Записаться на прием

Кандидат медицинских наук, высшая квалификационная категория

КАБИНЕТ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ

Консультация гастроэнтеролога необходима для своевременной диагностики и лечения острых и хронических заболеваний органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): пищевода, желудка и 12-перстной кишки, поджелудочной железы, тонкой и толстой кишки, печени и желчного пузыря. Диагностика может включать в себя различные виды лабораторных. эндоскопических и морфологических исследований. На основе результатов обследования назначаются современные программы лечения, представляющие «золотые стандарты» мировой гастроэнтерологии.

Как правило, для первичного обследования желудочно-кишечного тракта бывает достаточно проведения эндоскопического и ультразвукового исследования, биохимического анализа крови по определенным позициям. Но симптомы различных гастроэнтерологических заболеваний могут быть схожи между собой, в таком случае требуется дифференциальная диагностика, и врач может назначить дополнительное обследование для постановки правильного диагноза.

Поликлиника ФНПР располагает современной диагностической базой, позволяющей проводить полноценную диагностику состояние желудочно-кишечного тракта и предотвращать развитие серьезных осложнений со здоровьем:

• допплерография сосудов брюшной полости,

• рентгенологическое исследование органов брюшной полости.

В области гепатологии поликлиника ФНПР открывает широкие возможности для пациентов, страдающих нарушением функций печени. Современная диагностическая база позволяет проводить анализ на гепатит и вести динамический контроль состояния печени. Для этого применяются следующие тесты: инфекционная серология. ПЦР-диагностика ,  иммунологические и бактериологические исследования.

Также современная лабораторная база поликлиники позволяет осуществлять диагностику некоторых заболеваний желудка и кишечника неинвазивными методами, т.е. без проведения эндоскопических исследований.

Выбор более предпочтительного метода при диагностике заболеваний органов брюшной полости обычно определяется врачом-гастроэнтерологом в зависимости от характера заболевания, возможными показаниями и противопоказаниями применения того или иного метода и т.д.

Методы диагностики

Поликлиника ФНПР имеет в своем распоряжении собственную современную диагностическую базу и возможность проведения широчайшего спектра лабораторных анализов. Результаты анализов становятся известны в кратчайшие сроки.

Общеклинические исследования крови, кала и мочи незаменимы для полноценного и объективного анализа состояния пациента, выбора терапевтической стратегии.

Биохимические анализы крови позволяют оценить функциональные особенности работы внутренних органов, принимающих участие в пищеварении и выведении продуктов обмена; оценить особенности обмена веществ: жиров, белков и углеводов; выявить актуальные потребности организма в микроэлементах.

В настоящее время при обследовании пациентов с заболеваниями органов пищеварения широко используются эндоскопические методы исследования. Благодаря эндоскопии врач получает возможность осматривать внутреннюю поверхность полых органов (пищевод, желудок, двенадцатиперстная, толстая кишка).

Современные эндоскопы (фиброскопы), использующиеся для исследования ЖКТ, представляют собой гибкую трубку, снабженную оптической системой. В ней изображение и световой пучок (для освещения исследуемого органа) передаются по нитям стекловолокна.

Эндоскопический осмотр позволяет увидеть различного рода покраснения, эрозии, язвы, рубцы и т.п. Во время эндоскопии можно сфотографировать участки ЖКТ для документирования выявленных изменений, проследить динамику патологических процессов или заживления при повторных эндоскопических исследованиях (например, развитие полипов, ход рубцевания язвы желудка и т.д.).

Роль эндоскопии в диагностике заболеваний ЖКТ существенно увеличивается благодаря возможности во время исследования органа брать материал с поверхности его слизистой оболочки для цитологического анализа (изучения формы и структуры клеток ткани) или кусочков ткани для гистологического и гистохимического исследования (биопсия).

В зависимости от исследуемого органа различают следующие виды эндоскопии ЖКТ:

• Гастроскопия – осмотр желудка (часто совмещают с рН-метрией).

• Эзофагоскопия – осмотр пищевода (часто совмещают с рН-метрией).

• Дуоденоскопия – осмотр двенадцатиперстной кишки (иногда совмещают с рН-метрией ).

•  Эзофагогастродуоденоскопия – осмотр пищевода, полости желудка и двенадцатиперстной кишки (часто совмещают с рН-метрией).

•  Колоноскопия – осмотр слизистой оболочки толстой кишки.

• Ректороманоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишок.

Поликлиника ФНПР располагает современной видеоэндоскопической аппаратурой фирмы Olympus, обеспечивающей абсолютную безопасность диагностических манипуляций для пациента.

