Глава 3. Лечение в ходе и после химиотерапии.

Л арионова В.Б. с соавт. считают, что пациенты онкологического профиля представляют собой особый контингент больных, что обусловлено несколькими факторами: нередко латентным течением опухолевых поражений печени; токсическим воздействием полихимиотерапии (ПХТ); глубокой иммуносупрессией, обусловленной как самой опухолью, так и лечением; часто неадекватной трактовкой клинической симптоматики и клинико-лабораторных показателей на фоне инфицирования вирусами гепатитов. Одной из основных причин структурно-функциональных нарушений гепатоцитов является синдром эндотоксикоза, развивающийся в результате опухолевой интоксикации, присоединяющихся бактериальных и вирусных инфекций, а также массивного лизиса опухолевой ткани в ответ на введение противоопухолевых препаратов. Важен тот факт, что цитостатики могут во много раз усиливать чувствительность к эндотоксину, и поскольку возможность выведения вредных для печени веществ в этих условиях достаточно проблематична, противоопухолевые агенты могут оказать кумулятивное токсическое действие на её функциональное состояние [10 ].

Z orzi D с соавт. (Департамент хирургической онкологии Андерсоновского онкологического центра Университета Техаса, США) исследовали вопрос поражения печени в результате предоперационной химиотерапии у больных колоректальным раком с метастазами в печень. Было отмечено, что стеатоз печени, умеренные проявления неалкогольного жирового гепатоза имели место после лечения 5-фторурацилом, и ассоциировались с возрастающей послеоперационной смертностью. Неалкогольный стеатогепатит, серьезное осложнение приема медикаментов, включающее воспаление и повреждение гепатоцитов, было отмечено после лечения иринотеканом, особенно у полных пациентов. Синдром печеночной синусной обструкции отмечался у пациентов, принимавших оксалиплатин, но не ассоциировался с повышением послеоперационной смертности [42 ].

В зависимости от вида повреждения, продолжительности и интенсивности повреждающего воздействия выделены многочисленные морфологические варианты лекарственных поражений печени. Для препаратов, используемых в химиотерапии опухолей характерны следующие из них [10. 12 ]:

    • фиброз (цитостатики),
    • стеатогепатит (синтетические эстрогены),
    • поражение сосудов
      • Расширение синусоидов в основном локализуется в I зоне (половые стероиды и азатиоприн),
      • Пелиоз - морфологический вариант лекарственного поражения печени, характеризующийся образованием крупных полостей, заполненных кровью (синтетические эстрогены, андрогены, антиэстрогеновые препараты (тамоксифен), антигонадотропные препараты),
      • Веноокклюзионная болезнь наиболее часто ассоциирована с приёмом цитостатиков (циклофосфана, производных мочевины) и характеризуется повреждением, в первую очередь, мелких печёночных вен III зоны ацинуса, которые особенно чувствительны к токсическим агентам,
    • острый гепатит (андрогены (флутамид)),
    • канальцевый холестаз (андрогены, эстрогены),
    • склерозирующий холангит (5-фторурацил, цисплатин),

Оценка гепатотоксичности химиотерапии проводится по уровню печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы и билирубина в крови (см. приложение 1 ). По объединенным данным 10 исследований, включавших 812 пациентов (493 — рак яичников, 319 — рак молочной железы), с использованием различных доз и при разной продолжительности введения паклитаксела повышение уровня АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина в сыворотке крови наблюдалось у 19%, 22% и 7% больных соответственно. Описаны случаи некроза печени и энцефалопатии печеночного происхождения с летальным исходом.

Д ля профилактики лекарственных поражений печени и их лечения используют антиоксиданты, антигипоксанты, витамины и другие средства базисного лечения. которые подробно рассматривались выше. Данные лекарства, являясь важной и необходимой составной частью лечебной схемы, не являются специфическими средствами профилактики и лечения поражений печени.

Ц еленаправленным лечебным воздействием на печень обладают медикаменты, получившие название гепатопротекторов (от лат. hepar – печень, protectio - защита).

Как отмечает Ларионова В.Б. с соавт. арсенал гепатопротекторов, используемых клиницистами в настоящее время, невелик. К ним можно отнести: гептрал (S-адеметионин), урсодезоксихолевую кислоту (УДХК), Гепа-Мерц (L-орнитин-L-аспартат), флумецинол (зиксорин). Как мы видим, все эти средства не относятся к группе лекарств растительного происхождения. Хотя именно лекарства на основе трав составляют более половины всех гепатопротективных медикаментов, применяемых в настоящее время. Среди широко известных печеночных средств многочисленные препараты на основе флавоноидов расторопши пятнистой (сибибор, легалон, карсил, гепабене, гепатофальк-планта), фенольных соединений в сочетании с инулином артишока (хофитол), комплекса БАВ семян тыквы (тыквеол). Имеются препараты, содержащие несколько растений в составе, например, ЛИВ-52 ( цикорий, тысячелистник, каперсы, паслен черный, кассия западная, терминалия аржуна и тамариск галльский )[10. 13 ].

