Лечение цирроза печени

Лечение цирроза печени обычно проводится в стационарных условиях. Пациенты в стадии декомпенсации цирроза печени госпитализируются в палату интенсивной терапии.

Основные направления лечения цирроза печени:

Устранение факторов, приведших к развитию заболевания и способствующих его прогрессированию

К этому направлению лечения цирроза печени относится: лечение вирусного гепатита, отказ от алкоголя, отмена гепатотоксичных лекарственных препаратов (цитостатики, некоторые антибиотики, парацетамол, психотропные средства).

Режим

Режим при лечении больных циррозом печени должен быть всегда щадящим, физическую нагрузку ограничивают. При активности и декомпенсации процесса показан постельный режим. Физиологической предпосылкой благоприятного воздействия постельного режима является усиление кровоснабжения печени в горизонтальном положении, особенно увеличивается энтеропортальный кровоток, что способствует активности регенераторных процессов.

Диета при лечении цирроза печени

При лечении цирроза печени назначают диету № 5. При ыборе диеты больным циррозом печени следует проявлять осторожность в потреблении большого количества белков. При возникновении энцефалопатии белок в диете ограничивают до уровня, при котором не появляются симптомы аммиачной интоксикации. Поваренную соль ограничивают, при асците назначают бессолевую диету.

Медикаментозное лечение цирроза печени

В лечении цирроза печени используются следующие направления медикаментозной терапии:

• Препараты, улучшающие метаболизм печеночных клеток и стабилизирующие мембраны гепатоцитов – гептрал, гепа-мерц, глютаминовая кислота, липоевая кислота, эссенциале, витамины, кокарбоксилаза.

• Трансфузионная терапия в лечении цирроза печени. Препараты крови, ее компонентов, кровезаменители, растворы электролитов. Показаниями для назначения трансфузионной терапии при лечении цирроза печени – служат: геморрагический синдром, явления печеночноклеточной недостаточности, асцит, нарушения электролитного баланса. При геморрагическом синдроме, обусловленном печеночноклеточной недостаточностью или портальной гипертензией с гиперспленизмом, показано переливание свежезаготовленной крови, нативной концентрированной плазмы. Эти препараты обладают выраженным гемостатическим действием в результате влияния на систему свертывания крови, увеличения числа тромбоцитов. При отечно-асцитическом синдроме на фоне гипопротеинемии и гипоальбуминемии, при лечении цирроза печени показано применение нативной концентрированной плазмы и 20% раствора альбумина.

• Глюкокортикоидные гормоны при лечении цирроза печени назначаются строго по показаниям – доказанная активность процесса в компенсированной стадии цирроза печени. Препараты этой группы назначаются в активной стадии вирусного и билиарного цирроза, а также при выраженном гиперспленизме. При алкогольном циррозе терапия глюкокортикоидами показана в случае выраженной активности процесса, обусловленной присоединением острого алкогольного гепатита, с явлениями энцефалопатии или при тяжелом течении с симптомами печеночноклеточной недостаточности или гиперспленизма. Дозировка определяется индивидуальной толерантностью и активностью патологического процесса.

Дезинтоксикационная терапия в лечении цирроза печени

Устранение диспепсических расстройств и запоров (с целью снижения всасывания токсических веществ, образующихся в толстой кишке), для этого назначают ферментные препараты не содержащие желчные кислоты ( мезим-форте, креон, панкреатин). Адсорбенты (для очищения кишечника – энтеросорбент, активированный уголь, промывание кишечника)

Лечение осложнений цирроза печени

Лечение асцита при циррозе печени

Впервые выявленный асцит всегда служит показанием к госпитализации. В стационаре определяют роль факторов, виновных в возникновении асцита у данного больного: печеночноклеточной недостаточности и портальной гипертензии, провоцирующих моментов. Наряду с подробным исследованием функционального состояния печени измеряют диурез, концентрацию калия и натрия в сыворотке крови и моче, клубочковую фильтрацию.

Режим должен обеспечить наилучшие условия для функции печени. Наиболее благоприятен постельный режим.

Диета при выраженном асците предусматривает ограничение поваренной соли. Бессолевая диета является основой терапии отечно-асцитического синдрома. В клинической практике назначают одну из малосолевыхдиет. Назначают стол № 7а по Певзнеру с периодическим назначением отдельным больным диеты с большим содержанием соли.

