Метастатический рак печени

Печень - наиболее частая локализация гематогенных метастазов опухолей, независимо от того, дренируется ли первичная опухоль системой воротной вены или другими венами большого круга кровообращения. Но все же самым частым путем проникновения метастазов в печень является система воротной вены, поэтому все злокачественные опухоли, связанные с этой системой, являются основным источником метастазов в печень. Анализируя многочисленные публикации, посвященные частоте метастатического поражения печени при различных видах злокачественных новообразований, обобщенно можно сказать, что при висцеральных локализациях рака метастазы в печень наблюдаются примерно в 1/3 случаев, а при раке желудка, толстой кишки, молочной железы, легких они выявляются примерно у половины больных. Высок удельный вес метастатического поражения печени при раке пищевода, поджелудочной железы, меланоме. Очень редко встречаются метастазы в печень при раке полости рта, глотки, предстательной железы, мочевого пузыря и практически не бывают при раке кожи.

Патологоанатомические характеристики метастатических опухолей печени повторяют таковые первичных опухолей - источников метастазирования в печень. Наиболее частые локализации метастазирующих в печень первичных опухолей - желудок, поджелудочная железа, толстая кишка, молочная железа, легкое; более редкие - пищевод, яичники, меланома кожи, предстательная железа, почки. Наиболее значимый путь метастазирования - портальная эмболия опухолевых клеток в печень. Для большинства метастазов в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, молочной железы, легкого характерны солидные плотные белесоватые узлы неправильной или округлой формы. Метастазы рака яичников в печень представлены чаще множественными белесоватыми очагами с четкими контурами, кистозного или солидно-кистозного строения и мягкой консистенции. Метастазы светлоклеточного рака почки, как правило, имеют четкие контуры, они светло-коричневого цвета и практически неотличимы по консистенции от печени. Метастазы эндокринно-клеточных опухолей имеют четкие контуры, они разного цвета (оттемно-коричневого до светло-желтого), солидного строения, не намного более плотной консистенции по сравнению с паренхимой печени.

В ряде случаев метастазы отличаются от первичных опухолей степенью дифференцировки опухолевых клеток, что затрудняет установление органной принадлежности первичной опухоли. Весьма схожими могут оказаться патологоанатомические данные первичных и метастатических опухолей печени, имеющих схожий гистогенез, например, холангиоцеллюлярный рак печени и метастазы в печень аденокарциномы пищеварительного тракта, в решении этой шдачи помогают иммуногистохимические исследования.

Лечение метастатического рака печени

Хирургическое лечение остается единственным методом лечения больных первичным раком печени, дающим шанс на значительное продление жизни. 5-летняя выживаемость больных, подвергшихся хирургическому лечению при гепатоцеллюлярном раке, составляет 40%. Наличие цирроза печени значительно ограничивает возможность хирургического вмешательства и ухудшает прогноз. Вплоть до 1930-1940-х годов операции на печени считались большой редкостью. Анатомические особенности этого органа, связанные главным образом с богатой его васкуляризацией, являлись главной причиной негативного отношения к попыткам хирургического лечения болезней печени.

Метастазы колоректального рака в печень

У больных, подвергшихся потенциально радикальному лечению по поводу колоректального рака и не имеющих впоследствии рецидивов, почти в 50% выявляются метастазы в печень. Средняя продолжительность жизни больных с метастазами в печень рака толстой кишки составляет менее 2лет. При наличии множественных метастазов в печень, поданным многих исследований, выживаемость составляет менее 1 года. Прогноз при метастатическом поражении печени тесно связан с распространенностью в ней опухолевого процесса.

Резекция печени по поводу метастазов колоректального рака может быть выполнена примерно у 10% больных, имеющих поражение этого органа. По данным литературы, 5-летняя выживаемость после резекции печени колеблется от 30 до 40%. В настоящее время смертность после резекций печени по поводу метастазов колоректального рака составляет менее 6%, а в крупных специализированных клиниках - менее 3%.

