Лечение асцита при циррозе печени

Содержание статьи

Асцитом называется образование жидкости и ее скопление в брюшной полости, которая имеет невоспалительное происхождение. Асцит при циррозе печени – это наиболее частое патологическое состояние. Однако приводить к асциту могут и другие причины.

Последствия асцита

Основная тройка причин асцита выглядит следующим образом:

  • цирроз печени – обычно это 75% всех зарегистрированных случаев;
  • онкологические заболевания – 20%;
  • сердечная недостаточность – около 5%.

В случае, если развивается инфицирование скопившейся асцитической жидкости, то речь идет о спонтанном бактериальном перитоните (смертельные исходы при этом заболевании очень высокие).

Классификация

Цирроз печени может сопровождаться разной степенью фиброзирования, что отражается на степени тяжести асцита. По этому критерию целесообразно различать следующие виды асцита:

  • с незначительным количеством жидкости;
  • умеренно выраженный асцит при циррозе печени;
  • напряженный асцит.

Также асцит может либо поддаваться лечению, либо нет, то есть выделяют рефрактерный и не рефрактерный к терапии асцит. Такое разделение очень важно для создания оптимального плана лечения.

Причины

Асцит, причиной которого является цирроз печени, обычно требует 10 лет для своего развития. Механизм его развития неоднозначен. Он представлен сочетанием нескольких патогенетических факторов, к которым относятся:

  • нарушение функции почек;
  • нарушение кровообращения в портальной системе (портальная гипертензия);
  • нарушение кровообращения в остальных внутренних органах.

Асцитическая жидкость является фильтратом плазмы. Это становится возможным благодаря разнице коллоидно-осмотического давления, то есть когда это давление в плазме крови существенно снижается. Причины его снижения многогранны. Это и снижение поступления белка с пищей, и нарушение его усвоения, и нарушение белковосинтезирующей функции печени.

Недостаток белка в организме — одна из возможных причин данного заболевания

Снижение образование белка в печени происходит в результате нарушения микроциркуляции, а также в результате замещения гепатоцитов (клеток печени) соединительной тканью.

Портальная гипертензия – это еще один фактор, приводящий к скоплению асцитической жидкости между органами брюшной полости. На фоне повышения давления внутри сосуда происходит расширение пор между эндотелиоцитами (сосудистыми клетками), что сопровождается «пропотеванием» жидкости в интерстициальное пространство.

Воротная (портальная) вена собирает кровь от внутренних органов, поэтому при повышении давления в этой системе, нарушается кровообращение в почках, кишечнике и т.д.

Это отрицательно сказывается на их функциональном состоянии. Это приводит к снижению диуреза с характерной задержкой жидкости в организме.

Портальная гипертензия приводит к значительному расширению лимфатических сосудов, через которые происходит дополнительное поступление жидкости в брюшную полость. Это особенно актуально, если учесть, что около 70% лимфатической жидкости образуется именно в печени, поэтому при недостаточности этого органа нарушается этот механизм.

Длительно существующий цирроз печени приводит к развитию так называемого гепаторенального синдрома, то есть патология печени влечет за собой патологию почек. Выше было указано, по каким причинам это появляется.

Напомним еще раз. На фоне портальной гипертензии нарушается отток крови от почек, что вызывает развитие застойных явлений в них. В итоге многие функции почек резко нарушается. Для появления асцита особенно важно нарушение таких двух, как фильтрация плазмы и нормальный синтез ренина и других гормонов этой системы.

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система занимает центральное место в системе регуляции артериального давления и водно-солевого баланса. Ангиотензин оказывает непосредственное влияние на сосудистую стенку, повышая ее тонус.

Альдостерон – это гормон, который повышает реабсорбционную способность эпителия почечных канальцев в отношении ионов натрия. В итоге повышается их всасывание, что сопровождается повышенной задержкой жидкости в организме. На этом фоне увеличивается выделение калия, что сопровождается снижением сократительной способности сердца.

В итоге замыкается порочный круг, так как сниженная работа сердца способствует прогрессированию застойных явлений в печени. Поэтому лечение асцита при циррозе печени должно основываться на комплексном подходе, который должен прервать эту патологическую цепочку.

Цирроз печени

Клиническая картина

Асцит может развиваться исподволь или появится остро. В последнем случае клиническая картина наиболее ярко выражена. Также ее выраженность зависит от объема асцитической жидкости.

У больного человека появляются боли и тяжесть в животе. Нарушается отхождение газов, что проявляется вздутием (метеоризм).

Прогрессирование этого осложнения цирроза приводит к тому, что пациенту тяжело ходить и наклоняться, появляется одышка, связанная с давлением жидкости на диафрагму. При регулярном взвешивании определяется динамическое увеличение веса.

Жидкость может скапливаться и в интерстициальном пространстве нижних конечностей, что проявляется отеками ног. У мужчин также характерно появление отечности мошонки.

Отдельно следует остановиться на рефрактерном асците. Это такая его разновидность, которая не сопровождается регрессом патологических проявлений на фоне диеты, имеющей сниженное количество натрия хлорида, и на фоне приема больших доз диуретических препаратов.

Рефрактерный асцит обычно развивается при выраженном циррозе печени, когда большая часть гепатоцитов замещена соединительной тканью, а также на фоне выраженной почечной недостаточности .

Если не удается нормализовать состояние пациента, то летальные исходы через полгода наблюдаются у половины пациентов.

