Методы лечения гемангиом

Автор: Каплунов Сергей Владимирович

Лечить или не лечить:

Мы продолжаем с вами говорить о самой частой опухоли у детей – о гемангиоме. Речь сейчас пойдет о неоперативных методах лечения кожных и кожно-подкожных видах данной опухоли.

Можно ли вообще не лечить гемангиому? – Можно! Можно не лечить гемангиому, исходя из того, что мы уже с вами знаем о том, что чаще всего гемангиомы сами по себе претерпевают обратное свое развитие – исчезают примерно к 5-7годам почти полностью. Я всегда говорю так, обращаясь к родителям своих маленьких пациентов: ВЫ – родители своего ребенка, и поэтому прежде всего ВЫ, а никто другой принимает решение лечить или не лечить своего ребенка. А врач должен донести доступно информацию и о гемангиоме и о видах её лечения. Но врач – не бог и не провидец, и потому, врач не может заранее сказать, как поведёт себя данная гемангиома у каждого конкретного ребенка в каждый конкретный отрезок времени, врач только может обрисовать самые частые сценарии дальнейшего развития.

А сценарии таковы:

1. В первые месяцы жизни ребенка отмечается самый интенсивный рост гемангиом – а потому гемангиома может занимать всё большую и большую площадь, приводить к деформациям и уродствам, поверхность гемангиомы может изъязвляться и инфицироваться. Поэтому вывод очевиден – в первые месяцы жизни ребенка нельзя оставлять гемангиому без терапии. Необходимо, как минимум, отслеживать динамику её роста – в предыдущей статье я рассказывал как проводить фотоконтроль за ростом гемангиомы. Лучше всего делать такие «фото с линейкой» во время сна ребенка. Повторюсь – необходимо чтобы на фото были видны и сама гемангиома, и линейка, и та часть тела, где находиться гемангиома – это нужно для того, чтобы объективизировать динамику роста и самой гемангиомы и рост части тела содержащей её.

2. С возраста примерно 9 – 11 месяцев, как правило, гемангиома уже не имеет прогрессирующего роста, а растёт вместе с увеличением тела самого ребенка. Поэтому в данной возрастной группе можно не проводить активных лечебных мероприятий, если гемангиома не привела к каким-либо значимым косметическим или функциональным дефектам, а размеры её малы и локализуется она в менее травмоопасных местах и на закрытых одеждой участках тела (брюшная стенка, поясничные зоны спины, бедра, плечи, голени, грудная стенка). Если же гемангиома находиться на открытых участках тела (лицо, голова, шея) или в местах постоянной травматизации (на кистях и стопах, в складках тела и конечностей – особенно бедренно-паховые складки, подмышечные ямки, межъягодичная складка), а также на половых органах и вокруг ануса – то такие гемангиомы конечно нуждаются в лечении. Сразу хочется дать совет по использованию мазей в тех случаях, когда гемангиома находиться в складках (а потому постоянно мокнет) или подвергается постоянному воздействию мочи и кала – в таких случаях чтобы минимизировать возможность язвообразования следует использовать детские присыпки и кремы с цинком (например Деситин или Крем под подгузник от Johnson & Johnson)

3. В период ближе к 3 годам и старше, как правило, большая часть гемангиомы исчезает, но при обширных (или значительно выступающих над уровнем кожи) гемангиомах практически никогда не происходит бесследного исчезновения – остаётся не просто след, а избыточная рубцовоизмененная   кожно-фиброзно-жировая ткань – «тестоподобный» участок свисающей дряблой кожи (с единичными остаточными мелкими сосудами) в том месте, где была гемангиома. Данная остаточная опухолеподобная структура также приводит к эстетическому дефекту и чаще всего требует оперативного лечения.

Только опытный и грамотный специалист может разобраться в конкретной ситуации и дать вам дельный совет по лечебной тактике в зависимости от возраста ребенка, от размеров гемангиомы, от локализации гемангиомы и от фазы естественного развития самой гемангиомы.

