способ хирургического лечения цирроза печени

Изобретение относится к медицине, хирургии, может быть использовано при лечении циррозов печени. Выполняют спленэктомию. Резецируют не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника. В частном случае резекцию кишечника и спленэктомию выполняют одновременно. В частном случае резекцию кишечника и спленэктомию выполняют поэтапно. Способ обеспечивает профилактику рецидивов заболевания. 2 з.п. ф-лы.

Изобретение относится к медицине и конкретно касается способов хирургического лечения цирроза печени.

Известные способы лечения цирроза печени путем наложения порто-кавальных анастомозов конец в бок, мезентерико-кавальных анастомозов, порто-кавальных анастомозов бок в бок, (1), дистальных сплено-ренальных анастомозов Уорена; окклюзия варикозно расширенных вен: эндоскопическая склерозирующая терапия, прошивание варикозно расширенных вен (операции Танера и Сигиуры) (2).

Однако данные способы недостаточно эффективны. При их применении довольно часто возможны осложнения и рецидивы основного заболевания (повторные пищеводные кровотечения).

Наиболее близким к предлагаемому способу лечения цирроза печени является хирургическое лечение цирроза печени путем спленэктомии (прототип) (3).

Спленэктомия показана: 1) при начальном циррозе печени с выраженными явлениями гиперспленизма, геморрагическим и гемолитическим синдромами без варикозного расширения вен пищевода. В этой же ситуации, но при выраженной портальной гипертензии спленэктомия как самостоятельная операция не показана, 2) у больных с кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка - тромбоз селезеночной вены, 3) спленэктомия особенно эффективна при ограниченной локализации варикозного расширения вен кардиального отдела желудка.

Однако данный способ недостаточно эффективен, нередки рецидивы заболевания и осложнения: рецидивные кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка (90%), сепсис - особенно у детей.

Задачей предлагаемого изобретения является повышение эффективности лечения, сокращение числа рецидивов.

Поставленная задача решается путем: 1) спленэктомии и резекции не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника или 2) резекцией не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника.

Тактика операции зависит от стадий заболевания. В стадии компенсации производят только резекцию не менее 1/2 части тонкого кишечника. В стадиях суб- и декомпенсации необходимо проводить операции в два этапа: 1) выполнение спленэктомии, 2) выполнение резекции не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника. В стадии компенсации селезенка, как правило, нормальных размеров (6х9 см) или увеличена на 1-2 см. В этих случаях резекция не менее 1/2 части тонкого кишечника позволяет добиться положительного результата. На других стадиях размеры селезенки увеличены до больших и гигантских размеров, в таких ситуациях целесообразно выполнение операции в два этапа.

Новым является то, что проводится резекция не менее 1/2 неизмененного тонкого кишечника.

В классическом варианте резекцию кишки проводят при ее патологическом поражении (опухоль, некроз кишки различного генеза). Мы же предлагаем резецировать не менее 1/2 части здоровой кишки с целью 1) уменьшения объема поступающей крови в портальную вену, 2) ускорения прохождения кишечного содержимого по тонкому кишечнику и уменьшения за счет этого объема всасываемых токсических веществ, которые впоследствии обезвреживаются печенью. Таким образам резекцией не менее 1/2 тонкого кишечника достигаются неизвестные ранее положительные эффекты.

Новые отличительные признаки, не найденные авторами в проанализированной литературе. Данный способ прошел экспериментальное и клиническое испытания в клинике госпитальной хирургии СМУ. Таким образом, предлагаемое техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень", "промышленно применимо".

Способ осуществляют следующим образом:

I. При больших и огромных размерах селезенки (стадии суб- и декомпенсации) методику выполняют в два этапа:

1) спленэктомия

2) резекция не менее 1/2 тонкого кишечника

II. При ранее выполненной спленэктомии выполняется резекция не менее 1/2 тонкого кишечника

III. В стадии компенсации при удовлетворительном состоянии пациента возможно выполнение только резекции не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника.

IV. При небольших размерах селезенки (увеличен на 2-3 см) допускается одномоментная спленэктомия и резекция не менее 1/2 неизмененной части тонкого кишечника.

