Лечение циррозов печени

Большая медицинская энциклопедия

Авторы: А. Ф. Блюгер, Э. 3. Крупникова, С. Д. Подымова

Основу лечения циррозов печени составляют мероприятия, направленные на патогенетические звенья процесса и отдельные его симптомы. Этиотропную терапию цирроза печени возможно проводить лишь при отдельных формах заболевания, например при алкогольном, медикаментозном, сифилитическом, вторичном билиарном циррозе печени.

Больным с компенсированным циррозом печени необходимо ограничение физических нагрузок, работа не должна быть связана с вынужденным положением тела, длительной ходьбой и стоянием, воздействием высокой или низкой температур. Питание должно быть полноценным, содержать достаточное количество белков и витаминов. Прием лекарственных средств следует максимально ограничить, своевременно проводить профилактику и лечение интеркуррентных инфекций.

При субкомпенсированном циррозе печени больным необходимы щадящий режим, периодическое лечение в стационаре, диета № 5 с ограничением поваренной соли (при первичном билиарном циррозе печени также с ограничением жиров). Применяют различные гепатопротекторы: витамины группы В, никотинамид, фолиевую кислоту, витамин С, липоевую кислоту; силибинин (легалон); эссенциале (внутривенно капельно и внутрь, длительно в течение 3-6 месяцев) и др. При анемии назначают препараты железа, гемотрансфузии, фолиевую кислоту, витамин B12. витамин К. При диспептических расстройствах – ферментные препараты (фестал, панзинорм и др.) и спазмолитические средства (но-шпа, папаверин и др.).

Больные с декомпенсированным циррозом печени и с осложнениями должны лечиться в стационаре, им назначают строгий постельный режим, вышеуказанные средства, терапию, направленную на устранение отдельных синдромов. При похудании и анорексии в сочетании с гипоальбуминемией назначают анаболические стероиды (ретаболил и др.). При асците и отеках консервативные мероприятия направлены на устранение гипопротеинемии и задержки натрия: ограничивают приём жидкости, из пищи исключают поваренную соль, в случае отсутствия эффекта назначают мочегонные средства – гипотиазид, фуросемид (лазикс) в сочетании с антагонистами альдостерона – спиронолактоном (альдактоном, верошпироном) или с триамтереном, парентерально 2-3 раза в неделю вводят 50-100 мл 10-20% раствора альбумина. Парацентез проводят только по жизненным показаниям, выпуская за один раз не более 3 л жидкости. При кровотечениях из желудочно-кишечного тракта вводят аминокапроновую кислоту, викасол, хлорид кальция, однократно или, при необходимости, повторно – питуитрин; производят прямое переливание крови; при неэффективности медикаментозной терапии применяют баллонную тампонаду, желудочную гипотермию, тромбирование, перевязку или прошивание варикозно-расширенных вен и др. При интеркуррентной инфекции, сопутствующих воспалительных заболеваниях желчных путей и инфекционных осложнениях назначают антибиотики широкого спектра действия; при психических расстройствах – седативные средства (седуксен, элениум, тазепам и др.).

Лечение различных этиологических форм цирроза печени имеет свои особенности. Так, при первичном билиарном циррозе печени показаны фенобарбитал, витамины А и D, витамин К, глюконат кальция, холестирамин. Эффективность иммунодепрессантов при этой форме заболевания не доказана. В ряде случаев отмечен положительный эффект от а-пенпцилламина.

При активном циррозе печени, развившемся в результате неконтролируемого приёма медикаментов, отмена последних обычно оказывает терапевтический эффект.

При активном циррозе печени аутоиммунного генеза применяют кортикостероиды – преднизолон по 30 мг в сутки с последующим снижением дозы. Поддерживающие дозы преднизолона (5-10 мг) назначают на длительный период (год и более), гормональную терапию проводят в сочетании с иммунодепрессантами (азатиоприн). На стадии сформированного цирроза применение азатиоирпиа ограничено. При активном циррозе, обусловленном хронической инфекцией (вирусом гепатита В), изучается действие противовирусных препаратов и иммунорегулирующих средств.

Оперативное лечение.

Основным показанием к операции является выраженная портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и желудка, при котором возникает угроза массивного кровотечения. Применяют различные виды портокавальных анастомозов. чаще мезентерико-кавальный анастомоз, спленоренальный анастомоз в сочетании со спленэктомией или без неё. Круг показаний к спленэктомии резко сузился. В настоящее время селезёнку удаляют при гиперспленпзме, сопровождающемся значительным снижением содержания тромбоцитов и лейкоцитов.

Относительным показанием к оперативному вмешательству является асцит, не поддающийся консервативному лечению; чаще применяют перитонео-венозное шунтирование (создание искусственного подкожного сообщения с помощью силиконовой трубки со специальным клапаном для отведения асцитической жидкости в подключичную или яремную вену), а также наложение лимфовенозного анастомоза (создается анастомоз между отсеченным грудным протоком и любой близлежащей веной) с целью ликвидации гипертензии в лимфатической системе, что ведет к быстрому исчезновению асцита. При циррозе печени в отдельных случаях по строгим показаниям применяют также операции, имеющие целью создать условия для обратного развития цирротического процесса и усилить регенеративные процессы в печени. К ним относятся частичная резекция левой доли печени и электрокоагуляция поверхности печени.

Эти операции могут применяться самостоятельно (например, при начальном циррозе печени с рецидивами желтухи и умеренной портальной гипертензией) или производятся дополнительно вместе с основными оперативными вмешательствами – наложением портокавального или спленоренального анастомозов при выраженной портальной гипертензии.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству является активный цирроз печени с прогрессирующей желтухой, резко выраженными функциональными нарушениями печени, изменениями центральной гемодинамики.

Применявшиеся ранее артериализирующие операции (наложение артерио-венозного анастомоза с воротной веной, перевязка селезеночной артерии, периартериальная неврэктомия общей печёночной артерии) в настоящее время не используют.

В ближайшем послеоперационном периоде у больных циррозом печени могут наблюдаться различные осложнения, среди которых первое место занимает тромбоз сосудов портальной системы. Несколько реже возникают внутрибрюшные кровотечения. печёночная недостаточность. перитонит. В связи с угрозой внутрибрюшного кровотечения после оперативного вмешательства на цирротически изменённой печени необходимо оставлять дренаж в зоне операции. С целью предупреждения тромбоза сосудов портальной системы при появлении первых симптомов (боли в животе, явления пареза кишечника, повышение температуры) и соответствующих данных лабораторные исследования вводят гепарин. Для профилактики печёночной недостаточности применяют стероидные гормоны, эссенциале, витамины, аминокислоты, альбумин. Для борьбы с инфекцией назначают антибиотики.

Большая медицинская энциклопедия 1979 г.