Давайте рассмотрим некоторые методы лечения гемангиом совместно с показаниями к их назначению.:

Сразу скажу, что некоторые методы местного лечения (склерозирующая терапия, криодеструкция жидким азотом, диатермоэлектрокоагуляция, рентгенотерапия) и системного (общего) лечения локализованных кожно-подкожных гемангиом (гормональные препараты, цитостатики) не должны применяться в настоящее время из-за наличия множества побочных эффектов, невозможности адекватного чёткого дозирования воздействия, малоэффективности и неудовлетворительных эстетических результатов лечения.

Если имеется 1 или 2 - 3 маленькие кожные плоские (не более 1см в диаметре), не возвышающиеся (или незначительно возвышающиеся) над уровнем кожи гемангиомы, которые локализуются не на лице, не на шее, не в складках и не на половых органах, не на ладонях и подошвах – то такие гемангиомы можно в любом возрасте лечить с помощью лазера на красителях (метод селективного фототермолиза). Воздействие специального лазера, как правило, не приводит к формированию заметного рубца, чем привлекает своей и эффективностью и эстетическими результатами. Для местного обезболивания у детей применяют крема и эмульсии, содержащие местные анестетики – например, Эмла. Для получения наилучшего эстетического результата, перед лечением лазером рекомендуется избегать чрезмерного солнечного облучения в течение нескольких недель, а перед первым сеансом и в течение всего лечения следует применять солнцезащитные кремы. Но беда в том, что в нашей стране многие клиники, которые занимаются лазеролечением (а это чаще всего частные медицинские и косметологические клиники), не хотят связываться с маленькими пациентами. Ведь для точного нанесения лазерного импульса необходима неподвижность пациента, а маленьких пациентов, даже если проведена процедура предварительного обезболивания, невозможно заставить сидеть/лежать неподвижно – они бояться боли (даже если боли не будет), чужих людей (тем более если врач в белом халате), незнакомой обстановки и аппаратов вокруг. Хорошо зафиксировать ребенка папой или мамой не всегда получается, а проводить наркоз маленькому ребенку рискуют далеко не все клиники, даже если имеют необходимое оборудование и специалистов анестезиологов. Одним из самых эффективных и безопасных способов уменьшить страх ребенка перед неизбежным дискомфортом при лечении является ингаляция через носовую маску смеси закиси азота и кислорода – седация (успокоение), но этот способ применим с возраста 3,5 – 4 лет. Поэтому клиники под различными предлогами отказывают в лечении лазером маленьким детям.

В таких случаях можно посоветовать применить методы местного лечения кожных гемангиом с помощью гормонсодержащих (глюкокортикоиды) мазей или гели/капли содержащие бета-адреноблокаторы (Тимолол, Тимогель, Арутимол). Для улучшения проникновения данных препаратов через кожу в глубь тканей может использоваться их сочетание совместно с диметилсульфоксидом (димексид) – методику применения данных препаратов надо корректировать с врачом! Данные препараты, как правило, не приводят к излечению, но весьма эффективно останавливают бурный рост гемангиомы и запускают этап обратного развития (регресса) гемангиомы гораздо раньше, чем при естественном течении. Остановив рост гемангиомы и запустив процесс её обратного развития, вы тем самым выигрываете время – гемангиома перестает расти, постепенно происходит её обратное развитие, а ребенок и та часть тела, где находиться гемангиома, продолжают расти. К возрасту 3 – 4 лет, если остается небольшой косметологический дефект от исчезнувшей гемангиомы, то его уже можно будет легко исправить с помощью того же лазера. Подчеркну, что курсы лечения глюкокортикоидными мазями не должны превышать 3х месяцев, а Тимолол-содержащими гелями/каплями – не более 6 месяцев подряд. Следует заметить, что во время лечения гормонсодержащими мазями (и 2 – 3 месяца после окончания такого лечения) следует избегать проведения прививок живыми вакцинами.