Спленэктомию проводят по классической методике доступом сзади кпереди: обеспечение широкого доступа путем левосторонней верхней срединной лапаротомии с перпендикулярным этому поперечным разрезом. После перевязки сосудов по левому краю желудочно-ободочной связки вдали от желудка и вблизи от поперечно-ободочной кишки вскрывают сальниковую сумку. Между лигатурами рассекают селезеночно-ободочную связку, тем самым освобождают нижний полюс селезенки. Продвигаясь снизу вверх, между лигатурами рассекают желудочно-селезеночную связку, являющуюся непосредственным продолжением желудочно-ободочной связки. Теперь полностью открыты ворота селезенки на протяжении 8-10 см, что очень важно, ибо, если на последующих этапах операции возникнет кровотечение из селезенки, сравнительно не трудно с ним справиться, зажав сосуды, проходящие в воротах селезенки.

Желудок оттягивают вправо, тем самым поднимая из ложа селезенку, прилегающую к большой кривизне желудка. Быстрыми движениями тупо и остро разъединяют сращения между выпуклой поверхностью селезенки и нижней поверхностью диафрагмы. При этом необходимо следить за тем, чтобы не надорвать паренхиму селезенки. После обнажения выпуклой поверхности левой рукой приподнимают селезенку из глубины и с помощью нескольких надрезов ножницами отделяют ее от передней поверхности левой почки, что легко удается без какого-либо кровотечения. Помещая большую салфетку на ложе селезенки, предохраняют от ускользаний ее на глубину.

Осторожно препарируя в пределах ворот селезенки, диссектором выделяют сосуды, перевязывают их и рассекают, постепенно продвигаясь снизу вверх. На центральный отрезок сосудов накладываем по две лигатуры, которые отстоят друг от друга не менее чем на 0,5 см. Прежде чем перевязать последние сосуды ворот селезенки, в нее впрыскивают 1 мл адреналина, после перевязки последнего сосуда проводят контроль гемостаза. К ложу селезенки подводят сигарообразный дренаж через отдельный доступ под левой реберной дугой по правой средней подмышечной линии.

Вторым этапом выполняют резекцию 1/2 тонкой кишки. Отступя 1 метр от связки Трейца, по намеченной линии перерезки кишки, на границе между кишкой и ее брыжейкой, тупым инструментом накладывают в брыжейке отверстие, после чего, раскрывая бравши инструмента, расширяют отверстие примерно до одного сантиметра. По обоим краям отверстия накладывают по одному энтеро-мезентериальному серозному шву. При этом прокалывают брыжейку, проходящие в ней краевой сосуд и мышечный слой кишечной стенки, но не проникая в просвет кишки. Завязыванием шва сосуд фиксируют к кишечной стенке. Эти швы накладывают по линий резекции как сверху, так и снизу. Брыжейку резецируют в виде клина. Скелетизация может быть произведена различным путем. Брыжейку можно проколоть сосудистым зажимом, сосуд же в двух местах пережимают, рассекают и перевязывают. Брыжейка может быть проколота диссектором, с помощью которого проводятся лигатуры. Какой бы из этих способов не применяли, всякий раз нужно изолировать участок брыжейки: тем уже, чем она толще, и тем шире, чем она тоньше. Перевязку и рассечение брыжейки нужно производить по заранее намеченной линии, по частям. По намеченной линии резекции тонкая кишка прошивается с обеих сторон аппаратом УКЛ. Обе культи тонкой кишки ушивают двухрядным серозно-мышечным узловым швом.

Приступаем к наложению анастомоза "бок в бок". Анастомоз накладывают в изоперистальтическом направлении. Две кишечные культи с ушитыми концами прикладывают друг к другу по длине около 10 см. Первый ряд швов - серозно-мышечный, узловой: 1) должен находиться к закрытому краю кишечной культи на 1-2 см, чтобы не образовался слепой карман, 2) он должен приходиться на обеих петлях на первую треть, считая от брыжеечной стороны кишки. Отступя 0,3-0,4 см от серозно-мышечного шва, диатермическим ножом на обеих культях кишки накладывают отверстие, которое шире, чем диаметр кишки, но короче первого ряда швов. Кровотечение из краев раны останавливают прикосновением диатермического ножа или же наложением москитного зажима и перевязкой. Кишечное содержимое, выходящее из просвета, удаляет ассистент с помощью отсоса. Задний сквозной непрерывный ряд швов накладывается кетгутом. Длинную кетгутовую нить завязывают посредине, чтобы одной нитью можно было продолжать непрерывный сквозной шов в одном, а другой нитью в другом направлении на переднюю губу анастомоза. При такой методике наложения непрерывного шва узлы завязываются не в углах анастомоза (самая слабая зона), а по центру, что значительно снижает риск несостоятельности швов. После наложения непрерывного шва меняются изолирующие салфетки, инструменты и перчатки. В заключение накладывается передний серозно-мышечный узловой ряд швов.

