaneous liver biopsy.

Gastroenterology 1990;99:139-140.

7. Foster JH, Herman MM. The malignant transformation of liver cell      adenomas. Arch Surg 1994;129:712-7.

8. Belghiti J, Pateron D, Panis Y, Vilgrain V, Flejou, Benhamou, et al.

Resection of presumed benign liver tumours. Br J Surg

1993;80:380-3.

9. Nakamuta M, Ohashi M, Fukutomi T, Tanabe Y, Hiorshige K,

Nakashima et al. Oral contraceptive-dependent growth of focal

nodular hyperplasia. J Gastroent Hep 1994;9:521-3.

10. de Wilt JHW, de Man RA, Lameris JS, IJzermans JNM. Focale

nodulaire hyperplasie van de lever: diagnostiek en behandeling,