Современное состояние терапии витилиго

Львовский государственный медицинский университет им. Данила Галицкого

Витилиго — это заболевание из группы дисхромий кожи, которое характеризуется развитием депигментированных пятен белого цвета вследствие потери или снижения функции меланоцитов, прежде всего в коже, волосах, сетчатке глаз и, возможно, в мягких мозговых оболочках [1]. Слово “витилиго” происходит от “vitilus” — теленок. Существует мнение о происхождении этого термина от “vitium” — ошибка, порок [29].

Витилиго (песь) — заболевание, известное с древних времен. Больные витилиго составляют 0,5–4% всего населения земного шара, а это около 40 млн человек [11]. Болезнь может начаться в любом возрасте, но в 70% случаев — до 20 лет [1].

Актуальность проблемы витилиго состоит и в появлении такой клинической формы, как профессиональное витилиго, что связано с широким внедрением в промышленность и быт различных химических соединений. Возникновение витилигоподобной депигментации кожи отмечено у рабочих производства конденсационных синтетических смол на основе паратретичного бутилфенола и формальдегида; при работе с фенолом, фенолсодержащими гермицидными детергентами, моногидрокси- и дигидроксифенольными соединениями [2].

Вопрос о причинах и механизмах возникновения витилиго однозначно не решен, а следовательно, нерешенной остается проблема эффективного и полноценного лечения данного заболевания.

Множество факторов, способствующих возникновению витилиго, обусловливает необходимость комплексного лечения этого заболевания.

Издавна для лечения витилиго использовались лекарственные растения. Впоследствии при фитохимическом изучении этих растений было установлено, что большинство из них содержит вещества из группы фурокумаринов. Представители этой группы обладают сильным фотосенсибилизирующим действием, а следовательно,— способностью стимулировать меланогенез, поскольку ультрафиолет является специфическим раздражителем физиологической защитной системы пигментообразования. Это послужило основанием для создания лекарственных препаратов фотосенсибилизирующего действия. Однако номенклатура этих препаратов невелика [24]:

  1. Бероксан — препарат, содержащий смесь двух фурокумаринов,— ксантотоксина и бергаптена, выделенных из плодов пастернака посевного (Pastinaca sativa L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae).
  2. Индивидуальные препараты ксантотоксина: Пувален, Метоксален, Оксорален, Ламадин (выпускаются за рубежом).
  3. Аммифурин — содержит смесь трех фурокумаринов: изопимпинеллина, бергаптена и ксантотоксина, выделенных из семян растения амми большой (Ammi majus L.), сем. Сельдерейных (Apiaceae).
  4. Меладинин — препарат амми большой, в состав которого входят ксантотоксин и императорин.
  5. Псорален — содержит псорален и изопсорален, которые выделяют из плодов и корней псоралеи костянковой (Psoralea drupacea Bge), сем. Бобовых (Fabaceae).
  6. Псоберан — содержит псорален и бергаптен, полученные из листьев смоковницы обыкновенной (инжира),— Ficus carica L. сем. Тутовых (Moraceae).

Препараты выпускаются в виде ограниченного числа лекарственных форм: таблеток для перорального приема, спиртовых растворов для наружного применения — втирания в очаги депигментации, мазей. Необходим поиск новых, более рациональных и эффективных композиций лекарственных веществ фотосенсибилизирующего действия в составе оптимальных лекарственных форм.

Перспективными для изучения являются рута пахучая (Ruta graveolens L.), сем. Рутовых (Rutaceae), и ясенец белый (Dictamnus albus), сем. Рутовых (Rutасеае), содержащие фурокумарины. Имеются данные об успешном применении экстракта, сока этих растений при лечении витилиго [22, 29].

Для достижения клинического эффекта прием фотосенсибилизирующих препаратов сочетают с облучением депигментированных участков кожи УФ-светом, так как УФ-облучение угнетающе действует на клетки Лангерганса и стимулирует меланоциты, способствует выделению в кровь факторов (фактора) роста, стимулирующих пролиферацию меланоцитов и других клеток (кератиноцитов, фибробластов) [17, 18, 35, 40, 41]. Наиболее эффективен прием препаратов в сочетании с длинноволновым УФ-облучением (длина волны 320–390 нм) — так называемый метод ПУВА-терапии, или фотохимиотерапии (ФХТ).

