Диагностика хирургических заболеваний печени. страница 2

- печеночная недостаточность нередко развивается при пе­режатии гепатодуоденальной связки более 34 минут;

- при удалении 8 сегмента нередко отличается. траносу­дация справа;

- летальность в связи с. печеночной недостаточностью резко возрастает при интраоперационной кровопотери бо­лее 52,00 мл;

- гипотония (обусловленная кровопоретей) ниже 100 мм.рт.ст. в течение 40 и более минут.

3. Показание и противопоказание к резекции печени

Вопрос о показаниях к резекции различных очаговых забо­леваниях печени - один из самых сложных. Подход к нему у разных школ и специализированных центров не однозначный.

Несомненно, решение этого вопроса зависит от многих фак­торов и прежде всего от опыта хирурга, его хирургической ак­тивности и вида очагового заболевания печени.

Показания к. были даны в лекции.

Необходимо остановиться на таких ситуациях, когда очаго­вые поражения печени осложняются механической желтухой. Не­редко такие больные считаются радикально неоперабильными, имея в виду терминальную стадию заболевания. Вряд ли пол­ностью с этим можно согласиться.

Это будет справидливо лишь пока для злокачетсвенных опу­холей, да и то бывают исключения. При доброкачественных же и паразитарных заболеваниях печени в абсолютном большинстве случаев может быть выполнена желчеотводящая операция, а у многих больных и радикальная резекция печени с реконструк­тивным вмешательством на желчных путях.

Разработанные 2-х и 3-х этапные операции позволяют успешно радикально оперировать больных с очаговыми заболева­ниями печени, осложненными механической желтухой.

До сих пор хирургу приходиться отказываться от радикаль­ной операции при локализации узлов. в кавальных воротах пе­чени с поражением печеночных вен. Нередко узел бывает не­больших размеров и единственным в печени.

Этот очень сложный вопрос относится к категории нерешен­ных в хирургической гепатологии. Но также операции разраба­тываются (при поражении кавальных ворот) и, возможно, эти больные в будущем войдут в разряд резентабельных.

4. Методы резекции печени

В настоящее время в клиниках применяются анатомические и атипичные резекции, о чем более подробно было сказано в лек­ции.

Одни хирурги методом выбора считают атипичные резекции, разрабатывают и совершенствует их, другие являются сторонни­ками анатомических резекций, третьи в зависимости от условий применяют оба метода резекции.

Последняя точка зрения является более правильной6 так как она позволяет подходить к вопросу хирургического лечения очаговых заболеваний печени индивидуально в каждом конкрет­ном случае, в зависимости от локализации и объема очага по­ражения, а также взаимоотношений его с сосудисто-секреторны­ми элементами.

Все же большие и предельно большие резекции печени долж­ны выполняться в анатомическом варианте (воротным или диссу­ральным способом), что является гарантией минимального риска повреждения сосудисто-секреторных элементов остающейся части печени.

Хирург, который по принципиальным соображениям использу­ет в своей практике лишь один из методов резекции печени, ограничивает свой потенциал в хирургической гепатологии.

5. Новые технологии оперативного лечения очаговых поражений печени

Основная цель - обеспечения гемостаза.

I. Совершенствование различных видов швов печени с использованием различного "подкладочного" материала (. мышцы, твердая мозговоая оболочка и др).

Создание специальных когутовых сеток.

II. Биологические способы:

В последнее время все чаще используются клеевые компози­ции (ЛЕК-2; МК-6; МК-7; ПАСК). Известны и новейшие препараты с небольшим опытом их применения ("Такокосит" ("николид", Австрия); "Тиссукол" ("Иммуно", Австрия).

"Такоксит" представляет собой пластины коллагена, покры­та фиксированным слоем твердых компонентов фибринового клея.

"Тиссукол" - фибриновый клей.