Многие годы считали неадекватное малобелковое питание одной из причин развития асцита у больных циррозом, в связи с этим при асците давали до 120 г белка. В последнее время эти концепции пересмотрены, поскольку установлены нарушение метаболизма аминокислот и уменьшенный синтез альбуминов в печени. Пищевой белок провоцирует кому у больных с выраженной печеночноклеточной недостаточностью или шунтовой энцефалопатией. При энергетической ценности от 1500 до 3500 ккал белковый баланс поддерживается при приеме белка от 35 до 50 г/сут. Таким образом, для поддержания положительного белкового баланса больные асцитом нуждаются в назначении белка до 1 г/кг.

Количество жира при лечении цирроза печени резко ограничивают только у больных с симптоматической стеатореей, вызванной сопутствующим алкогольным панкреатитом или нарушением моторики и биохимического состава желчи при билиарном циррозе.

Больной при лечении цирроза печени с асцитом в стационаре соблюдает постельный режим и получает бессолевую диету, и обычно в течение недели удается наметить тактику дальнейшего ведения и определить, нуждается ли больной в диуретиках. Диуретики не показаны, если больной за это время потерял более 2 кг массы тела. При потере массы до 2 кг в течение последующей недели в комплекс лечения больного циррозом печени включают спиронолактоны и только при отсутствии положительного диуреза назначают натрийуретики. Больным, не снизившим массу тела после первой недели пребывания в стационаре, назначается комбинация спиронолактонов и натрийуретических средств.

Диуретики. Диуретики, применяемыепри лечении больных циррозом печени с асцитом, по механизму действия разделяются на натрийуретики и антикалийуретики.

При заболеваниях печени сначала назначают самую маленькую дозу диуретиков, дающую наименьшие побочные эффекты. Второй важный принцип при лечении цирроза печени, осложненного развитием выраженного асцита – обеспечение медленного нарастания диуреза, не угрожающего потерей больших количеств калия и других жизненно важных метаболитов.

При отсутствии положительного диуреза у больного на постельном режиме и бессолевой диете в комплекс лечения больного циррозом печени включают альдактон в дозе 150 -200 мг/сут, через 7 -10 дней дозу снижают до 100 - 150 мг/сут с последующим назначением поддерживающих доз (75 -100 мг/сут) в течение месяцев и лет.

Комбинированное лечение цирроза печени, осложненного развитием асцита включает в себя применение препаратов, улучшающих обмен печеночных клеток и внутривенное введение белковых препаратов. В клинической практике лучше использовать нативную концентрированную плазму и 20% раствор альбумина. Терапия белковыми препаратами способствует повышению содержания альбумина и коллоидно-осмотического давления плазмы. Разовая доза концентрированной нативной плазмы 125 -150 мл, на курс 4 -5 переливаний. Полученный из донорской или плацентарной крови 20% альбумин вводят в разовой дозе 100 мл, на курс 8 -10 переливаний.

Осложнения. Гипокалиемия является самым частым осложнением, связанным с избыточным удалением калия из организма. Опасность гипокалемии уменьшается при дополнительном приеме внутрь калия или антикалийуретических препаратов.

Повышенное выделение натрия, калия и хлоридов при назначении больших доз диуретиков тиазидового ряда и избыточном диурезе может приводить к развитию метаболического алкалоза или углублению респираторного алкалоза. Сопутствующий алкалоз ускоряет транспорт аммония из крови в клетки центральной нервной системы и способствует развитию энцефалопатии. В этих случаях необходимо провести коррекцию программы лечения цирроза печени: необходимо отменить диуретики, ограничить белок в пище, назначить препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, и дезинтоксицирующие препараты.

Массивный диурез и слишком быстрое удаление асцита могут вызвать почечную циркуляторную недостаточность.

Абдоминальный парацентез. Показанием к его проведению служит стойкий асцит, не поддающийся лечению по правильной программе с точным выполнением больным предписаний врача.

Стойкий асцит развивается в далеко зашедшей стадии заболевания печени или при гепатоме. Вероятность осложнений значительно уменьшается при нефорсированном удалении жидкости – не более 2 л/сут. Противопоказаниями являются инфекция, кровотечения, печеночная кома.

Купирование пищеводно-желудочных кровотечений

При лечении этого осложнения цирроза печени показаны препараты, направленные на активизацию свертывания крови: переливание свежезаготовленной крови, эпсилон-аминокапроновой кислоты, викасола, хлорида кальция. Кровь переливают повторно, дробно, в количестве 100 -200 мл, при необходимости капельно.

