Лечение

Классификация резекций печени и оснащение, необходимое для их выполнения

Все резекции печени прежде всего подразделяются на две группы:

  1. Типичные резекции. также называемые сегментэктомия «reglees», которые определяются удалением части печеночной паренхимы, производимым по одной или нескольким анатомическим щелям, описанным выше. Эти резекции называются гепатэктомиями (левосторонняя или правосторонняя), секторэктомиями и сегментэктомиями. В отечественной литературе термин «гепатэктомия» практически не употребляется, вместо него используется название «гемигепатэктомия», что не противоречит положениям функциональной анатомии. Однако Couinaud и все его многочисленные последователи применяют название «гепатэктомия»;
  2. Атипичные резекции. которые состоят из удаления части паренхимы без учета анатомических щелей.Теоретически можно удалить любой из восьми анатомических сегментов изолированно или в сочетании со смежными. Такие операции называются сегментэктомии, бисегментэктомиями с обозначением номера сегмента. Если удаляется один печеночный сектор, допустимо название «секторэктомия», однако этот термин практически не используется.

Мероприятия, предупреждающие кровопотерю при операциях на печени

По меткому выражению Reifferscheid «печень является топографическим центром сложнейших сосудистых систем». Поэтому самым опасным интраоперационным осложнением является кровотечение, которое в ряде случаев может быть фатальным. Кроме того, работами ряда авторов (K.Stefenson et al. 1988, Y.Fong et al. 1996 и др.) показано, что каждая дополнительно перелитая доза гомологичной крови увеличивает риск возникновения рецидива злокачественной опухоли на 7%. В связи с этим с первых шагов печеночной хирургии шел поиск путей, предотвращения опасности кровотечения.

Все мероприятия, предупреждающие кровопотерю, можно объединить в три группы:

  1. Способ Pringle (пережатие сосудов в гепатодуоденальной связке);
  2. Наложение нераздавливающих зажимов;
  3. Сосудистая изоляция:
  • - перфузия охлажденных растворов;
  • - пережатие НПВ;
  • - шунтирование НПВ.
  1. Дигитоклазия;
  2. Наложение раздавливающих зажимов или блоковидных кетгутовых швов;
  3. Использование лазерного, плазменного, гармонического и других скальпелей;
  4. Использование водоструйного скальпеля, ультразвукового хирургического аспиратора.

III группа

  1. Аутотрансфузия крови;
  2. Предоперационная гемодиллюция.

Не все перечисленные способы профилактики кровотечения равноценны, некоторые из них представляют лишь исторический интерес (наложение блоковидных кетгутовых швов), некоторые сложны и требуют дополнительного оборудования (шунтирование НПВ). Наиболее простым, эффективным, а поэтому и наиболее часто употребляемым методом является Pringle-маневр. Его широко пропагандируют ведущие хирурги-гепатологи (В.А.Вишневский, Э.И.Гальперин, В.А.Журавлев и др.). Безусловно, безопасная длительность непрерывного пережатия сосудов составляет 15 – 20 минут. Однако при прерывистом пережатии с интервалом прекращения пережатия на 5 минут через каждые 15 минут длительность окклюзии может достигать 70 минут (H.Bismuth et al. 1989) и даже до 120 минут (D.Elias et al. 1991) без какого-либо риска послеоперационных осложнений.

В 1974 году J.Fortner et al. для профилактики кровотечения при обширных резекциях предложили способ полной сосудистой изоляции печени, заключающийся в окклюзии ворот печени, пережатии НПВ над и под печенью и гипотермической перфузии печени.

Большой вклад в разработку этой проблемы внесли также В.С.Шапкин с сотр. (1977). Время общей печеночной ишемии при этом способе может достигать 90 минут. Хотя этот метод имеет немало сторонников, он довольно сложен и требует большого количества жидкости для перфузии. Даже сам автор, J.Fortner, признает, что метод не может использоваться рутинно. Мы ни разу не прибегали к данному способу, как и большинство печеночных хирургов. Более проста и, следовательно, чаще применима модифицированная техника общей печеночной окклюзии без перфузии гипотермических растворов. Она заключается только в пережатии гепатодуоденальной связки и нижней полой вены в над- и подпеченочных отделах. На наш взгляд полная сосудистая изоляция показана при повреждении НПВ или печеночных вен, а также в тех случаях, когда предполагается резекция крупной вены. По данным Bismuth H. et al. (1989), которые располагают опытом 51 обширной резекции печени с полной сосудистой изоляцией, продолжительность ее составляла от 20 до 90 мин. При этом объем интраоперационной кровопотери снизился в 2-3 раза, составив в среднем 2250 мл, в то время как при операциях без сосудистой изоляции печени он равнялся 5050 мл.

Для нормальной гемодинамической переносимости двойного пережатия НПВ необходимо создание легкой гиперволемии за счет инфузии кристаллоидов и повышения ЦВД до уровня 120 см водн.ст. Во всех случаях временного прекращения афферентного печеночного кровотока или полного выключения печени из кровообращения перед реперфузией оставшейся части печени ряд авторов (С.В.Готье и др. 2000) рекомендуют вводить внутривенно 1000 мг метилпреднизолона с последующим ежедневным снижением дозы кортикостероидов до полной отмены их к пятым суткам послеоперационного периода.

Отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей печени

С 1990 года нами оперированы 106 больных первичными злокачественными опухолями печени. Подавляющее большинство из них составили пациенты, имеющие ГЦР – 87 или 82% от числа оперированных. Среди оставшихся больных у 10 (9,4%) имел место холангиоцеллюлярный рак (ХЦР), у 2-х (1,8%) – гепатобластома и у 7 (6,6%) – различные виды сарком печени. Другие авторы приводят примерно такое же соотношение больных с различными видами первичного рака печени. Так по данным Yuo Z. et al. (2003) среди 1260 больных первичным раком печени лишь у 52 имело место холангикоарцинома, что составило 4,1%.

Поскольку прогностически первичные злокачественные опухоли значительно отличаются друг от друга, мы их будем рассматривать раздельно.

Гепатоцеллюлярный рак

Среди 87 оперированных больных ГЦР в послеоперационном периоде умерло 6 больных (6,8%), тем не менее, все они включены в анализируемую группу, как это делается в настоящее время большинством исследователей.

Отдаленные результаты лечения являются важнейшим показателем деятельности любого медицинского учреждения. Поэтому мы сразу представляем эти данные в сравнительном аспекте с другими авторами (см. Таблица 1).

Таблица 1. Выживаемость больных при хирургическом лечении ГЦР