Целесообразность выполнения резекции печени у больных с метастазами в нее рака толстой кишки не вызывает сомнения. Но в настоящее время нет четких критериев при отборе кандидатов для хирургического лечения. Наилучшие результаты получены в группе пациентов, имеющих солитарный метастаз величиной до 5 см в диаметре. В последние годы показания к резекциям при изолированном метастатическом поражении печени значительно расширены. Показано, что даже при множественном билобарном поражении печени можно добиться 3-летней выживаемости в пределах 30%. Одним из основных условий является полное удаление всех определяемых метастатических узлов.

Наличие внепеченочных метастазов у больных колоректальным раком является одной из основных причин отказа больному в хирургическом пособии. Однако в последние годы появились публикации о целесообразности выполнения хирургического пособия при солитарных метастазах в легкие и яичник при метастазах колоректального рака. Предпочтение отдается двухэтапным операциям. Сначала выполняется резекция печени. Вторым этапом производится резекция легкого. Резекция может быть оправдана даже при поражении обоих легких.

Большинство пациентов с метастазами колоректального рака в печень имеют нерезектабельную опухоль в момент ее выявления. Резекция может быть невозможна по целому ряду соображений: опухоль либо очень большая, опухоль очень близко прилежит к магистральным сосудам; имеются множественные билобарные очаги; наличие внепеченочных метастазов. Все это обычно рассматривается как противопоказание к резекции печени. В таких случаях широко применяемым методом лечения является химиотерапия. Системная химиотерапия по поводу неоперабельных колоректальных метастазов в печень проводится с использованием 5-фторурацила еще с 1950-х годов. Хотя антагонисты пиримидина являются наиболее активными агентами (со средним ответом 15-20% после системного приема), они существенно не увеличивают выживаемость. Внутриартериальная (a. hepatica) химиотерапия улучшила клинический ответ, но ее применение ограничено в связи с тяжелыми осложнениями. Разработанные различные режимы применения 5-фторурацила в комбинации с лейковорином позволяют продолжать ее использование в качестве первой линии химиотерапии при распространенном колоректальном раке. Медиана выживаемости варьирует в пределах от 15 до 22 мес. Одна химиотерапия немного улучшает выживаемость большинства пациентов, хотя качество жизни может быть улучшено путем применения современных схем. По сравнению с фторурацилом, вводимым посредством продолженной инфузии, оксалиплатин и кампто существенно улучшали выживаемость пациентов с распространенным колоректальным раком.

Дооперационная химиотерапия может снизить опухолевый рост и сделать возможным выполнение резекции у некоторых пациентов, изначально не подлежащих радикальному оперативному лечению.

В исследовании Н.Bismuth, R.Adam наблюдалась высокая частота ответа на химиотерапию. Резекция стала возможной у 53 из 330 (16%) пациентов, у которых опухоль изначально считалась нерезектабельной. Повторные резекции выполнены у 5 из 53 пациентов. (Пиная 5-летняя выживаемость составила 40% и была наибольшей у пациентов, не имеющих внепеченочных метастазов. S.Giacchetti и тавт. сообщают о 38% радикальной операбельности у пациентов с изначально нерезектабельными метастазами при использовании комбинации оксалиплатин, 5-фторурацил и лейковорин. Резекция печени после ответа опухоли на химиотерапию увеличивает период выживаемости, который подобен периоду выживаемости у первично оперированных пациентов.

Среди больных, которые подверглись резекции печени по поводу метастазов колоректального рака в отдаленные сроки, нередко возникают новые очаги в печени, а также внепеченочные метастазы. Вновь выявленные метастазы в печень подлежат повторной резекции. Отдаленные результаты повторных резекций сопоставимы с результатами лечения после первой резекции печени.