Питуитрин или вазопрессин при лечении цирроза печени в дозе 20 ед. вводят внутривенно в 100 -200 мл 5% раствора глюкозы в течение 15 -20 мин. При необходимости повторяют вливание в той же дозе каждые 4 ч. Препарат суживает капилляры в брюшных органах и печеночные артериолы с последующим снижением давления в воротной вене.

Для остановки кровотечения применяют балонную тампонаду, желудочную гипотермию, производят неотложную перевязку варикозно расширенных вен.

Фиксировав баллоны в неподвижном положении, через рот вводят немного раствора тромбина. Трубку оставляют не менее чем на 24 ч (24 -72 ч). В это время больному парентерально вводят жидкость и глюкозу. После удаления трубки больного начинают понемногу кормить легкой жидкой пищей.

Лечение печеночной комы при циррозе печени

Больной с тяжелой печеночноклеточной недостаточностью нуждается в тщательном, ежечасном наблюдении врачом. Важно не упустить появления печеночного запаха, психоневрологических признаков прекомы и развивающейся печеночной комы. Ежедневно определяют размеры печени, суточный диурез. На прогрессирующую печеночную недостаточность указывает падение активности специфических печеночных ферментов и содержания калия в сыворотке крови, существенную помощь в ранней диагностике печеночной энцефалопатии оказывает ЭЭГ.

Диета. Из пищи полностью исключают белок, прекращают введение белковых препаратов парентерально. Питание энергетической ценностью 1600 ккал обеспечивается введением через желудочный зонд или внутривенно 5 -20% раствора глюкозы.

Через 7 -8 дней после выхода больного из состояния прекомы и комы разрешают 20 г, затем 35 и 50 г белка, но количество белка не доводят до уровня, провоцирующего нейропсихические феномены.

Медикаментозное лечение цирроза печени, осложненного развитием печеночной комы. При развитии коматозного состояния препараты вводят внутривенно через подключичный катетер.

Для обезвреживания уже всосавшегося в кровь аммиака и других метаболитов применяют глутаминовую кислоту. -аргинин, орницетил, вводят препараты, улучшающие обмен печеночных клеток, - липоевую кислоту, эссенциале.

При печеночной коме также применяют сердечные и сосудистые препараты.

Антибиотики широкого спектра (тетрациклин или канамицин, полимиксин, ампициллин) назначают для подавления жизнедеятельности кишечной флоры, а также с целью профилактики бактериальных осложнений. Антибиотики вводят через желудочный зонд.

При психомоторном возбуждении вводят бромид натрия, хлоралгидрат в клизмах.

Хирургическое лечение циррозов печени

Основным показанием к оперативному лечению у больных циррозом печени является выраженная портальная гипертензия.

В этих случаях операции применяются для декомпрессии портальной системы: портокавальные сосудистые анастомозы, перевязка ветвей чревной артерии, спленэктомия, органопексия. Установив показания к операции у больных циррозами, не менее важно решить, позволяет ли функциональное состояние печени производить хирургическое вмешательство. Известно, что радикальная операция может представлять риск в плане развития печеночной недостаточности в послеоперационном периоде или шунтовой комы в отдаленные сроки после операции. Для выполнения плановой операции необходимы достаточная сохранность функции печени, отсутствие проявлений энцефалопатии и неактивная фаза патологического процесса по данным клинических, биохимических и морфологических исследований.

Противопоказаниями для оперативного лечения у больных с циррозом печени служат также прогрессирующая желтуха и возраст старше 55 лет.

При выборе метода оперативного лечения у больных циррозом печени наряду с учетом формы цирроза существенное значение придают компенсации процесса и состоянию вен пищевода. В компенсированной стадии рекомендуют оперативное вмешательство, направленное на профилактику пищеводных кровотечений. В декомпенсированной стадии операция производится только при непосредственной угрозе кровотечения и должна быть минимальной по объему.

Наибольшую сложность представляет выбор метода хирургического лечения цирроза печени при уже развившемся кровотечении из вен пищевода. Массивная кровопотеря может привести к печеночной недостаточности вследствие гипоксемии, и чем продолжительнее кровотечение, тем больше связанная с ним угроза печеночной комы. Однако любое оперативное вмешательство на фоне кровотечения может способствовать развитию комы. При профузном кровотечении, не купирующемся консервативно, больному немедленно производят гастротомию с прошиванием вен кардиального отдела желудка и пищевода через покрывающую их слизистую оболочку.