Объективные данные о работе клеток желудка, выделяющих кислоту, необходимую для переваривания пищи, а также о работе клеток, выделяющих защитную слизь, препятствующую перевариванию стенки желудка, позволяют врачу добиться максимального лечебного эффекта. О выработке кислоты в желудке судят по показателю рН. У здорового человека нормальные равновесные величины рН в теле желудка определяются в пределах 1,2 - 2,0 (кислая среда).

В настоящее время кислотность определяют непосредственно в полости желудка путем соприкосновения измерительного электрода рН-зонда со слизистой оболочкой. Процедуру проводят во время эндоскопического исследования: электрод вводят в желудок, в двенадцатиперстную кишку через инструментальный канал эндоскопа. Накожный электрод сравнения закрепляют на запястье.

Разность потенциалов между электродами измеряют в милливольтах и пересчитывают в единицы рН на регистрирующем приборе.

Основные достоинства метода эндоскопической рН-метрии:

• возможность визуального контроля при измерении рН;

• точное определение границ кислотопродуцирующей и ощелачивающей зон желудка;

• простота и быстрота исполнения.

Морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка, 12-перстной кишки, тонкой и толстой кишок

Биопсия - наиболее достоверный метод исследования клеточного состава ткани и морфологических (структурных) изменений органов ЖКТ. Взятие тканей и их последующее гистологическое исследование входит в диагностический минимум при подозрении на онкологическое заболевание.

В настоящее время широко применяется метод прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопических процедур органов ЖКТ.

При гистологических исследованиях для морфологической оценки состояния слизистых оболочек могут использовать различные микроскопические методы.

1. Световую микроскопию, с гистохимической обработкой биоптата (материал, полученный с помощью биопсии);

2. Стереоскопическую микроскопию, позволяющую изучать биоптат в трех измерениях;

3. Электронную микроскопию для изучения ультраструктурных изменений слизистых оболочек.

Изучение измененных тканей желудка, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок позволяет распознать природу новообразований. Микроскопическое подтверждение диагноза «рак» необходимо, чтобы избежать неоправданных операций при заболеваниях воспалительного характера и при наличии доброкачественных опухолей.

Гистологические исследования опухолевой ткани помогают дифференцировать клеточные элементы органов ЖКТ, и правильно выбрать объем оперативного вмешательства.

При воспалительных заболеваниях органов данные биопсии учитывают при оценке выраженности патологического процесса в слизистых оболочках, а также при контроле эффективности проводимой терапии.

При обследовании пациентов с подозрением на злокачественное новообразование желудка и двенадцатиперстной кишки биопсию проводят во время фиброгастродуоденоскопии. Важно установить, имеются ли отдаленные метастазы, при обнаружении которых радикальную операцию не выполняют.

Биопсию толстой кишки — забор ее тканей из различных отделов - осуществляют при выполнении фиброколоноскопии или ректороманоскопии. Биопсию толстой кишки обычно назначают при подозрении на опухоли, болезнь Крона, язвенный колит и другие заболевания толстой кишки.

В настоящее время в гастроэнтерологии биопсия широко применяется в диагностике неопухолевых заболеваний. Прежде всего, при выявлении микроскопических особенностей воспалительных и предопухолевых заболеваний пищевода, желудка, тонкой и толстой кишки. Результаты морфологических исследований в значительной степени определяют последующую терапию.

Ультразвуковое исследование - метод медицинской визуализации, основанный на способности сфокусированных ультразвуковых волн (частотой от 0,8 до 15 МГц) частично отражаться или поглощаться при прохождении через ткани и органы с разной плотностью. Отраженные и преобразованные ультразвуковые импульсы выводятся на экран монитора. Трехмерное изображение органа можно наблюдать в движении.

В виду физических свойств ультразвука, недоступны для УЗИ органы, содержащие воздух и костные ткани.

Врач с помощью УЗИ может определять форму, размеры, положение, структуру различных органов брюшной полости: печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки. УЗИ позволяет выявлять опухоли, кисты, конкременты (камни), сосудистые расстройства, повреждения протоков и другие заболевания органов ЖКТ.

К преимуществам метода УЗИ относится:

• безболезненность;

• безопасность;

• доступность;

• отсутствие противопоказаний или побочных эффектов.

Разновидность УЗИ, основанная на так называемом доплеровском эффекте, позволяет исследовать скорости движения стенок органов, скорость кровотока и т.п.

Эффект Допплера основан на изменении частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды, например крови в сосудах, питающих органы ЖКТ. С помощью УЗИ с допплеровским эффектом оценивают расположение магистральных и внутриорганных сосудов, их размеры, состояние просвета.

