Митральный стеноз - симптомы и лечение

Митральный стеноз почти всегда имеет органическое происхождение. Редкие исключения составляют случаи связанные с функциональным уменьшением митрального отверстия при резком усилении круговых мышц, лежащих в основании клапана. Кратковременное сужение митрального отверстия может наблюдаться при аортальной недостаточности.

Митральный стеноз у женщин встречается в 2-3 раза чаще, чем у мужчин. Причина преобладания этого порока у женщин окончательно не выяснена. Попытки объяснить происхождение этой патологии гормональными особенностями женского организма и гормональным усилением аллергии встретили значительную критику.

Митральный стеноз развивается, как правило, в результате ревматизма. Указывают также на некоторую роль наследственной предрасположенности на основании случаев митрального стеноза в нескольких поколениях отдельных семей. Дюрозье даже говорил о существовании врождённой формы патологии, однако современные исследователи склонны отвергать врождённую форму, объясняя порок в этих случаях бессимптомным течением ревматического кардита в раннем детстве.

Патологическая анатомия митрального стеноза представляется достаточно чёткой: створки митрального клапана срастаются между собой у их основания, вследствие чего отверстие уменьшается. Если площадь митрального отверстия в норме равна 4-6 см2, то при развитии стеноза оно сокращается до 0,5 см2, а в некоторых случаях ещё больше. Сравнительно часто стягивается и само клапанное кольцо, может обнаруживаться его кальциноз - отложение солей кальция. Левое предсердие резко расширено, его стенки гипертрофированы. Изменения наблюдается и в правом желудочке: он также гипертрофирован и расширен. Наблюдается расширение лёгочной артерии и лёгочных вен. В системе лёгочной артерии часто наблюдается склероз; как в крупных её стволах, так и в мелких ветвях. В лёгких находят свежие или старые инфаркты (см. Инфаркт лёгкого ) и бурую индурацию (уплотнение) вследствие застоя крови. Застой в печени приводит к её увеличению, дистрофии и индурации, вплоть до развития цирроза. При декомпенсации застойное полнокровие отмечается и в других органах, равно как отёки и транссудаты в серозных полостях.

Симптомы митрального стеноза

Для митрального стеноза характерен малый пульс. Артериальное давление изменено: систалическое снижено, диастолическое повышено; чем выраженнее стеноз, тем более уменьшена амплитуда артериального давления.

При длительно существующем стенозе митрального отверстия, особенно сочетающемся с частыми кровохарканьями, наблюдается картина гемосидероза лёгких - избыточного отложения в лёгочной ткани гемосидерина. Рентгенологически это характеризуется появлением в лёгочных полях мелких, довольно плотных милиарных узелков или нежной сетки главным образом в средних полях, особенно вблизи корней лёгких.

Довольно часто при стенозе левого венозного отверстия наблюдаются нарушения сердечного ритма, в частности мерцательная аритмия (чаще всего тахисистолическая форма).

Наиболее типичными являются физикальные симптомы митрального стеноза. Самым важным симптомом этой болезни служит диастолический шум, выслушиваемый на верхушке сердца. Он объясняется тем, что кровь во время диастолы течёт из левого предсердия в левый желудочек через суженное отверстие митрального клапана. что сопровождается особыми колебаниями створок клапана и вихревыми движениями крови при переходе из места сужения в полость желудочка.

Различают следующие варианты диастолического шума при митральном стенозе:

  • протодиастолический - слышимый в начале диастолы, когда имеется наибольшая разница между давлением крови в предсердии, где уже скопилась кровь из лёгочных вен, и в желудочке, куда кровь только начала поступать;
  • мезодиастолический - слышимый на протяжении всей диастолы, как правило при выраженном стенозе;
  • пресистолический - слышимый в конце диастолы желудочка, в момент, когда уже возникает систола предсердий; в этих условиях ток крови через суженное отверстие митрального клапана ускоряется благодаря сокращению левого предсердия.

Наиболее часто встречается пресистолический шум. В начале формирования стеноза определяется протодиастолический шум. Нередко выслушиваются оба шума, получается своеобразный "шум напильника" (bruit de rappel французских авторов). Пресистолический шум исчезает при мерцательной аритмии.

Другим характерным признаком митрального стеноза является усиление звучности первого тона на верхушке, который приобретает своеобразный хлопающий характер. Чем больше степень стеноза, тем больше выражен хлопающий характер первого тона. Ещё одним важным симптомом данной патологии служит так называемый щелчок открытия, зависящий от внезапного напряжения утолщённого митрального клапана в момент его открытия; он проявляется после второго тона.

При осмотре области сердца иногда обнаруживается выпячивание (так называемый "сердечный горб") у больных, у которых порок сердца развился ещё в детстве. При ощупывании при выраженном стенозе определяется диастолическое дрожание у верхушки. Обнаруживается усиленный сердечный толчок.

Рентгенологическое исследование наиболее ясно демонстрирует типичные изменения при стенозе митрального отверстия. Особенно важным является исследование в первом косом положении, так как оно позволяет наиболее рано установить возникающее увеличение размеров левого предсердия. Так называемая митральная конфигурация сердца наиболее выражена именно при стенозе левого антриовентрикулярного (митрального) отверстия. Выражен также и усиленный сосудистый рисунок лёгочных полей.