Если мы имеем локализацию гемангиомы на лице (особенно кончик носа, губы, орбиты, ушные раковины, зона околоушной слюнной железы), на волосистой части головы, на шее, в складках кожи, на половых органах, на пальцах рук и ног, ладонях, подошвах, вокруг ануса и на промежности, в области крестца, в области будущей молочной железы на грудной стенке у девочек,   или   имеется обширная кожная гемангиома захватывающая 2 и более смежных анатомические зоны,   или имеется обширная преимущественно подкожная гемангиома,   или диагностированы множественные (3 и более) гемангиомы любых размеров в различных областях,      или имеются местные осложнения гемангиомы (изъязвление, мацерация, инфицирование) – то в данных случаях методом выбора является системное лечение пропранололом (анаприлин) в виде таблеток (порошка). Анаприлин может быть назначен только после обследования сердца (ЭКГ и УЗИ сердца) и под контролем кардиолога, поскольку может оказывать неблагоприятное воздействие на проводимость электрического импульса в сердце. Но если сердце у ребенка изначально здорово и нет каких-либо нарушений проводимости в сердечной мышце, то при условиях соблюдения постепенности набора лечебной дозировки, анаприлин не оказывает никаких определяемых побочных эффектов. Лечение анаприлином может быть назначено с первых недель жизни ребенка. Большинство детей в настоящее время лечатся амбулаторно, обычно, стартовая доза составляет 0,5 мг/кг в день, со ступенчатым повышением дозы до 1 – 1,5 - 2 мг/кг в день. Такое лечение может продолжаться от 3 до 12 месяцев – в зависимости от эффекта терапии. Пропранолол, начиная с 2008 года, произвел революцию в подходах к лечению гемангиом! Как правило, уже через 10 – 14 дней приема терапевтической дозы анаприлина, родители отмечают, что гемангиома начала свое обратное развитие.

И наконец, когда все возможности терапевтического воздействия на гемангиому исчерпаны, а гемангиома не уменьшается, или когда прошли сроки естественного наступления регресса (3 года и старше), а гемангиома не имеет тенденции с обратному развитию, или когда имеется остаточная кожно-фиброзная ткань после регресса большой гемангиомы, то встает вопрос о хирургическом методе лечения. Но когда гемангиома находиться в так называемых критических зонах, то нужно очень хорошо взвесить все за и против и оценить возможные осложнения от операции. Кончик носа, губы, орбиты, ушные раковины – здесь очень важна эстетика с минимально возможными остаточными дефектами. Зона околоушной слюнной железы – там проходит лицевой нерв иннервирующий все мышцы лица, отвечающие за мимику, и повреждение этого нерва во время операции грозит навсегда оставить ребенка с грубыми эстетическими дефектами лица. В области будущей молочной железы на грудной стенке у девочек – оперативное вмешательство может повлиять на зачаток ткани молочной железы, что приведет к недоразвитию одной молочной железы. Надо ли объяснять, какими душевными травмами могут обернуться подобного рода осложнения от операций в подростковый период ваших детей. Поэтому если это возможно, то надо использовать все возможные терапевтические, косметологические и неоперативные методы лечения гемангиом, а также грамотно распоряжаться временем, которое в части лечения кожно-подкожных гемангиом играет на пользу, а не во вред.

Любой вид лечебного воздействия (местного или общего) может иметь не только положительное влияние на гемангиому (в виде её уменьшения), но и осложнения или побочные действия – как местного, так и общего характера, поэтому приступая к лечебным мероприятиям всегда детально уточняйте у врача возможные побочные эффекты, а также как их выявить, как предупредить и как их лечить если они возникли.

Лечение внутренностных гемангиом (гемангиомы печени и других органов, гемангиомы дыхательных путей, гемангиомы внутри грудной клетки), а также лечение гемангиом мягких тканей (межмышечные) – это особая тема, которой мы не будем сейчас касаться в силу сложности и порой индивидуальности в подходах к их лечению.