История болезни - цирроз печени токсический - внутренние болезни

Диагноз основного заболевания: цирроз печени токсической этиологии в стадии декомпенсации. Портальная гипертензия, гепатоспленомегалия, асцит, варикозно-расширенные вены пищевода. Печеночно-клеточная недостаточность, паренхиматозная желтуха, хроническая анемия тяжелой степени.

I. Паспортная часть

7. Дата курации: 21 апреля 2010 г.

Жалобы на момент осмотра 21 апреля 2010 г.

· на постоянные резко выраженные местные отеки нижних конечностей;

· на небольшое увеличение живота;

· на бледность кожи;

· на слабость, повышенную утомляемость;

III. История настоящего заболевания

(Аnamnesis morbi)

В 2009 году находился в ГКБ №4 по поводу снижения гемоглобина до 30 г/л. Проводилась гемотрансфузия, вводились препараты железа. В этом же году был оперирован по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Со слов матери злоупотреблял алкоголем, но вид алкоголя, количество и продолжительность принятия чрезмерных количеств алкоголя не называет. Последнее употребление 07.04.10.

Сам больной считает себя больным с 12 апреля 2010 г. когда у него появилась повышенная утомляемость, постепенно начали отекать ноги, увеличиваться в размере живот, появилась тяжесть в правом подреберье. В течение последующих 4-х суток пациент наблюдал возрастающую слабость, нарастанием отека ног, паховой области, увеличением живота. К врачам не обращался, лечился самостоятельно, принимал фуросемид, аспаркам, активированный уголь, но улучшения не отмечал.

К вечеру 16.04.10 появилась умеренная боль в правом подреберье. Ночью самостоятельно пришел в отделение круглосуточной медицинской помощи поликлиники (точного названия или адреса не помнит), какие варианты диагноза обсуждались – больной не знает. По направлению поликлиники был доставлен бригадой СМП в ГКБ №31, госпитализирован в 1 терапевтическое отделение.

Больной по тяжести состояния и по распоряжению заместителя главного врача по лечебной работе в тот же день переведен во 2 реанимационное отделение, где находился с 16.04.10 по 19.04.10. В условиях реанимационного отделения проводилась кардиореспираторная терапия, антисекреторная терапия, гепатопротекторы, инфузионная терапия под контролем, прокоагулянты, препараты лактулозы, профилактика ТЭЛА: эластическая компрессия нижних конечностей, фраксипарин по 0,3 мл п/к в сутки, гемотрансфузия – эритроцитарная масса в количестве 420 мл.

19.04.10, учитывая стабильность состояния, стабильную гемодинамику, больной переведен для дальнейшего лечения в палату 1-го терапевтического отделения.

20.04.10 больному назначена гемотрансфузия эритроцитарной массы в количестве 285 мл, которая длилась с 11:20 до 14:57 по московскому времени. Группа крови донора 0(I), Rh+. Гемотрансфузия прошла без осложнений. В 15:00 началась гемотрансфузия второй порции эритроцитарной массы в количестве 210 мл, которая закончилась в 17:00 без осложнений. Первая порция мочи макроскопически прозрачная, светло-желтая. В ОАК после переливания крови – гемоглобин 60 г/л. эритроциты 2,83 млн. ср.содерж. гемоглобина в 1 эритроците 21,1 пг, средний объем эритроцита 66 фл, гематокрит 18,7%.

IV. История жизни

(Аnamnesis vitae)

Краткие биографические данные. родился в 1961 г. В развитии от сверстников не отставал. Высшее экономическое образование.

Семейно-половой анамнез. холост, имеет одного сына, работающего переводчиком.

Трудовой анамнез. трудовую деятельность начал с 17 лет старшим пионервожатым. После окончания института работа была связана с частыми командировками. Позже работал начальником службы дорог, конкретные сроки не помнит. Профессиональная деятельность была связана с психоэмоциональными нагрузками.

Бытовой анамнез. жилищные условия считает благоприятными. В течение всей жизни проживал в г. Москве, выезжал в командировки в разные города России, в зонах экологических бедствий не был.