III. Аппараты и установки физического воздействия на ткани:

- криотехника (криоскальпель; криоультразвуковой скаль­пель; виброкриоскальпель, криодейструктор, виброкрио­деструктор);

- лазерные установки (СО - лазеры и АИТ-ЛЫ-лазеры);

- ультразвуковой аспиратор;

- аргоновый коагулятор (электрохирургический);

- плазменные хирургические установки (на аргоне, на ге­лии);

- пневмотермокоагуляторы;

- струйный скальпель (метод основн на использовании мел­кодисперсного потока жидкости под давлением до 350 атм. "размывает" паренкхиму и не повреждает сосуды и протоки).

6. Рентгенэндоваскулярия хирургия печени

Этот метод может использоваться как самостоятельный способ лечения. Так и в качестве первого этапа хирургическо­го лечения опухолей печени.

Считается, что одним из лучших материалов для. является.

В основе меода. представление о том, что главным источ­ником кровоснабжения. и. новообразований является печеноч­ная артерия и ее ветви.

Методика. Используя суперселективную ангиографию больно­му вводится раствор полиплатиллена, трахкратно по 225 мг с интервалом 2-5 дней в зависимости от состояния больного. Суммарная доза препарата 750-820 мг на курс в пересчете на цис-пластину. Эмболирация проводтся гидрогелем полимебилси­локсана с добавлением 225 мг лиофилидированного полиплатил­лена. В. очаговые очаги вводится лиофилицированный полипла­тиллен в виде суспензии в дозе 150-225 мг.

После проведенного лечения отмечается исчезновение боле­вогои паранообластического синдромов, уменьшение явлений ин­токсикации, улучшение сна и аппекации. Стабилизируются или снижаются показатели гуморального и повышаются показатели клеточного иммунитета.

Этот метод лечения пзволяет сочетать. патологического очага методом рентгенохирургии с суперселективной химиотера­пией. Это обеспечивает создание высоких концентраций химиоп­репаратов и их депонирование в очагах. при минимальном об­щетоксическом действии на организм.

По сравнению с другими паллиативными методами лечения рентегохирургические методы являются более эффективными и позволяют увеличить продолжительность жизни на 10-17,5 мес.

Метод может быть использован для лечения. клей, опухо­лей.

7. Малоинвазивные вмешательства в лечении заболеваний печени

В эту группу входят, в основном, такие мтоды как лапа­роскопическая хирургия и чрезкожные пункционные методы под контролем УЗИ и КТ.

С использованием лапароскопической техники с успехом иссекаются поверхностные кисты (непаразитарные) печени с последующей. поверхности оставшейся части кисты. Операция заканчивается наружные дренированием кисты брюшной полости.

Кроме того, лапароскопически удается опеспечить адекват­ное дренирование желчных протоков при механической желтухе опухолевого генеза.

Лапароскопические методы с успехом используются в комби­нации с лазерным излучением для прицельной биопсии очаговых поражений печени, в том числе и опухолей (т.к. лазерный луч оказывает абластическое воздействие).

Чрезкожные. и дренирования непаразитарных и паразитар­ных кист под контролем УЗИ прочно заняли свое место в хирур­гической гепатологии. Этот метод с успехом применяется и при абсцессах печени. При абсцессах печени. трубки удаляются через 10-20 дней. а при кистах печени - через 15-30 суток.

Диаметр кист и асцессов, надежно поддающиеся чрезкожному пункционному лечению под контролем УЗИ не превышает, как правило, 5-9 см.

Имеются сообщение о черзкожном пункционном склерозирую­щем лечении гемангиом печени. При это сформирулированы. к такому лечению:

1) одиночные бессиликтомные гемангиомы менее 5 см в диа­метре, но имеющие тенденцию к увеличению (на основе динами­ческого наблюдения);

2) одиночные опухоли с клиническими проявлениями, распо­ложенными вблизи кавальных ворот печени или портальных во­рот, с высокими риском их удаления;

3) капилярнные или кавернозные гемангиомы с преимущест­венно венозным компонентом всех кровоснабжений;

4) множественно-очаговые формы гемангиоматоза печени изолированно или в дополнении к резекции печени и рентгенон­доваскулярной эмболирации ветвей печеночной артерии.