Осложнения

Осложнения асцита при циррозе печени встречаются довольно часто. К этим осложнениям относятся следующие:

  • печеночная энцефалопатия, то есть нарушение работы центральной нервной системы из-за токсического повреждения метаболитами, которые в норме должны нейтрализоваться печенью;
  • гепаторенальный синдром – нарушение функции почек на фоне первичной патологии печени;
  • спонтанный бактериальный перитонит – инфицирование скопившейся асцитической жидкости;
  • выделение скопившейся жидкости через пупочную грыжу и т.д.

Диагностика

Заподозрить наличие асцитического синдрома достаточно легко на фоне правильной оценки имеющихся клинических симптомов и проведения тщательного физикального исследования. Однако для выставления окончательного диагноза требуется проведение дополнительных методов исследования.

Окончательно определить диагноз способен лишь доктор

Типичные признаки физикального обследования, которые характерны для асцита, включают в себя следующие:

  • притупление перкуторного звука (этот признак выявляется, если количество асцитической жидкости составляет 500 мл и более);
  • напряженность передней брюшной стенки при пальпации;
  • симптом баллотирования, то есть обратная волна нанесенного толчка.

Цель дополнительных методов исследования – это оценить сохранность функции печени и оценить выраженность сопутствующей патологии. Поэтому таким пациентам назначается биохимический анализ крови, коагулограмма, исследование уровня альфа-фетопротеина, анализ мочи и т.д.

Лечение

Лечение больного асцитом преследует следующие цели:

  • улучшить всеми возможными способами качество жизни пациента;
  • выявить и устранить причину асцита;
  • нормализовать самочувствие пациента.

Консервативное лечение

Достижение этих целей возможно как благодаря медикаментозным методам лечения, так и немедикаментозным. Немедикаментозные мероприятия включают в себя ограничение соли и постельный режим. Эти подходы помогают добиться нормализации состояния пациента лишь в 10% случаев. Для остальных 90% необходимо применение диуретической терапии.

Учитывая все вышеизложенное, применение медикаментов – это основной способ лечения асцита, который развивается на фоне патологии печени (цирроза). Лечение должно проводиться комплексное. Для этого показано применение таких препаратов, как:

  • диуретики – занимают главное место в этом процессе;
  • метаболические препараты, которые улучшают течение биохимических реакций в организме;
  • борьба с недостаточным содержанием альбумина в организме.

Диуретики назначаются как базисная терапия, так и неотложная помощь. В качестве средств, которые обеспечивают длительный эффект, относится спиронолактон – антагонист альдостерона, содержание которого при асците заметно повышается. Для быстрого выведения асцитической жидкости требуется применение петлевых диуретиков, то есть фуросемида.

Диуретики

Однако лечение диуретиками может сопровождаться определенными побочными эффектами, которые необходимо своевременно выявлять и проводить их коррекцию. К этим осложнения диуретической терапии относятся:

  • гиповолемия, то есть выведение избыточного количества жидкости из организма;
  • повышенное содержание конечных продуктов азотистого обмена в крови (мочевина и креатинин).

В рамках комплексной терапии асцита показано назначение гепатопротекторных препаратов, которые защищают печень от повреждающих факторов, а также способствуют регенерации погибших печеночных клеток. Из гепатопротекторов наиболее известен и наиболее эффективен такой препарат, как Эссенциале.

Для борьбы с гипоальбуминемией назначаются белковые препараты, которые позволяют нормализовать содержание полезных аминокислот в организме. Это могут быть инфузии 20% альбумина или свежезамороженной плазмы.

Эффективное лечение характеризуется тем, что за сутки человек теряет 300-500 г весе, диурез увеличивается до 1 литра и более, при этом содержание электролитов остается нормальным.

Хирургическое лечение

В случаях, когда выявляется неэффективность проводимого консервативного лечения, показано применение хирургических методов лечения. К ним относится амниоцентез, при котором выпускают лишнюю жидкость из брюшной полости. Обычно прокол выполняется в околопупочной области.

Это временная мера по улучшению состояния больного человека, так как спустя определенное время асцитическая жидкость, если не была устранена причина, накапливается вновь.

Жизнь пациента в руках хирурга

Эффективным методом лечения асцита, который развивается на фоне цирроза печени, является трансплантация печени. Однако это дорогостоящая операция, которая сопряжена с определенными трудностями послеоперационного ведения таких пациентов.

К ним необходимо относить борьбу, направленную на подавление иммунных реакций в организме. С этой целью назначаются цитостатические препараты, а глюкокортикоиды с не применяются, так как они способствуют разрастанию соединительной ткани.

Также к методам хирургического лечения асцита являются операции, которые обеспечивают шунтирование крови, что предупредит прогрессирование портальной гипертензии. Шунты могут быть как внутрипеченочные, так и внепеченочные.

Лечение печеночной энцефалопатии

Печеночная энцефалопатия является частым и грозным осложнением цирроза печени. Ее развитие связывают с токсическим влиянием азотистых продуктов на центральную нервную систему. Важную роль в этом отводят аммиаку. Поэтому основное лечение должно преследовать цель выведения этого токсичного вещества из организма.

Поэтому таким людям назначают малобелковую пищу, которая является источником образования аммиака, показано включение в рацион продуктов на основе растительной клетчатки. Это отличный стимулятор для кишечника. Важно следить за стулом, так как аммиак частично выводится через кишечник. Стул должен быть как минимум через день.

Если же наблюдаются запоры, то показано применение слабительных средств на основе лактулозы или применение очистительных клизм.

Для подавления роста патогенных микроорганизмов в кишечнике, которые участвуют в образовании аммиака, назначаются антибиотики (неомицин, метронидазол и др.).

Таким образом, комплексное лечение асцита на фоне цирроза печени позволяет существенно улучшить качество жизни больных людей.