При использовании метода ПУВА-терапии необходимо учитывать ряд особенностей [17]:

  1. Подбор оптимальной дозировки фотосенсибилизатора, что позволяет снизить вероятность нежелательных фототоксических реакций на меланоциты и уменьшить частоту побочных реакций.
  2. Определение минимальной эритемной дозы (МЭД) на депигментированной коже, в идеальном случае — в каждом очаге поражения, коррекция увеличения времени облучения с индивидуальной эритематозной реакцией кожи. Это исключает возможность передозировки и развития фотодерматита.
  3. Многокурсовость лечения с коротким межкурсовым периодом, что уменьшает вероятность ослабления положительного эффекта.
  4. Наличие противопоказаний для ПУВА-терапии: беременность, злокачественные новообразования, повышенная чувствительность к облучению, патология желудка, печени, почек, сердечно-сосудистой системы, крови, возраст до 5 и старше 60 лет [7, 24].

Имеются сведения об успешном сочетании приема фотосенсибилизирующих препаратов с облучением депигментированных участков кожи гелий-неоновым лазером [23]. Лазерная фотохимиотерапия витилиго имеет ряд преимуществ перед методом ПУВА-терапии (высокая терапевтическая эффективность, значительное сокращение сроков лечения, четкость дозирования, отсутствие побочных реакций, ограниченность противопоказаний) и является перспективным методом для дальнейшего изучения.

Включение в комплексную терапию больных витилиго антиоксидантов способствует большей эффективности лечения и позволяет избежать фотодерматита при облучении. Благодаря приему токоферола резко снижается эритемная чувствительность кожи (в 1,5–2 раза), что позволяет увеличить дозу УФ-облучения и сократить срок лечения больных [21].

В связи недостаточностью у больных витилиго микроэлементов меди, необходимой дня ферментативного окисления тирозина в меланин, рекомендуется в комплексе патогенетической терапии предусматривать введение меди в очаг депигментации [6, 10]. Так, имеются данные о включении в комплексную фотохимиотерапию витилиго купира [30], об использовании сульфата меди (прием внутрь или введение методом электрофореза ) [4], что повышает терапевтическую эффективность лечения. Некоторые авторы [31] отмечают синергическое взаимодействие солей меди и аскорбиновой кислоты. Одновременное назначение этих препаратов в короткие сроки устраняет дефицит витамина С, наблюдающийся у больных витилиго, и способствует успешному лечению.

В связи с недостаточной активностью надпочечников у больных витилиго назначают внутримышечные инъекции кортикотропина (ежедневно в дозе 10–20 ЕД, на курс лечения — 200–300 ЕД) в сочетании с ПУВА-терапией [8]. Для достижения лучших результатов лечения больным также назначали неспецифические стимуляторы коры надпочечников (витамин В5, 4% раствор натрия салицилата и др.). Иногда рекомендуют применение при витилиго непосредственно кортикостероидов — преднизолона, преднизона [36].

С целью устранения ферментативного процесса (переход тирозина в меланин) в комплексную терапию витилиго включают допегит, который ингибирует фермент ДОФА-декарбоксилазу и способствует нормализации нервно-трофической регуляции [25].

Поскольку у больных витилиго достоверно снижено содержание Т-лимфоцитов (снижено количество Т-хелперов и повышено — Т-супрессоров), в комплексную терапию рекомендуют включать иммуномодулирующие препараты: Т-активин [30], иммунал [11].

Интересным является сообщение об использовании ПУВА-терапии в сочетании с наружным применением экстракта плаценты [12, 13], который содержит тирозин — предшественник меланина, медь, пантотеновую кислоту, активирующую ионы меди, а также кортикостероиды. Совокупность этих веществ обусловливает выраженный терапевтический эффект, усиливающийся при проведении в промежутках между курсами ПУВА-терапии лечения экстрактом плаценты и инфракрасным облучением.

Отмечена и нормализация некоторых иммунологических показателей у больных при использовании данного метода лечения.

Имеются сведения [16] об использовании у больных витилиго в возрасте до 5 лет и старше 60 лет, которым не рекомендуются фурокумариновые препараты, комбинированного метода лечения витаминами в сочетании с местным применением 2% раствора йода и УФ-облучениями. Витаминотерапию рекомендуется проводить по схеме [29]: 10–15 инъекций 5% витамина B1, чередуя с 5% никотиновой кислотой, и прием внутрь витамина А, аскорбиновой кислоты с рибофлавином.

