Главная страница > Частные вопросы противоопухолевой терапии > Рак печени

Первичные злокачественные опухоли печени составляют менее 2% всех злокачественных новообразований. В то же время это одна из основных причин смертности от рака в некоторых регионах Африки и Азии. До 90% всех злокачественных опухолей печени приходится на гепатоцеллюлярный рак (ГЦР), где около 7% — на холангиоцеллюлярный рак, крайне редко встречаются смешанный рак и гепатобластома. Также редки неэпителиальные опухоли печени — ангиосаркома и другие саркомы. ГЦР чаще заболевают мужчины в возрасте 60 лет и старше.

Гепатоцеллюлярный рак печени

Основной причиной развития ГЦР являются вирусные гепатиты В и С. Важную роль в развитии ГЦР играет алкогольный цирроз печени, который имеется у 75% больных. В Африке высокая заболеваемость ГЦР связана с афлотоксином, продуцируемым грибами Aspergillus flavus и Aspergillus parasiticus при неправильном хранении продуктов. Анаболические стероиды также могут способствовать развитию ГЦР, а отмена гормонов в ряде случаев ведет к регрессии опухоли. Более чем у 70% больных ГЦР повышен уровень АФП. Ультразвуковая томография позволяет выявить опухоли до 1 см в диаметре. Для установления диагноза необходима биопсия.

Т1 — солитарная опухоль без инвазии сосудов.

Т2 — солитарная опухоль с инвазией сосудов.

Т3 — множественные опухоли > 5 см или опухоль с инвазией основных ветвей воротной либо печеночной вены.

Т4 — опухоль(и) с инвазией прилежащих органов, кроме желчного пузыря, либо прорастающая висцеральную брюшину.

Стадии рака печени и их соотношение с TNM классификацией

I T1 N0 M0

II T2 N0 M0

IIIA T3 N0 M0

IIIB T4 N0 M0

IIIC Tлюбое N1 M0

IV Тлюбое Nлюбое M1

Клиническая классификация ГЦР, оценивающая прогноз, нередко используется для выбора лечебной тактики:

Стадия А (ранняя) — от 1до 3 узлов в печени менее 3 см в диаметре. Симптомов болезни нет.

Стадия В (промежуточная) — в печени множественные узлы. Состояние больного хорошее (ECOG=0).

Стадия С — множественные узлы в печени, опухоль рапространяется за ее пределы, общее состояние пациента относительно удовлетворительное (ECOG=1-2).

Стадия D — терминальная, возможна лишь симптоматическая терапия.

Больные со стадией А потенциально резектабельны, их 25-30%. Цирроз печени часто лимитирует выполнение радикальных операций. Операционная летальность высока — от 10 до 30%. Длительная выживаемость радикально оперированных больных, по данным различных клиник, колеблется от 15 до 30%.

Больным со стадией В шанс на выздоровление дает пересадка донорской печени. Выживаемость после этих операций такая же, как после радикальной резекции. Рецидивы болезни возможны в печени, лимфоузлах, легких, костях.

Больным со стадией С проводится паллиативное лечение.

Чрескожные инъекции этанола в опухоль могут контролировать процесс у части больных.

Применение лучевой терапии крайне ограничено из-за низкой толерантности печени к этому воздействию. При маленьких поражениях применяется радиочастотная (radiofrequency) аблация, выполняемая чрескожно. При узлах более 3 см используется криотерапия, но она требует лапаротомии.

Эффективность различных цитостатиков (доксорубицин, эпирубицин (Фарморубицин), фторурацил, цисплатин, этопозид, митоксантрон) в режиме системной монохимиотерапии в пределах 15 — 20%. Полихимиотерапия не улучшает результатов лечения. Некоторые обнадеживающие результаты получены при применении новых цитостатиков: паклитаксела, гемцитабина (Гемзар), иринотекан (Кампто), оксалиплатина, но необходимы дальнейшие исследования для оценки их эффективности.

С конца 70-х годов XX века используется метод регионарного введения цитостатиков внутриартериально в печеночную артерию и ее ветви, либо через пупочную вену. Чаще всего применяются доксорубицин, фторурацил, митомицин. Регионарная химиотерапия дает непосредственные результаты (30-40%), однако не улучшает отдаленные результаты. Используется метод эмболизации и химиоэмболизации (с доксорубицином или эпирубицином), который может обеспечить клиническое улучшение у 50% больных и улучшить качество их жизни. Химиоэмболизация проводится также с фторурацилом и цисплатином, эффективность ее выше, чем эмболизации.

Холангиоцеллюлярный рак печени

Холангиоцеллюлярный рак печени чаще встречается у мужчин пожилого и старческого возраста. Нередко сочетается с желчнокаменной болезнью, неспецифическим язвенным колитом, первичным склерозирующим холангитом и врожденными аномалиями панкреатикобилиарной системы. Кроме того, в развитии этой опухоли играют роль хроническая гельминтная инвазия, воздействие канцерогенов (торотраст, радон, асбест) и наследственный фактор. По гистологическому строению холангиоцеллюлярный рак в подавляющем большинстве (85-90%) представлен аденокарциномой. Реже встречается плоскоклеточный рак и смешанный железисто-плоскоклеточный рак.

Радикальным методом лечения является только хирургический. Послеоперационная летальность — до 10% случаев, 5-летняя выживаемость — 20%. Крайне редко выполняется трансплантация печени.

Роль лучевой терапии при опухоли этого типа крайне ограничена. В ряде случаев она применяется адъювантно после радикальной операции, иногда с паллиативной целью.

Изучались многие цитостатики как в моно-, так и в режиме полихимиотерапии. Наибольшее применение нашел фторурацил. В последние годы выявлена активность гемцитабина и капецитабина. Комбинация фторурацила с гемцитабином показала до 40% объективных эффектов.

Терапевтические режимы

Фторурацил — 500 мг\м2 в\в струйно с 1-го по 5-й день каждые 4 недели или по 500 мг\м2 еженедельно, длительно.

Фторурацил — 400 мг\м2 в\в с 1-го по 5-й день.

Фторурацил — 600 мг\м2 в 1, 8, 15-й день.

Фолинат кальция (Лейковорин) — 20 мг\м2 в\в в 1, 8, 15-й день.

Повторные курсы каждые 4 недели.

Необходимо отметить, что спорадические мутации, возникающие в течение жизни, также достоверно чаще встречаются у лиц, у которых один, либо несколько родственников имели опухоль толстой кишки (семейный анамнез). По видимому, это связано с тем, что ими наследуется некая склонность к мутированию в генах, ответственных за состояние слизистой оболочки, что и вызывает опухоль.

Химиотерапия – это метод лечения злокачественных новообразований с помощью цитотоксических (ядовитых для клеток) лекарственных веществ. К сожалению, химиопрепараты действуют не только на больные, но (хотя и в меньшей степени) и на здоровые клетки.