УЗИ с допплерографией назначают в следующих случаях:

1. При необходимости исследовать кровоток в органах брюшной полости:

печени (при гепатитах, циррозах, опухолевом поражении);

желчного пузыря (при острых и хронических холециститах, полипах, новообразованиях, врожденных аномалиях развития, желчекаменной болезни);

поджелудочной железы (при острых и хронических панкреатитах, сахарном диабете, кистах, подозрениях на опухолевое поражение);

селезенки (при гематологических заболеваниях).

2. При подозрении на ишемические поражения сосудов, питающих органы брюшной полости.

3. Для контроля эффективности лечения.

4. При затруднениях интерпретации выявленных стандартными УЗИ изменений органов брюшной полости.

Исследования проводят в утренние часы, натощак. Подготовка к исследованию заключается в предотвращении возникновения метеоризма и подавлении повышенного газообразования в кишечнике. Скопившиеся в кишках газы препятствуют проникновению ультразвукового сигнала вглубь исследуемого органа и не позволяют получить точную информацию. За три дня до проведения УЗИ рекомендуется исключить из рациона продукты, усиливающие газообразование (овощи, фрукты, молоко, хлеб). В день, предшествующий исследованию, рекомендован прием Эспумизана 2капс.х3р. после еды.

Неинвазивные экспресс-тесты в гастроэнтерологии:

1. Копрологический тест на панкреатическую эластазу-1

Цель.

Определение степени экзокринной недостаточности поджелудочной железы

Наблюдение за течением заболевания, подбор рационального лечения

Дифференциальная диагностика заболеваний, сопровождающихся синдромом недостаточности пищеварения

Обоснование использования теста.

Панкреатическая Эластаза1 (Е1) образуется в ацинарных клетках поджелудочной железы и вместе с другими пищеварительными ферментами поступает в просвет двенадцатиперстной кишки. Эластаза1, в отличие от других панкреатических ферментов, не разрушается при транзите по кишечнику и ее концентрация в кале соответствует содержанию в панкреатическом секрете. Сравнение с общепризнанным "золотым стандартом" диагностики - секретин-панкреозиминовым тестом выявило высокую степень корреляции между концентрацией Е1 в кале и показателями дуоденальной секреции. Диагностическая целесообразность определения панкреатической Эластазы1 в кале была установлена в многочисленных исследованиях в России, Европе, США и Австралии. Отмечен высокий уровень чувствительности и специфичности данного метода - более 90%, что позволяет выявить даже начальную степень нарушения экзокринной функции поджелудочной железы.

2. Копрологический тест на определение метаболического онкомаркера Tu M2-PK - для скрининга колоректального рака

Цель.

а) Обнаружить наличие у пациента рака:

• Прямой кишки

• Ободочной кишки

• Слепой кишки

• Тонкой кишки

• Желудка

б) Обнаружить наличие метастазов в кишке при другой локализации первичной опухоли

в) Наблюдение за пациентами, оперированными по поводу злокачественного новообразования:

Опухолевая M2-PK обнаруживается и количественно определяется в человеческом кале ИФА-методом с использованием двух видов моноклональных антител. Долгое время единственным лабораторным методом скрининга колоректального рака оставался анализ кала на скрытую кровь, который сейчас отходит на задний план из-за неспецифичности. Кроме того, общепризнано, что кровоточащие опухоли толстой кишки составляют только 30% от их общего количества. Тест Tumor M2-PKT in stool имеет высокие специфичность и чувствительность, намного более высокие, чем используемый до сих пор анализ кала на скрытую кровь. Преимущества теста ещё и в том, что пациенту не придется придерживаться специальной диеты перед исследованием и не будет больше необходимости брать 3 образца кала в 3 последовательных дня - достаточно единственного образца кала размером с горошину.

3. Копрологические экспресс - тесты на хеликобактер пилори, токсины клостридий

В 1997 году ученые Meridian Bioscience, Inc. разработали методику определения антигена Хеликобактер пилори в образцах кала с помощью иммунологического анализа. Premier Platinum HpSA после многочисленных исследований был признан как точный инструмент для неинвазивной диагностики Нр - ассоциированной инфекции.

Недавно вышедшее Официальное Европейское руководство рекомендует использование Копрологического антиген-теста на ряду с уреазным дыхательным тестом для диагностики и подтверждения эрадикации через четыре недели после окончания курса лечения. ImmunoCard STAT! HpSA - иммунохроматографический экспресс-тест, который за 5 минут позволяет определить присутствие H. pylori - антигена в кале пациента. Чувствительность метода 96%, специфичность метода 91%.

