ПОТЕРЯ ПРОТИВООПУХОЛЕВОГО ИММУНИТЕТА

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПЕЧЕНИ

Встречаются в любом возрасте, чаще у женщин. По данным О.О.Шалимова, среди первичных опухолей печени доброкачественные новообразования составили приблизительно до 34%.

Среди доброкачественных опухолей печени различают:

1) опухоли паренхиматозного эпителиального происхождения (гепатоаденомы и холангиоаденомы);

2) опухоли мезенхимального происхождения (гемангиомы, гемангиоэндотелиомы, лимфангиомы, фибромы, липомы, миксомы);

3) смешанные опухоли (гамартомы, известные как холангиогепатомы) с преобладанием паренхиматозных или мезенхимальных элементов.

Чаще всего встречаются гамартомы, аденомы и гемангиомы. Описана также своеобразная патология печени - палиоз, которая гистологически проявляется кистозным расширением синусоидов со скоплением крови и образованием тромбов в их просвете и некротическими изменениями клеток печени вокруг центролобулярных сосудов, образованием артериовенозных свищей. Допускают этиологическую и патогенетическую связь палиоза с длительным употреблением анаболических стероидов и оральных контрацептивов. Известно сочетание палиоза с опухолями, вызванными теми же стероидными гормонами.

Этиология и патогенез. Возникновения аденом печени во многом связывают с нарушением нормального метаболизма половых гормонов в организме. Описаны наблюдения развития аденом у женщин во время беременности или вскоре после родов, а также на фоне опухолей яичников.

Одной из причин развития аденомы печени является систематическое применение женщинами пероральных гормональных контрацептивных препаратов, которые содержат эстрогены. Длительность периода от начала применения отмеченных медикаментов до появления аденомы составляет в среднем 5-6 лет, хотя возможны колебания от 1,5 до 12 лет. Такие аденомы склонны к спонтанным разрывам с кровотечением в брюшную полость.

Морфологические виды наиболее распространенных доброкачественных опухолей печени.

Гамартома печени - смешанная опухоль, которая разделяется на гепатоцеллюлярную и мезенхимальную в зависимости от преобладания составных элементов. Опухоль чаще встречается у детей. Макроскопически имеет вид плотного новообразования, которое располагается под капсулой печени, хотя были описаны гамартомы, которые находились глубоко в ткани печени или в области ее краев на ножке. На разрезе - серого цвета, без четкой капсулы, на фоне фиброза. Микроскопически находили конгломераты из хаотически расположенных гепатоцитов, эпителия желчных протоков, сосудистых структур и распространенного фиброза.

Гемангиома - опухоль, которая происходит из венозных сосудов печени. Чаще встречается у женщин в сочетании с кистами печени и поджелудочной железы. Больше чем у 10% больных поражения множественные. Гемангиомы печени бывают двух видов: капиллярные и кавернозные. Они могут быть одиночными и множественными, обычно поражают только печень, но могут сочетаться и с патологией других органов; склонные к спонтанным разрывам, что приводит к фатальным внутрибрюшным кровотечениям. Макроскопически имеют вид выпячивания или вдавления в фиброзную капсулу, четко отмежевываются от ткани печени, на разрезе напоминают губку красного цвета.

Микроскопически содержат кистозные полости, которые заполнены кровью, покрытые эпителием, гепатоциты сдавлены, фиброз развит умеренно.

Клиника и диагностика. Доброкачественные опухоли печени клинически проявляются тогда, когда достигают больших размеров. Бессимптомные опухоли обнаруживаются случайно во время лапаротомии по поводу других заболеваний или во время ургентной операции по поводу внутрибрюшного кровотечения, как следствия разрыва гемангиомы печени, а также во время ультразвукового исследования, компьютерной томографии. К основным симптомам, связанным с давлением опухоли на прилегающие органы, относят тошноту, ощущение тяжести и переполнения.

Лабораторные тесты, включая пробы функции печени, обычно в пределах нормы. На рентгенограммах наблюдают сдвиг органов брюшной полости вниз и влево, выпячивание купола диафрагмы.

Самой частой жалобой больных с гемангиомами печени является увеличение и асимметрия живота, в таком случае можно пальпировать опухолевидное образование, твердое или мягкое. Диаметр образования колеблется от 4 до 40см. Располагается опухоль чаще в надбрюшном участке или в левом подреберье. Чаще поражается левая часть печени. Над опухолью может выслушиваться сосудистый шум.

Подобные симптомы могут постепенно накапливаться на протяжении многих месяцев и даже лет. С ростом опухоли появляются боль и нарушение пищеварения. Давление на прилегающие органы может вызывать явления непроходимости пищеварительного тракта, а также желчных протоков вплоть до развития стойкой механической желтухи или образования водянки желчного пузыря. Сдавливание опухолью портальной вены приводит к развитию портальной гипертензии и асцита.

Гемангиома характеризуется медленным ростом, состояние больных долго остается удовлетворительным, однако в случае тотального разрушения печеночной паренхимы развивается печеночная недостаточность и портальная гипертензия. Реже гемангиома осложняется злокачественным перерождением, перекрутом ножки, тромбозом сосудов.

Аденомы печени могут развиваться из печеночной ткани (гепатоаденомы) и из эпителия желчных путей (холангиоаденомы) или бывают смешанными. Они расположены в здоровой ткани печени, отмежеванные капсулой, легко вылущиваются. Часто встречаются множественные аденомы печени, которые располагаются преимущественно субкапсулярно в правой части печени.

Частота аденом выросла после изобретения оральных контрацептивов, особенно у женщин, которые применяют их свыше 5 лет. После прекращения их применения опухоль иногда регрессирует, однако резекция рекомендуется во всех случаях, потому что существует риск малигнизации и кровотечения.

Аденомы могут быть бессимптомными, их часто обнаруживают случайно. Растут аденомы печени медленно. Быстрое развитие и тяжелая клиническая картина наблюдается редко, исключительно у детей или в случае интраперитонеального кровотечения.

Лабораторные исследования мало помогают в постановке дооперационного диагноза. Функция печени не нарушена, иногда в сыворотке крови наблюдается повышение содержания билирубина.

В ряду случаев помогает рентгенологическое исследование: плотная масса, которая состоит из мягких тканей, высокое стояние диафрагмы, сдвиг желудка или толстой кишки влево и книзу, иногда - кальцификация. Некоторые исследователи отмечают ценность данных сканирования и эхолокации печени, лапароскопии, спленографии, ангиографии (селективная ангиогепатография и кавография).

Доброкачественные опухоли проявляют себя на артериограммах как участки усиленного или, напротив, ослабленного кровоснабжения. Для гемангиом характерно значительное накопление ("депо") контрастного вещества на отдельном участке уже в начале артериальной фазы с дли-тельным сохранением его на протяжении всего исследования.

Лечение. Консервативное лечение доброкачественных опухолей не применяют.

Хирургическое лечение в случае доброкачественных новообразований является основным и зависит от размера и гистологического варианта опухоли. При незначительных и поверхностно расположенных опухолей возможно выполнение краевой резекции печени, в случае значительных - до гемигепатектомии (удаление правой или левой части печени).