Пальцами проверяют проходимость анастомоза, затем отверстие в брыжейке закрывают несколькими серозно-серозными отдельными вворачивающими кетгутовыми швами.

Экспериментальные исследования, выполненные на 10 собаках с смоделированным циррозом печени (ССL4), подтвердили, что по сравнению с контрольной группой после проведения резекции не менее 1/2 части тонкой кишки у опытных животных в течение года отсутствует прогрессирование цирроза печени по биохимическим показателям и наступает стабилизация процесса. При выполнении спленэктомии и резекции не менее 1/2 части тонкого кишечника поэтапно или одномоментно (в зависимости от размеров селезенки) также наблюдается стабилизация процесса (на основании биохимических показателей).

Наши экспериментальные исследования подтверждены в клинической практике.

Клинический пример: Больная А, 15 лет, доставлена бригадой с/п с диагнозом: кишечная непроходимость, Rg-логически предполагаемый диагноз был подтвержден, больная в экстренном порядке взята в операционную. При входе в брюшную полость отмечается гепатомегалия + 1,0 см из-под края реберной дуги по правой среднеключичной линии. Заворот тонкой кишки на 360 градусов вокруг своей оси, некроз петель тонкого кишечника. Выполнена резекция не менее 1/2 тонкой кишки. После операционный период протекал благополучно. Больная была обследована по поводу гепатомегалии, выставлен диагноз: врожденная внепеченочная портальная гипертензия. Рекомендовано динамическое наблюдение. До 27 лет периодически наблюдалась в нашем стационаре, от спленэктомии отказывалась. За время наблюдения: хорошие трудоспособность, физическое и умственное развитие. Спленомегалия, по данным УЗИ текущего года, 10-12 см (норма 6-9 см); гепатомегалия +1,5 см из-под края реберной дуги по правой средней ключичной линии; АЛТ, АСТ - верхняя граница нормы; билирубин прямой, общий - верхняя граница нормы.

Таким образом, основываясь на экспериментальных данных, данных клинического наблюдения можно предположить о благоприятном влиянии резекции не менее 1/2 неизмененного тонкого кишечника на течение цирроза печени в комбинации со спленэктомией и без нее.

Предлагаемая методика лечения цирроза печени путем резекции тонкого кишечника на 1/2 преследует цель: 1) уменьшение объема поступающей крови в портальную вену, 2) уменьшение объема поступающих токсических продуктов в печень (за счет уменьшения площади их всасывания и ускорения прохождения кишечного содержимого по тонкому кишечнику).

Спленэктомия и резекция 1/2 тонкой кишки могут осуществляться поэтапно, одномоментно или же резекция не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника может выполняться как самостоятельное хирургическое лечение цирроза печени в стадии компенсации. Это зависит от клинической картины заболевания, биохимических показателей крови, репаративных возможностей организма. При наличии каких-либо технических сложностей лечение проводится поэтапно: 1) спленэктомия, 2) резекция не менее 1/2 части тонкой кишки.

Все наши мероприятия направлены на 1) уменьшение токсического воздействия продуктов метаболизма на печень, 2) замедление процессов разрастания соединительной ткани за счет снижения портальной гипертензии.

Таким образом, предлагаемая нами методика является новой для лечения цирроза печени.

Источники информации

1. Литман И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1981. - С.686.

2. В.С. Савельев, Лопухин Ю.М. Хирургия, М. - 1997. - С.434.

3. Литман И. Оперативная хирургия. Будапешт, 1981. - С.675.

ФОРМУЛА ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Способ хирургического лечения цирроза печени, включающий спленэктомию, отличающийся тем, что дополнительно проводят резекцию не менее 1/2 части неизмененного тонкого кишечника.