Копрологический экспресс-тест для определения Токсина А Clostridium difficile в образце кала человека позволяет осуществлять диагностику антибиотико-ассоциированных диарей и псевдомембранозного колита.

Обоснование применения теста:

• позволяют быстро и точно обнаружить причины язвенной болезни желудка, диареи и заболеваний желчевыводящих путей

• Время проведения теста - от 10 до 20 минут

• Не требуют специального оборудования

• Для забора образцов используются одноразовые дозаторы, входящие в набор

• Для каждого пациента - индивидуальная тест-кассета (не нужно накопления образцов)

• Чувствительность и специфичность более 90%

Анализ кала на дисбактериоз с определением чувствительности к антибиотикам

Дисбактериоз кишечника - состояние, при котором нарушается нормальный микробный состав нижних (дистальных) отделов желудочно-кишечного тракта.

В кишечнике человека находится свыше 500 различных видов микробов, общее количество которых достигает сотни биллионов, достигая максимума в толстой кишке. Дисбактериоз кишечника – распространенное явление: встречается в 90 % случаев у взрослых, в 95 % случаев – у детей. Комплексное лечение дисбактериоза подразумевает назначение препаратов различного спектра действия. Антибактериальная терапия, как правило, основана на выделении возбудителя инфекции из очага инфекции, в том числе из кала, и определении его чувствительности к антибиотикам.

Крайняя степень дисбактериоза кишечника - появление бактерий желудочно-кишечного тракта в крови (бактериемия), а также развитие сепсиса (тяжелое инфекционное поражение всего организма).

В желудке и двенадцатиперстной кишке микрофлора обычно отсутствует. Чем дальше от желудка расположен отдел пищеварительного тракта, тем богаче он заселен микрофлорой. В понятие дисбактериоза кишечника входит избыточное микробное заселение тонкой кишки и изменение микробного состава толстой кишки.

Развитие дисбактериоза толстой кишки во многом обусловлено бесконтрольным применением антибиотиков, иммунодепрессантов, стероидных гормонов. Антибактериальные препараты значительно подавляют не только патогенную микробную флору, но и рост нормальной микрофлоры в толстой кишке. В результате размножаются микробы, попавшие извне, или эндогенные виды, устойчивые к лекарственным препаратам:

• стафилококки;

• протей;

• дрожжевые грибы;

• энтерококки;

• синегнойная палочка.

При подозрениях на дисбактериоз, синдром раздраженной кишки и других заболеваниях врач может назначить анализ «посев кала на дисбактериоз» для определения возбудителя и чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам и бактериофагам.

Инфекционная серология

Серологические исследования — это методы изучения взаимодействия определенных антител или антигенов в сыворотке крови обследуемых людей, основанные на реакциях их иммунной системы. Изучают сыворотку крови – плазму крови, лишенную фибриногена (фактора свертываемости крови). Различают реакции иммунитета, в которых по известным антителам определяют неизвестные антигены, и реакции, направленные на поиск неизвестных антител по известным антигенам. Обнаруженные в сыворотке крови больного антитела к известному возбудителю инфекции или искомые антигены позволяют установить причину заболевания.

Серологические исследования применяют также для определения антигенов групп крови, тканевых антигенов и уровня гуморального звена иммунитета.

В основе всех серологических реакций лежит взаимодействие антигена и антитела с образованием иммунных комплексов, которые можно обнаружить in vitro (в пробирке) различными иммунологическими методами.

С помощью серологических исследований реализуются две основные задачи:

1. Обнаружение с диагностической целью антител в сыворотке крови обследуемого.

В этом случае неизвестен состав антител в сыворотке крови. Их идентифицируют по взаимодействию с заведомо известными антигенами (диагностикумами – стандартными препаратами, используемыми в качестве антигена в серологических реакциях). Положительный результат реакции свидетельствует о наличии в крови антител (иммуноглобулинов) специфичных (способных реагировать только данным агентом) примененному антигену.

Достоверные результаты получают при исследовании «парных» проб сывороток. Сначала анализируют кровь больного, взятую в первые дни заболевания. Затем, через 10 – 14 дней, изучают повторную пробу. В этом случае удается наблюдать динамику нарастания антител. Так, при вирусных инфекциях лишь более чем четырехкратное повышение концентрации антител в повторной пробе имеет диагностическое значение.

2. Установление родовой, видовой и типовой принадлежности вируса или микроба.