Питание. в годы командировок от случая к случаю, неполноценное. В последние годы считает питание удовлетворительным, полноценным.

Вредные привычки. со слов пациента не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания. детские болезни, конкретные заболевания не помнит, «простудные» заболевания в среднем 1-2 раза в год. Со слов пациента хронический тонзиллит с 14 лет.

Утверждает, что случаев повышенного давления не отмечал, максимальное систолическое давление 130 мм рт. ст. максимальное диастолическое давление 80 мм рт. ст. В 2005 перенес холецистэктомию. В 2009 году проходил лечение в ГКБ №4 по поводу снижения гемоглобина до 30 г/л, в этом же году перенес операцию по поводу кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. Со слов пациента в 2009 году в левой почке обнаружена киста.

Другие заболевания (в том числе туберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца, бронхиальную астму и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Эпидемиологический анамнез. со слов больного последние 7 дней с лихорадящими и инфекционными больными не контактировал, в эндемических и эпизоотических очагах не был, последние пол года за границу не выезжал. Проводились переливания крови или ее компонентов, со слов пациента по поводу низкого гемоглобина.

Аллергологический анамнез. аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.

V. Наследственность

О родителях ничего не говорит, братьев и сестер нет. Заболевания у ближайших родственников, включая эндокринные. психические, сифилис, туберкулез, ВИЧ-инфекции, отрицает.

VI. Настоящее состояние (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР:

Общее состояние больного: средней тяжести.

Сознание: ясное.

Положение: активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип. Осанка сутуловатая, походка медленная, переваливающаяся.

Температура тела: 36,7ºС.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы, ногти и видимые слизистые. Кожные покровы бледноватые, желтушные. Кожных высыпаний, геморрагий нет. Наблюдаются телеангиоэктазии, «сосудистые звездочки» на коже верхнего плечевого пояса. Послеоперационный рубец в правом подреберье после холецистэктомии. Видимые опухоли и трофичекие изменения кожи не обнаруживаются. Акроцианоза не отмечается.

Кожа влажная, ее тургор несколько снижен. Тип оволосения – мужской.

Ногти: форма правильная (изменения формы ногтей в виде «часовых стекол» или койлонихий отсутствуют). Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Видимые слизистые влажные, слегка бледные, желтоватые; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Подкожно-жировая клетчатка. развита умеренно. Отеки щиколоток и стоп. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: Затылочные, околоушные, подчелюстные, шейные, надключичные, подключичные, локтевые и подколенные лимфатические узлы – не пальпируются. Пальпация паховых лимфатических узлов не производилась.

Зев: отмечается небольшая гиперемия зева, отёчности и налётов нет. Миндалины не выступают за дужки, розовые, без отека и налетов.

Мышцы. развитие удовлетворительное, атрофии и гипертрофии не наблюдается. Тонус мышц сохранен. Болезненности при пальпации мышц нет.

Кости: без патологии.

Суставы: без патологии. Активные/пассивные движения сохранены.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Жалоб на кашель, кровохарканье, боль в грудной клетке, одышку, удушье не предъявляет.

Нос: форма носа не изменена, дыхание через нос не затруднено, отделяемых из носа нет.

Гортань: деформаций и припухлости в области гортани нет. Голос тихий, хриплый.

Грудная клетка. форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки выражены. Ширина межрёберных промежутков умеренная. Эпигастральный угол близок к прямому. Грудная клетка симметрична. Позвоночный столб без деформаций. Окружность грудной клетки при спокойном дыхании 88 см, на вдохе – 91 см, на выдохе – 85 см. Экскурсия грудной клетки равна 6 см.

Дыхание: тип дыхания – грудной, живот в дыхании не участвует из-за выраженного асцита. Число дыхательных движений – 16 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное, преобладает продолжительность фазы выдоха.

При пальпации болезненность не отмечается. Эластичность грудной клетки не снижена. Голосовое дрожание симметрично с обеих сторон.

Перкуссия лёгких:

При сравнительной перкуссии определяется ясный лёгочный звук на симметричных участках легких.

Топографическая перкуссия.