У больных витилиго установлено снижение активности монооксигеназной системы печени, основной компонент которой — цитохром Р450 [3]. Поэтому применение препаратов, стимулирующих цитохром Р450-зависимые ферменты печени (батриден) в сочетании с ПУВА-терапией способствует стимуляции детоксикационных возможностей печени и улучшению клинического состояния больных.

Nowak, Woyton (1966) получили обнадеживающие результаты у больных витилиго при применении экстракта зверобоя наружно и внутрь в сочетании с солнцелечением или облучением ртутно-кварцевой лампой [39]. Имеются сообщения об успешном применении целого ряда лекарственных растений в лечении витилиго. Так, больным рекомендуют втирать в очаги депигментации сок (настойку) травы, плодов пастернака посевного [33], сок из листьев и зеленых плодов инжира обыкновенного [26, 29], красного стручкового перца [26], свежий сок, густой настой или отвар (1:1, 1:2) ряски маленькой [26, 32], свежий сок земляники [14]. Все эти сведения требуют дальнейшего изучения.

За рубежом все большей популярностью пользуется метода хирургического лечения витилиго [37, 38, 42]. Пересадка донорских участков эпидермиса, предварительно подготовленных методом ПУВА (что стимулирует меланогенез и улучшает приживляемость трансплантата), является быстрым и безопасным методом лечения, позволяет достичь совершенно однородной репигментации и является действенной при лечении пациентов, которым не помогли методы консервативной терапии.

При лечении больных витилиго необходимо учитывать роль психологических факторов. Психоэмоциональные стрессы считаются одним из факторов, провоцирующих развитие витилиго, и вместе с тем это заболевание повергает больных в состояние постоянного психологического напряжения — возникает замкнутый круг дерматологических и психоэмоциональных расстройств [15, 19, 20]. Поэтому с больными рекомендуют проводить психотерапию в виде бесед, направленных на дезактуализацию вызванных болезнью переживаний, применять психотропные средства (нейролептики, антидепрессанты, транквилизаторы), тонизирующие (экстракт элеутерококка или заманихи, пантокрин) и общеукрепляющие (фитоферролактол, глутамевит, апилак) препараты [5].

Кроме того, рекомендуются рефлексотерапия, точечный и линейный массаж биологически активных точек, массаж подошв на ножных массажных роликах, дарсонвализация пятен и паравертебральной области [5]. Использование при витилиго в дополнение к медикаментозному лечению и УФ-облучению рефлексотерапии и лазерного местного облучения в режиме биоуправления по сигналам с датчиков пульса и дыхания пациента ускоряет лечебный эффект и повышает его стабильность [9].

Полное клиническое излечение больных невозможно без устранения сопутствующих патологий. Некоторые зарубежные авторы рассматривают витилиго как “кожный маркер внутренней болезни”. Так, у больных витилиго высока частота патологий печени: поражения паренхимы печени с синдромом холестаза, снижение дезинтоксикационной функции печени [11]. В связи с этим в комплексную терапию рекомендуется включать препараты, улучшающие функционирование печени и желчного пузыря,— эссенциале, холагогум. Характерна полная взаимозависимость наступления клинического эффекта от лечения патологий печени: отмечены случаи полной репигментации очагов витилиго после излечения выявленного лямблиоза печени гастроэнтерологами без какого-либо специфического лечения витилиго [10].

Некоторые авторы [34] предполагают, что депигментацию могут провоцировать гельминты, нарушая нормальную деятельность желез внутренней секреции и приводя к дефициту меди в организме. Проводимая в таких случаях дегельминтизация способствовала излечению больных.

Очень частой сопутствующей патологией у больных витилиго является эндокринная патология: нарушение функций щитовидной железы [11, 36], дисфункция гипофизарно-гонадной системы [11]; а также повышение коагулятивных свойств крови [27]; изменения со стороны ЖКТ — нарушения кислотообразующей и двигательной функций желудка [28]; заболевания сердечно-сосудистой системы; явления астенизации нервной системы [29].

Таким образом, терапевтический эффект может быть достигнут только при комплексном лечении витилиго с учетом данных полного клинико-лабораторного обследования больных.