Течение болезни может быть разделено на две стадии - компенсированную и декомпенсированную. В компенсированной стадии болезнь субъективно переносится более или менее удовлетворительно, хотя в отличие от митральной недостаточности. больные продолжают работать всё же с некоторым трудом, отмечают одышку и наклонность к сердцебиению при физических усилиях. Иногда их беспокоят боли в области сердца сходные по характеру со стенокардией.

В период декомпенсации раньше всего отмечается усиление одышки, а также цианоз. Эти симптомы связаны с кислородной недостаточностью вследствие застоя крови в лёгких. Нередко у больных митральным стенозом развиваются приступы сердечной астмы. Переполнение кровью малого круга приводит к лёгочным кровотечениям. Иногда они проявляются в виде отдельных плевков кровянистой мокроты, иногда - массивным кровохарканьем. Застой в лёгких возникает при наличии двух условий:

  1. механическом переполнении малого круга вследствие стеноза как такового;
  2. при ослабленной, но ещё значительной функции правого сердца.

Если бы функция правого желудочка полностью "компенсировала" стеноз, то есть была бы настолько сильной, что ускоренный ток крови через малый круг полностью преодолевал стаз крови в результате стеноза в левом сердце, то застойные явления в виде кашля и кровохарканья не развивались бы. Вместе с тем резкая степень ослабления сократительной силы правого желудочка приводит к обратной картине: застой крови в лёгких уже не может продолжаться, кровь задерживается в венозном русле, так как правое сердце не в состоянии нагнетать её с прежней силой в малый круг. В эту фазу синдром лёгочного застоя ослабевает и сменяется признаками стаза в венозном русле большого круга. Синдром застоя в большом круге кровообращения складывается из следующихпризнаков:

  • увеличение печени и её болезненность;
  • резкое набухание видимых на шее и туловище вен с повышением венозного давления;
  • усиление цианоза кожных покровов;
  • отёки на ногах, пояснице и половых органах;
  • асцита, а иногда и скопления транссудата в плевре.

Этот синдром либо развивается остро и носит временный (обратимый) характер, либо складывается постепенно, прогрессирует и не поддаётся лечению. В декомпенсации при митральном стенозе различают фазу обратимую и фазу необратимую, как, впрочем, и при других формах сердечной недостаточности .

Профилактика и лечение митрального стеноза

Профилактика формирования митрального стеноза определяется упорным и длительным лечением ревматического эндокардита. Поскольку стеноз развивается в более поздний период эндокардита, когда обычные симптомы активности ревматизма отсутствуют, то вопрос о возможности распознавания формирующегося стеноза является в высшей степени важным. Для этой цели используются электрокардиография, фонокардиография и другие диагностические методы.

Лечение митрального стеноза в компенсированном периоде сводится лишь к соблюдению необходимого режима. Больные со стенозом митрального отверстия не должны позволятьсебе больших физических нагрузок, нервных нагрузок также необходимо избегать. Очень важно обеспечение хорошего сна. Лечебную физкультуру нельзя применять без назначения врача. Трудоспособность больных лучше сохраняется, если строго соблюдается режим труда и отдыха. Большое значение имеет вопрос о возможности сохранения беременности. При небольшой степени стеноза беременность протекает нормально. При значительной степени стеноза она переносится плохо и может являться толчком к развитию декомпенсации. При декомпенсированной стадии болезни беременность ухудшает состояние больных.

Устранение стеноза возможно лишь оперативным путём. Применяемая для этого операция - вальвулотомия (комиссуротомия) - у большинства больных даёт положительный эффект: митральный стеноз если не устраняется полностью, то значительно уменьшается, что приводит к укреплению компенсации, восстановлению работоспособности.

Тем не менее, в некоторых случаях операция не даёт ожидаемого результата: устранить или уменьшить стеноз не удаётся; вместе с тем, ухудшается состояние миокарда, усиливается наклонность к декомпенсации. Кроме того, после комиссуротомии может развиваться рестеноз либо в результате обострения скрыто протекавшего ревматического эндокардита, либо в результате рецидива ревматизма в последующее после операции время. При рестенозе возможна повторная операция, однако клинический опыт показывает, что она переносится хуже и даёт не столь положительные результаты.

Лекарственное лечение митрального стеноза осуществляется только в период компенсации. Основными медикаментозными средствами, назначаемыми при появлении симптомов болезни являются диуретики и бета-блокаторы. При наличии мерцательной аритмии назначается также препараты наперстянки (дигиталис). При появлении кровохарканья терапевтические мероприятия направлены в основном на понижения давления крови в легочных венах: периодический отдых в лежачем положении, ограничение количества употребляемой соли, а также назначение мочегонных средств.

Требует большой осторожности применение сердечных гликозидов при инфаркте лёгких и других тромбоэмболических явлениях у больных митральным стенозом. Особенно это касается применения строфантина, который ускоряя ток крови может усилить негативные явления. При указанных осложнениях строфантин обычно заменяется корглюконом, действующим менее энергично.

Необходимо всегда контролировать возможность обострения ревматизма при митральном стенозе и периодически при показаниях проводить антиревматическую терапию (см. Лечение ревматизма ).