Артериальная эмболизация и химиоэмболизация

Метод впервые описан и применен Doppman в 1968 г. эмболизацию печени при раке впервые осуществили Doyon в 1974 г. и Goldstein в 1976 г. В России шачительный вклад в разработку эндоваскулярной хирургии внес Л М.Гранов. Катетеризация печеночной артерии через бедренную артерию и чревный ствол позволяет эмболизировать питающие опухоль сосуды, а введение через катетер химиотерапевтических препаратов создает в ней их высокие концентрации. Опухоли печени имеют в основном артериальное кровоснабжение. Теоретически эмболизация печеночной артерии должна иметь более разрушающее воздействие на опухоль, чем на нормальную ткань органа. Процедура эмболизации выполняется под местной или общей анестезией. Сначала в качестве эмболизирующего вещества использовалась только желатиновая губка. В настоящее время предложено много различных материалов для редукции кровотока в различных сосудистых бассейнах (спонгель, спонгостан, гельфоам-порошок, микросферы с альбумином, липиодол, ивалон, изобутил-2-цианокрилат и др.). Иногда дополнительно вводят химиопрепараты, например доксорубицин, митомицин или цисплатин. Результатом химиоэмболизации является противоопухолевый эффект цитостатика и ишемия (Рощин Е.М. и соавт. 1995). Опухоль подвергается полному или частичному некрозу. К побочным явлениям эмболизации печеночной артерии относятся боль, лихорадка, тошнота, энцефалопатия, асцит и значительное повышение уровня сывороточных трансаминаз. Возможны формирование абсцессов и эмболия артерий, питающих здоровую ткань. Критерием эффективности и правильности самой процедуры химиоэмболизации является визуально обнаруживаемое накопление химиоэмболизирующей смеси в зоне опухолевого поражения и видимое на экране замедление кровотока по печеночным артериям. Повторная химиоэмболизация может быть проведена через 2-3 мес.

Эмболизация воротной вены. Может выполняться как самостоятельный метод лечения или в предоперационном периоде у больных, подлежащих резекции печени. При нерезектабельных метастазах в печень показатели выживаемости после применения химиоэмболизации воротной вены и ее сочетании с химиоэмболизацией печеночной артерии отчетливо превышают таковые после системной и регионарной внутри печеночной химиотерапии.

Помимо хирургического метода в настоящее время существуют и другие методы локального воздействия на опухоль - криодеструкция, введение этилового спирта и радиоаблация. Они не являются столь же радикальными, как хирургическое удаление очага в пределах здоровых тканей. Но применение этих методов расширяет возможности хирургического метода и при невозможности выполнения резекции дает шанс на разрушение опухолевого узла и продление жизни больного. Применение всех этих методов стало возможным при появлении современных диагностических средств в начале 1980-х годов (в первую очередь УЗКТ и КТ). Они позволяют не только выявить, локализовать и подвести лечебный агент непосредственно к очагу, но и определить эффективность лечения и произвести тщательный мониторинг разрушенного очага в печени.

Радиочастотная аблация у больных с метастазами в печень

Целью радиочастотной аблации (РЧА) является полный некроз метастатического очага в печени и возможность длительной безрецидивной выживаемости. Однако большинство опубликованных данных представляет только непосредственные результаты лечения. Полученные исследователями результаты во многом зависят от вида опухоли и метода лечения. Большинство описанных наблюдений основано на использовании разных устройств, что значительно усложняет оценку непосредственных результатов. Отдаленные результаты при применении РЧА при метастатических опухолях очень скудны из-за сравнительной новизны методики. Первые работы в этой области показывали частоту полных некрозов от 52 до 93%. У части пациентов при возникновении новых метастатических очагов в печени проводится повторная РЧА.

Летальность не превышает 0,8%. Методика является перспективной и требующей дальнейшего изучения не только при метастатическом раке печени, но и при первичном раке на фоне цирроза, где возможности хирургического метода значительно ограничены из-за опасности развития печеночной недостаточности.

Лекарственная терапия

Единственным системным препаратом который достоверно продемонстрировал увеличение общей выживаемости в рандомизированных контролированных исследованиях является сорафениб (Нексавар). На основании исследования SHARP (44% увеличения общей выживаемости по сравнению с плацебо) сорафениб зарегистрирован в более чем 60 странах мира для лечения гепатоцеллюлярной карциномы.

Нексавар (сорафениб) применяется в дозе 800 мг в сутки в два приема.