Первичная злокачественная опухоль печени, симптомы и лечение

Общие данные. Первичные злокачественные опухоли у детей в Европе и Северной Америке встречаются редко, их частота варьирует от 0,2 до 2,8% от всех раков у детей. Они более часты в Юго-Восточной Азии; в Японии они занимают третье место среди опухолей брюшной полости у детей. Они также часты в Экваториальной Африке.

Возраст заболевших детей зависит от гистологического типа опухоли. Гепатобластомы являются опухолями грудных детей и детей младшего возраста. Практически всегда они наблюдаются до 3 лет и в половине случаев - до 1 года. Гепатокарциномы поражают прежде всего детей школьного возраста, но могут быть в любом возрасте. Практически всегда преобладает поражение мальчиков.

Некоторые поражения печени у детей (наследственная тирозинемия. циррозы печени ) являются предрасполагающими факторами. Имеются 2 сообщения о семейных гепатобластомах. В одной семье две сестры умерли от этой опухоли. В другой семье у сестры имелась умственная отсталость и у брата - микроцефалия.

При первичной злокачественной опухоли печени у детей наблюдались и другие врожденные дефекты: гипертрофия одной половины тела, поликистоз почек, синдром Беквита-Видемана.

Четыре случая гепатокарциномы были описаны у детей, леченных в течение нескольких лет андрогенами по поводу анемии Фанкони. Хотя для этих больных характерна повышенная склонность к злокачественным заболеваниям, особенно острым лейкозам, все же сочетание со злокачественными опухолями печени без связи с лечением андрогенами еще не отмечалось. У одной из больных опухоль быстро уменьшилась через несколько недель после отмены андрогенов. Эксперименты на мышах подтвердили, что андрогены могут действительно иметь значение в развитии гепатокарцином.

Патологическая анатомия. Злокачественные опухоли мезенхиматозного характера в виде редких фибросарком, или первичных ангиосарком печени, или эмбриональных рабдомиосарком перечисляются здесь только для справки. Последние, по-видимому, развиваются из внутри- и особенно внепеченочных желчных путей и макроскопически принадлежат к ботриоидному типу.

Преобладающее большинство первичных раков печени у детей представлено гепатоидными опухолями эмбрионального типа: гепатобластомой или опухолью взрослого типа - гепатокарциномой (или злокачественной гепатомой).

Гепатобластомы представляют собой злокачественную опухоль из бластемы печени, т. е. из ее матричной ткани. Это объясняет возможность двойной структуры опухоли - эпителиальной и мезенхимальной. Указанная составная часть бластемы представлена слоем мало дифференцированных клеток, которые иногда напоминают тубулярные структуры. Дифференциация эпителиальных клеток может быть различной по количеству и качеству. Они могут развиваться в сторону ацинозных образований, напоминающих канальцевые структуры; некоторые опухоли сопровождаются возникновением эпидермоидных очагов. Мезинхимальная дифференциация непостоянна, она представлена главным образом очагами эритропоэза, зачатками сосудов и остеоидными очагами. Описано три типа гепатобластом: 1) форма анаплазическая, бластематозная; 2) форма эмбриональная, трабекулярная и тубулярная; 3) форма фетальная, близкая к гепатокарципоме с наличием синусоидальных капилляров.

Гепатокарциномы являются опухолями, которые обычно наблюдаются у взрослых и имеют четкую трабекулярную или каналотрабекулярную структуру без бластематозных образований. Гистологическая структура иногда очень зрелая, способная даже симулировать аденому (доброкачественную гепатому), реальное существование которой у детей, однако, оспаривается.

В действительности один из этих двух главных типов может преобладать и выглядеть почти в чистом виде в том или другом участке опухоли (при исследовании материала, полученного путем биопсии). Однако при изучении биопсийного или аутопсийного материала часто обнаруживается сочетание бластематозных и карциноматозных зон. Этот полиморфизм делает, по-видимому, иллюзорной всякую попытку прогноза, основанного на степени дифференциации опухоли.

Гепатобластомы и гепатокарциномы макроскопически одинаковы: большие опухоли, очень нечетко отграниченные, всегда с признаками некротических изменений.

Рядом методик было показано, что синтез альфа-фетопротеина происходит в опухолевых клетках тем же способом, что и в гепатоцитах плода.