Эффективная терапия витилиго является одной из актуальных проблем современной дерматологии. Необходим поиск новых лекарственных препаратов с мягкой фотосенсибилизирующей активностью и меньшим количеством побочных действий в составе рациональных лекарственных форм, удобных в применении, с точной дозировкой действующего вещества.

  1. Абдуллаев М. И. Шадыев Х. К. Сулейманов К. С. Ахмедов К. Р. Вигилиго // Вестн. дерматол.— 1992.— № 4.— С. 28–33.
  2. Ариевич А. М. Селисский Г. Д. К вопросу о профессиональном витилиго // Вестн. дерматол.— 1980.— № 5.— С. 47–49.
  3. Арифов С. С. Духватуллина З. Г. РахимовА. Т. Состояние цитохром Р450-зависимой ферментной системы печени у больных витилиго // Вестн. дерматол.— 1991.— № 4.— С. 28–30.
  4. Багаева М. И. Лечение витилиго у детей сернокислой медью // Вестн. дерматол.— 1979.— № 3.— С. 48–50.
  5. Белова Л. В. Антоньев А. А. Опыт комплексной терапии больных витилиго // Вестн. дермагол.— 1987.— № 8.— С. 43–45.
  6. Вайсов А. Ш. Кадыров Э. А, Рахимова М. А. Муратходжаева Ш. Н. Роль микроэлементов в патогенезе витилиго // Вестн. дерматол.— 1985.— № 9.— С. 38–40.
  7. Вайсов А. Ш. Муратходжаева Ш. Н. Ближайшие результаты применения ПУВА-терапии при лечении больных витилиго // Мед. журнал Узбекистана.— 1986.— № 2.— С. 44–45.
  8. Ведрова И. Н. Кряжева С. С. Уджуху В. Ю. Короткий Н. Г. Вопросы патогенеза и лечения витилиго // Вестн. дерматол.— 1987.— № 3.— С. 33–35
  9. Волошин Р. Н. Мадорский В. В. Загускин С. Л. Влияние рефлексотерапии на эндокринные нарушения при витилиго // Вестн. дерматол.— 1999.— № 4.— С. 40–42.
  10. Глухенький Б. Т. Ластовецкая Г. И. Калюжная Л. Д. Комплексное лечение витилиго // Дерматология и венерология.— К. Здоровья, 1984.— 120 с.
  11. Губко Л. М. Патогенетичне обгрунтування комплексної терапії вітіліго у дітей: Автореф. дис. канд. мед. наук.— Київ, 1997.— 22 с.
  12. Де Фрейтас Л. И. ПУВА-терапия больных витилиго в сочетании с наружным применением отечественного препарата-экстракта плаценты // Вестн. дерматол.— 1991.— № 10.— С. 28–31.
  13. Де Фрейтас Л. И. Мазина Н. М. Иммунный статус у больных витилиго в процессе фотохимиотерапии с наружным использованием экстракта плаценты // Вестн. дерматол.— 1991.— № 6.— С. 39–42.
  14. Иванов В. И. Лекарственные средства в народной медицине.— М. Военное издательство, 1992.— 448 с.
  15. Капкаев Р. А. Ваитов А. Ш. Влияние витилиго на поведенческие реакции больного // Вестн. дерматол.— 1988.— № 1.— С. 36–37.
  16. Карагезян Л. А. Ростомян P. Б. Багдасарова Ж. Г. Лечение больных витилиго аммифурином, бероксаном и ультрафиолетовыми лучами // Вестн. дерматол.— 1978.— № 11.— С. 64–66.
  17. Кошевенко Ю. Н. К обоснованию фототерапии витилиго // Вестн. дерматол.— 1987.— № 8.— С. 48–51.
  18. Кошевенко Ю. Н. Количественная оценка клеток Лангерганса в коже больных витилиго // Вестн. дерматол.— 1985.— № 10.— С. 18–21.
  19. Кошевенко Ю. Н. Психологические особенности больных витилиго // Вестн. дерматол.— 1989.— № 5.— С. 4–6.
  20. Кошевенко Ю. Н. Результаты лечебной коррекции психовегетативных расстройств у больных витилиго // Вестн. дерматол.— 1989.— № 11.— С. 37–39.
  21. Кошевенко Ю. Н. a-токоферол в комплексном лечении витилиго // Вестн. дерматол.— 1989.— № 10.— С. 70–72.
