Pringle’s maneuver usage in surgical treatment of patients with focal lesions of the liver 

Researchers analyzed the results of 188 liver resections. The size of focal lesions of the liver was varied from 4 to 30 centimeters in its diameters. The main technical target during operation was to reduce the intra-operative blood loss. It was analyzed results of anatomical liver resections with encircling the hepatoduodenal ligament with a tourniquet (Pringle’s maneuver) or without it. Improvement of technical implementation of liver resections allows make large liver operations without vascular clamping of elements of porta hepatis, with a guarantee to reduce intraoperative blood loss.  

  Многочисленные дискуссии по различным вопросам тактики хирургического лечения очаговых заболеваний печени свидетельствуют об устойчивой актуальности этой проблемы. Начало этого тысячелетия характеризуется объективным прогрессом в лечении доброкачественных и злокачественных заболеваний печени. Накопление большого хирургического опыта в специализированных гепатологических центрах позволило сократить послеоперационную летальность у пациентов, перенесших большие анатомические резекции печени, и уменьшить частоту послеоперационных осложнений у этой категории больных [1-3].

Совершенствование технологии этого оперативного вмешательства базировалось на разработке нескольких фундаментальных вопросов. Это прежде всего глубокое изучение топографической анатомии печени, позволившее определить строение и соотношение артериальной, венозной и билиарной систем печени [4-6]. В течение последних десятилетий у хирургов-гепатологов утвердилась твердая позиция, что единственным радикальным методом лечения больных с очаговыми заболеваниями печени (ОЗП), позволяющим добиться значительного продления и улучшения качества жизни, является резекция печени (РП) вместе с патологическим очагом в пределах здоровых тканей. При этом позиция анатомических резекций подхвачена практически во всех ведущих гепатологических клиниках мира и стала «золотым стандартом» в выборе метода резекции. Частота послеоперационных осложнений, по данным различных авторов из ведущих клиник, достигает 15-50%, а летальность после РП по поводу различных ОЗП составляет 4-30% [7, 8].

До настояшего времени в хирургии ОЗП во многих гепатологических клиниках широко применяется пережатие гепатодуоденальной связки, внедренное еще в 1908 году ирландским хирургом Принглом (рис. 1).

Рисунок 1. Прием Прингла: наложение турникета на гепатодуоденальную связку

Эффект данного подхода в кровосбережении несомненный, особенно при непредвиденных, неконтролируемых кровотечениях. Однако общеизвестно, что ишемическое состояние печени не отражается бесследно на функциональном состоянии паренхимы органа.

Накопление опыта хирургических вмешательств на печени в настоящее время предполагает наличие серьезной материально-технической базы, которая включает эффективный диагностический блок, высокую хирургическую оснащенность и возможности мониторирования пациентов как в раннем послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки лечения.

Материал и методы

В период с 2004 по 2012 г. в ННЦХ им. А.Н. Сызганова выполнено 188 (100%) резекционных вмешательств на печени по поводу различных ОЗП. Возраст пациентов — от 2 до 75 лет. Размеры очагов печени варьировали от 4 до 30 см в диаметре.

Выполнены следующие виды анатомических резекционных вмешательств: расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (РПГГЭ) — 113 (60,1%) пациентам, правосторонняя гемигепатэктомия (ПГГЭ) — 49 (26,1%) больным, расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (РЛГГЭ) — в 2 (1,1%) случаях, левосторонняя гемигепатэктомия (ЛГГЭ) — еще 11 (5,9%) больным. Комбинированные обширные резекции выполнены 13 (6,9%) пациентам: РПГГЭ + атипичная сегментэктомия (II Sg) + гепатикоеюностомия на Ру петле 1 (0,5%) больному, кавальная лобэктомия + атипичная бисегментэктомия — 4 (2,1%) пациентам, ПГГЭ + эхинококкэктомия из левой доли печени — 3 (1,6%) больным, бисегментэктомия (IV-V Sg) + стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция — 1 (0,5%) пациенту, атипичные комбинированные резекции — еще в 4 (2,1%) случаях.

Таким образом, среди всех резекционных вмешательств на печени основную массу составили анатомические резекции — 175 (93,1%) операций. Объем и способ РП зависел от нозологических форм, распространенности очагового поражения и вовлечения магистральных сосудисто-протоковых структур.

Результаты и их обсуждение

Основной целью совершенствования техники исполнения резекции печени являлось снижение интраоперационной кровопотери. Массивные, трудноконтролируемые интраоперационные кровотечения, нередко возникающие при выполнении обширных РП, ведут в послеоперационном периоде к полиорганной недостаточности, коагулопатии, являясь причиной, впоследствии уже прогнозируемого, неблагоприятного исхода.

Для сравнительной оценки интраоперационной кровопотери из числа оперированных в объеме обширных РП нами выделены 2 группы больных ­— с применением приема Прингла — 58 (30,9%) случаев, и без применения такового — 117 (69,1%) случаев. Соотношение нозологических единиц, по поводу которых выполнены различные варианты анатомических РП в обеих исследуемых группах было практически равнозначным (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных, перенесших анатомическую резекцию печени, по характеру очагового заболевания

Очаговые заболевания печени (ОЗП)