Симптомы. Всегда имеется увеличение печени, которое определяется или при обычном систематическом обследовании, или в связи с бледностью, нарушением общего состояния, болями в животе, или же в тех случаях, когда только увеличение объема живота привлекает внимание. Чаще всего гепатомегалия очень значительная, диффузная или за счет одной доли, с гладкой поверхностью или, чаще, бугристая.

Обычно печеночное происхождение опухоли установить нетрудно, однако иногда для исключения ретроперитонеальной опухоли, отодвигающей печень, может быть полезна внутривенная урография.

Отметим, однако, что у ребенка может быть клиника острого живота, вызванная разрывом опухоли, кровотечением внутри опухоли или внутрибрюшинно.

В остальном клинические данные обычно нормальные. Желтуха встречается редко.

Дополнительные исследования. Определение содержания альфа-фетопротеина является главным в диагностике: это - белок, имеющийся в сыворотке ребенка в течение внутриутробного периода. Он синтезируется пупочным пузырем и печенью плода, однако его функция в период эмбриональной жизни мало изучена.

В настоящее время наиболее чувствительным методом является радиоиммунологический, позволяющий определять концентрацию альфа-фетопротеина.

В патологии концентрация альфа-фетопротеина в сыворотке крови может повышаться при следующих обстоятельствах: 1) при всякой беременности у женщин, но особенно резко в случае внутриутробной смерти плода или при некоторых видах патологии беременности; 2) у больных злокачественными тератомами, производными желточного мешка, называемыми «опухолями желточного мешка»; 3) при таких поражениях печени, как наследственная тирозинемия и вирусный гепатит в период регенерации печеночных клеток после распространенного некроза гепатоцитов; 4) при гепатобластомах его концентрация резко повышена в 90-100% случаев; 5) аналогичное повышение имеется при гепатокарциномах, но менее часто: от 40 до 80% у взрослых; у детей этот аспект менее изучен.

Имея существенное значение в диагнозе первичной злокачественной опухоли печени, определение содержания альфа-фетопротеина позволяет также оценивать ее развитие и выявлять возможные рецидивы опухоли. Обычно содержание альфа-фетопротеина возвращается к норме через 4-8 дней после удаления опухоли.

Другие дополнительные методы исследования имеют малое значение: функции печени мало или совсем не нарушены; часто отмечается тромбоцитоз; у грудных детей следует определять содержание катехоламинов для исключения синдрома Пеппера.

Паранеопластический синдром. Очень своеобразный паранеопластический синдром описан в 20 случаях. Речь идет о мальчиках с преждевременным половым созреванием, с развитием половых органов и вторичных половых признаков, связанным с продукцией гонадотропина опухолью, которая может быть гепатобластомой или гепатокарциномой.

Эти эндокринные признаки исчезают после хирургического удаления опухоли и могут возобновляться в случае рецидива.

Диагностика. Исследование опухоли, предположительно печени, должно начинаться без подготовки, с рентгенографии живота дополненной урографией. Подробнее о диагностике злокачественных опухолей печени

Течение. Без лечения эти опухоли быстро увеличиваются в объеме и приводят ребенка к смерти вследствие местного - регионального или метастатического развития, или вследствие механических или инфекционных осложнений. Летальный исход возникает чаще всего в течение года после выявления опухоли. Метастатические локализации могут быть при обоих гистологических типах: гепатобластоме и гепатокарциноме; чаще всего это - метастазы в легкие и другие внутренние органы, в лимфатические узлы брюшной полости, центральную нервную систему, кости и костный мозг.

Лечение опухолей печени. Единственным эффективным лечением гепатобластомы и гепатокарциномы является хирургическое удаление опухоли в пределах здоровой печеночной ткани. Такая частичная гепатэктомия представляет большое вмешательство, чаще всего проводимое в раннем детском возрасте, иногда при довольно тяжелом общем состоянии. Речь идет о трудной операции с технической точки зрения в связи с большим объемом опухоли и опасностью кровотечения при ее удалении. Для обеспечения наилучших условий безопасности такая операция должна проводиться опытной бригадой хирургов - педиатров и реаниматологов-анестезиологов.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: Алажилль Одьевр