  22. Лікарські рослини: Енциклопедичний довідник / Відп. ред. А. М. Гродзінський.— К. 1990.— 544 с.
  23. Мандель А. Ш. Опыт применения лазерной фотохимиотерапии в дерматологии // Вестн. дерматол.— 1985.— № 7.— С. 44–47.
  24. Машковский М. Д. Лекарственные средства.— Харьков: Торсинг, 1998.— Т. 2.— С. 223–225.
  25. Мирахмедов У. М. Рахматов Б. Р. Рахматов А. Б. Раимджанова М. Р. Камзолова К. П. Допегит в комплексном лечении больных витилиго // Вестн. дерматол.— 1985.— № 6.— С. 56–57.
  26. Применение лекарственных растений в дерматологической практике: Метод. рекомендации / Сост. Л. В. Белова, К. С. Сулейманов.— Ташкент, 1985.— 17 с.
  27. Рустамов А. Р. Действие бероксана и псоралена на свертывающую систему крови при лечении больных витилиго // Мед. журнал Узбекистана.— 1982.— № 9.— С. 36–38.
  28. Сулейманов К. С. Ахмедов К. Р. Абдуллаев М. И. Состояние гастральной системы у детей, больных витилиго // Мед. журнал Узбекистана.— 1990.— № 10.— С. 57–58.
  29. Таджибаев Т. Т. Витилиго (Этиология, патогенез, клиника и лечение).— Ташкент: Издательство “Медицина” УзССР, 1972.— 150 с.
  30. Хасанов Д. С. Тен В. Н. Ваисов А. Ш. Рахматов А. Б. Дифференцированные методы лечения больных витилиго // Вестн. дерматол.— 1998.— № 5.— С. 48–50.
  31. Шадиев X. Ш. О взаимосвязи баланса витамина С и меди в организме больных витилиго // Мед. журнал Узбекистана.— 1984.— № 9.— С. 43–44.
  32. Ягодка B. C. Лекарственные растения в дерматологии и косметологии.— К. Наукова думка, 1991.— 272 с.
  33. Ягодка B. C. Фитотерапия в дерматологии и косметике.— К: Здоров’я, 1987.— 136 с.
  34. Яхонтов Б. В. Саттаров Н. Х. Зиеваддинов Б. Ш. К вопросу о витилиго и гельминтозах // Вестн. дерматол.— 1976.— № 10.— С. 65–68.
  35. Abdel-Naser MB. Hann SK. Bystryn JC. Oral psoralen with UV-A therapy releases circulating growth factor (s)that stimulates cell proliferation // Archives of Dermatology.— 1997.— Vol. l33.— № 12.— P. 1530-1533.
  36. Farah F. S. Kurban A. K. Chaglossian H. T. The treatment of vitiligo with psoralens and triamcinolone by mouth // Brit. J. Derm.— 1967.— Vol. 79.— № 2.
  37. Gruner S. Stoppe H. Eckert R. Sonnichsen N. Diezel W. Verlangerung der Transplantatuberlebenszeit durch eine PUVA— Behandlung des Transplantatempfangers // Dermatol. Mschr.— 1990.— Bd. 176, № 1.— S. 49-54.
  38. Lee AY. Jang JH. Autologous epidermal grafting with PUVA-irradia — ted donor skin for the treatment of vitiligo // lnt. J. Dermatol.— 1998.— Vol. 37, № 7.— P. 551–554.
  39. Nowak A. Woyton A. Proby lecezena bielactwa nabytego wyciagiem zdriuranca (intr. hyperici) // Przgl. Derm.— 1966.— № 3.
  40. Puri N. Mojamdar M. Ramaiah A. Growth defects of melanocytes in culture from vitiligo subjects are spontaneously corrected in vivo in repigmenting subjects and can be partially corrected by the addition of fibroblast — derived growth factors in vitro // Arch. derm. Res.— 1989.— Vol. 281, № 3.— P. 178–184.
  41. Ramaiah A. Puri N. Mojamdar M. Etiology ofvitiligo. A new hypothesis // Acta dermatovenerol.— 1989.— Vol. 69, № 4.— P. 323–326.
  42. SugaY. Butt К. I. Takimoto R. FujiokaN. Yamada H. Ogawa H. Successful treatment of vitiligo with PUVA — pigmented autologous epidermal grafting // Int. J. Demiatol.— 1996.— Vol. 35, № 7.— P. 518–522.