Диагностика злокачественных опухолей печени

Рентгенологические исследования. На рентгенограмме ищут кальцификаты печени, иногда встречающиеся при первичных злокачественных опухолях ее. Эти кальцификаты не имеют никаких особенностей, не разграничивают кистозные зоны и обычно нерезко выражены. Они могут иметь форму скорлупы или маленьких скоплений, более или менее сгруппированных.

Томографические срезы обычно не делаются без подготовки. При контрастировании всего тела с последующей урографией они могут быть полезными для уточнения некоторых границ, но в общем томография имеет небольшое значение. При урографии устанавливается нормальная секреция обеих почек. Одна из них, чаще правая, может быть отодвинута кзади и немного сдавлена. В целом границы почек обычно видны. Нужно, однако, знать, что у очень маленьких детей, в особенности моложе 2 лет, обе почки, даже левая, могут быть очень заметно опущены за счет опухоли печени слева. В одном случае гепатобластомы смещение почки было принято за предполагаемую гематому надпочечника.

Эхотомография и томоденситометрия. Оба эти исследования, подтверждая наличие злокачественных опухолей печени. не всегда позволяют различить опухолевую ткань от остальной массы печени. Действительно, опухоль часто имеет довольно гомогенную структуру и по плотности приближается к обычной ткани печени. Тем не менее эти исследования, особенно томоденситометрия, очень хорошо показывают границы печени по отношению к соседним органам и позволяют хорошо изучить левую долю печени, которая при рентгенографии плохо видна из-за позвоночника. Особое внимание должно быть проявлено в отношении форм с кальцификатами, которые хорошо выявляются как при эхотомографии, так и при томоденситометрии.

Сцинтиграфия. Сцинтиграфия (сканирование) выявляет четкие признаки поражения печени опухолью в виде лакуны с отсутствием накопления радиоактивного изотопа. Хорошее изображение получается при достаточных размерах опухоли, локализацию которой можно получить при исследовании в фас и в профиль. Сцинтиграфия показывает только активность здоровой паренхимы печени, поэтому иногда трудно установить идет ли речь об опухоли печени или об опухоли, резко сдавливающей печень, например, опухоли почки.

Рентгенососудистое исследование. Рентгенососудистое исследование проводится во всех случаях, когда подозревается злокачественная опухоль печени, так как оно дает важные диагностические сведения, включая артериальную картографию, необходимую хирургу для проведения операции удаления опухоли. Злокачественные опухоли печени поражают детей раннего возраста, иногда моложе 1 года. В этих случаях может быть произведена аортография. Если, однако, предшествующие исследования позволили с уверенностью локализовать наличие процесса в печени, рентгенососудистое исследование может быть выполнено без общей артериографии и начинаться с артериографии чревного ствола. Это позволяет использовать зонды меньшего размера и, кроме того, получить более точные сведения об опухоли и здоровой ткани печени, проводя при необходимости селективные инъекции в правую или левую печеночную артерии и другие ветви чревного ствола. Артериографически гепатобластома и очень близкая к ней гепатокарцинома представляется в виде гиперваскуляризированной опухоли с увеличением диаметра питающих ее артерий, сосудами и скоплениями вен. Дренаж этих опухолевых образований на рентгенограммах обычно не очень четок, ненормальные вены не определяются. Часто отмечается некоторое накопление контрастного вещества в сосудах и во время паренхиматозной фазы обширное, очень плотное, затемнение с резкими границами. Такое образование обычно одиночное, более или менее распространенное. Оно может быть сложным, образованным из нескольких опухолей, обычно близко расположенных друг к другу. Наличие двух образований в печени, очень удаленных одно от другого, должно заставить сомневаться в диагнозе первичной злокачественной опухоли.

Изучение артерий этой опухоли должно быть дополнено изучением портальной системы, которое может быть произведено введением контраста в селезеночную или верхнюю брыжеечную артерию. В обоих случаях получается хорошее контрастирование ствола воротной вены и ее внутрипеченочных ветвей. Обычно предпочитают получить контрастирование воротной вены при венозном возврате из верхней брыжеечной вены, в то время как артериальная фаза позволяет определить, не снабжает ли эта артерия одной своей ветвью правую долю печени.

Портальная гепатография не сопоставима с гепатографией артериальной. Она даже противопоставима, поскольку обычно в опухолевом секторе имеется ампутация портальных сосудов; иногда, если контрастность порто-графии достаточна, можно видеть картину тромбоза некоторых портальных ветвей напротив опухоли. Этот портальный тромбоз может более или менее распространяться на один или несколько сегментов или на всю долю.

В конце исследования сосудов обсуждается целесообразность проведения кавографии; последняя может показана при всех центральных опухолях печени, расположенных, по данным сцинтиграфии, кзади, при условии, что допустимая доза контрастного вещества еще не была достигнута при артериальной и портальной гепатографии. Кавография может проводиться в первую очередь в случае значительного опухолевого образования, получаемого на урограмме. Нужно учитывать, однако, что сведения, получаемые при кавографии, произведенной через вену стопы, неполные и иногда ложные; в этих случаях прибегают к введению контраста в вену калибра, достаточного для обеспечения хорошего дебита и ясного контрастирования нижней полой вены. Если последняя проходима, используют метод блокированной кавографии с контринъекцией. Эти методы позволяют выявить все надпеченочные вены или во всяком случае их окончания, что имеет большое значение для определения операбельности. В позднюю фазу артерио- или портографии надпеченочные вены выявляются довольно часто, но не в секторе опухоли.

Таким образом, сосудистое исследование позволяет выявить изменения, важные как для диагноза, так и для оценки операбельности. Критериями злокачественности являются такие признаки, как неоваскуляризация и особенно гиперваскуляризация, довольно резкие границы опухоли, ампутация портальных сосудов на территории опухоли.

Критериями операбельности служат: сохранение непораженного сегмента печени, отдельная артериализация опухолевой печени, проходимость портального ствола и его бифуркации, проходимость нижней полой вены и терминальной части надпеченочных вен.

Нужно, однако, знать, что интерпретация результатов кавографии - дело деликатное и что часто трудно отличить компрессию органа от новообразования в нем.

В процессе хирургического вмешательства часто проводится ряд рентгенологических исследований. Холангиография, обычно производимая через желчный пузырь, дает точные сведения о состоянии желчных путей. Портография дает представление о состоянии портальной системы или подтверждает ранее сделанные исследования. Она проводится через пупочную или подвздошную вену.