К леточные эффекты флавоноидов можно проследить на примере силибинина – основного действующего вещества расторопши. Силибинин стабилизирует мембраны клеток печени. При этом повышается сопротивляемость мембраны и снижается потеря составных веществ клетки. Кроме того, силибинин блокирует ФДЭ, что способствует замедленному распаду цАМФ, и следовательно, стимулирует снижение концентрации внутриклеточного кальция в гепатоцитах и снижает кальций-зависимую активацию фосфолипаз. Для стабилизации мембраны также имеют значение антиоксидантные и метаболические свойства силибинина.

Силибинин способен блокировать соответствующие места связи ряда токсических веществ и их транспортные системы. Таков механизм действия силибинина при отравлении одним из токсинов бледной поганки - альфа-амантином. Специально для защиты печени в этом случае разработана легкорастворимая форма для внутривенного введения (дигидросукцината натриевая соль (легалон-сил)). Силибинин способен связывать радикалы благодаря фенольной структуре и прерывать процессы ПОЛ. При этом он тормозит как образование малонового диальдегида, так и повышенное поглощение кислорода. Силибинин способствует значительному повышению содержания восстановленного глутатиона в печени, тем самым, повышая защиту органа от окислительного стресса, поддерживая ее нормальную дезинтоксикационную функцию.

М етаболическое действие силибинина состоит в стимуляции синтеза протеинов и ускорении регенерации поврежденных гепатоцитов. Силибинин стимулирует РНК-полимеразу I в клеточном ядре и активирует транскрипцию и скорость синтеза РНК, а, следовательно, и белка в клетках печени. Силибинин не влияет на скорость редупликации и транскрипции в измененных клетках, что исключает возможность опухолепролиферирующего действия. При циррозе печени происходит замедление фиброзирования органа под влиянием препарата [13 ].

Ниже приводятся рецепты растений, обладающих свойствами гепатопротекторов:

  • Расторопша пятнистая. 30 г измельченных семян на 0,5 л воды, кипятить на слабом огне до испарения половины жидкости, настаивать 10-15 минут, процедить. Принимать по 1 столовой ложке каждый час. Курс лечения 1 месяц.

Или. Сухой порошок семян расторопши. Принимать по 1 столовой ложке 4-5 раз в день за 20-30 минут до еды, запивая водой.

  • Клевер люпиновый. 1 чайная ложка цветков на 1 стакан кипятка, настаивать 1 час, процедить. Принимать по 1/2 стакана 3 раза в день до еды.
  • Солянка холмовая. 1 столовая ложка измельченной травы на 1 стакан кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 1-2 столовых ложки 3 раза в день до еды при плохом аппетите.

    Шафран посевной. 2 чайные ложки рылец шафрана на полтора стакана кипятка, настаивать 1 час, процедить. Принимать по 1-2 столовых ложки 3-4 раза в день.

  • Девясил высокий. Порошок корневища девясила принимать небольшой дозой (взять на кончике ножа), запивая водой, 2 раза в день до еды.

    Или. 1 чайная ложка сухих измельченных корневищ с корнями девясила на 1 стакан остуженной кипяченой воды, настаивать 8 часов, процедить. Принимать по 1/4 стакана 4 раза в день за 20 минут до еды.

  • Цикорий обыкновенный . 1 столовая ложка корней цикория обыкновенного на стакан кипятка, настаивать 2 часа, процедить. Принимать по 1/3 стакана 3 раза в день до еды.
  • Бессмертник песчаный. 10 г (2 столовых ложки) измельченных цветков бессмертника на 1 стакан воды комнатной температуры, закрыть крышкой и нагревать на кипящей водяной бане при частом помешивании 30 минут, охлаждать 10 минут, процедить, отжать и добавить кипяченой воды до первоначального объема. Принимают по 1-2 столовых ложки 3-4 раза в день за 10-15 мин перед едой.

    Или. Приготовить отвар по методике, приведенной выше. После остывания поместить в сосуд 1 чайную ложку измельченных корней копытня европейского и залить стаканом отвара бессмертника. Настаивать 2-3 часа, процедить. Принимать по 2 столовых ложки 3 раза в день до еды.

    Или. Смешать поровну соцветия бессмертника и цветки календулы. Готовить отвар на бане и принимать так, как указано в первом рецепте. Или использовать смесь как компонент сложного сбора для придания схеме печеночного акцента.