В этом случае неизвестным компонентом реакции является антиген. Для идентификации используют диагностические иммунные сыворотки, полученные от животных после их вакцинации определенными антигенами.

При инфекционных заболеваниях, особенно желудочно-кишечного тракта, серологические исследования позволяют достаточно быстро, по сравнению с бактериологическим методом выявления, обнаружить возбудителя.

ПЦР диагностика

Анализ ПЦР – полимеразная цепная реакция – способ диагностики, основанный на обнаружении ДНК возбудителя во взятом биологическом материале пациента.

ПЦР диагностика – один из лучших методов исследования воспалительных заболеваний мочеполовой системы и мужчин и женщин. Основное достоинство этого метода в его высокой чувствительности и возможности с максимальной достоверностью выявлять ряд скрыто протекающих инфекционно-воспалительных заболеваний. ПЦР диагностика, стоимость которой окупается точностью и оперативностью получения результатов, дает возможность своевременно назначить эффективную схему лечения.

В диагностике инфекционных заболеваний ПЦР анализ обладает неоспоримыми преимуществами перед другими методами исследования:

Абсолютная специфичность: в процессе исследования выделяется уникальный участок ДНК, свойственный только определенному типу возбудителя инфекции.

Высочайшая чувствительность: обнаружить инфекцию при помощи данного метода возможно даже в том случае, если в биологическом материале присутствует минимальное количество бактериальных или вирусных клеток. Диагностика ПЦР позволяет выявить даже единственную копию чужеродной ДНК. Таким образом, ПЦР диагностика, стоимость которой приемлема для большинства пациентов, дает возможность выявить наличие скрытых инфекций, протекающих бессимптомно.

Оперативность получения результатов исследования: комплексная диагностика длится до 5 часов. Этому способствуют отработанный метод забора и обработки биологического материала, автоматизация основных этапов проведения исследования. Для сравнения, метод «взращивания» возбудителей на культуре клеток требует нескольких дней для получения конечных результатов исследования.

Универсальность диагностики: для проведения исследования могут быть взяты практически любые биологические материалы: моча, кровь, слизь, мокрота, соскобы со слизистых оболочек и др.

Возможность выявления различных видов инфекции: уникальность такого метода как ПЦР диагностика состоит в том, что он дает возможность обнаружить не только острую или хроническую инфекцию, но и выявить единичные вирусные или бактериальные клетки.

ПЦР диагностика дает возможность для диагностирования широкого спектра заболеваний: инфекций, передающихся половым путем, ВИЧ, вирусных гепатитов, туберкулеза различных органов, кишечной инфекции и др.

Иммунологическая диагностика:

В гастроэнтерологии иммунологические исследования занимают особое место.

Так, диагностика заболеваний тонкой кишки связана со значительными трудностями. Это обусловлено сложной доступностью органа для обычных инструментальных исследований и изменчивостью показателей функционального состояния тонкой кишки. Определение концентрации основных классов иммуноглобулинов позволяет выделить среди больных с тяжелым нарушением процессов всасывания (синдромом мальабсорбции) пациентов с иммунодефицитами. У этих пациентов снижено содержание в крови иммуноглобулинов, особенно Ig A.

С помощью иммунологических исследований диагностируют хронические заболевания печени, анализируя наличие в крови иммуноглобулинов различных классов.

Токсоплазмоз - паразитарное заболевание кошек, собак и человека, которое вызывается простейшими (токсоплазмами). Может вызывать нарушение функции печени. Наличие антител к токсоплазмам определяется методом иммуноферментного анализа крови (ИФА). Непосредственно после заражения организм начинает вырабатывать особые антитела - иммуноглобулины (IgM). Они обнаруживаются в крови в течение года, а затем исчезают, чтобы больше уже никогда не появиться. Вслед за IgM в крови появляются IgG, которые сохраняются в течение всей последующей человеческой жизни. Значит, если обнаружен IgM, то человек заразился совсем недавно, а если IgG (а IgM отсутствует), то давно.

Иммунологические методы исследования имеют ряд преимуществ перед бактериологическими методами:

1. Иммунные методы относятся к методам экспресс-диагностики, так как они позволяют определить антигены возбудителей в течение нескольких минут или часов.

2. Своевременная терапия может привести к гибели бактерий, что снижает диагностическую ценность бактериологического исследования. Несмотря на гибель бактерий, антигены возбудителей могут проявляться в организме человека в течение 3 – 4 недель, и могут быть выявлены различными иммунными методами.

Следует отметить, что определение антигенов бактерий не позволяет установить чувствительность возбудителей к антибиотикам, поэтому бактериологические исследования по-прежнему имеют диагностическую ценность.