Мини операции на геморрой

04 Апр 2015, 10:45 | Автор admin

Анальное кровотечение при геморрое

Термин «кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта» используют в тех случаях, когда источник кровотечения располагается в кишечнике дистальнее баугиниевой заслонки (заслонка, которая разделяет тонкий и толстый отделы кишечника). Синонимами этого понятия являются «ректальное кровотечение», «толстокишечное кровотечение», «кровавая диарея». Следует отметить, что, в отличие от кровотечений из верхнего отдела жкт, кровотечения из нижних отделов встречаются реже (15-20 %). Однако выявление кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта создаёт некоторые сложности. Это связано, в первую очередь, с отсутствием необходимого оборудования в лечебных учреждениях. Больные с явлениями толстокишечных кровотечений могут обращаться к врачам различных специальностей: терапевтам, инфекционистам, гастроэнтерологам, хирургам и др.

Диагностический процесс начинается с детального сбора жалоб. Тщательный сбор анамнеза (история заболевания) у пациентов с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта очень важен. Нередко он может помочь установить точную локализацию источника кровотечения и безотлагательно начать лечение. При сборе анамнеза врачу необходимо установить время начала кровотечения и его продолжительность, качество и количество крови в содержимом кишки, а также характер стула. Врачу следует получить информацию о наличии у пациента системных заболеваний в виде вич-инфекции, аутоиммунных патологий с поражением соединительной ткани и др. Следует уточнить принимаемые пациентами медикаменты, включая нестероидные противовоспалительные препараты (нпвс), аспирин и антикоагулянты, которые могут провоцировать кровотечения не только из верхних отделов жкт, но и из толстой кишки, особенно на фоне дивертикулярной болезни.

Для постановки диагноза имеет значение и возраст пациентов. Так, у молодых пациентов с лихорадкой, кишечной коликой и кровавым поносом вероятнее всего имеет место инфекционное заболевание или (несколько реже) язвенный колит. У детей частой причиной кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта служит дивертикул Меккеля, который встречается у 1-3 % населения и может проявляться кровотечением, похожим на смородиновое или малиновое желе.

У пожилых пациентов причинами умеренного или массивного кровотечения могут быть дивертикулит (воспаление дивертикула) или же ангиодисплазия (истончение сосудов толстого кишечника).

Перечисляя наиболее частые факторы кровотечений из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, авторы выделяют:

- ангиодисплазию толстой кишки;

- дивертикулез кишечника;

- опухоли и полипы толстой кишки;

- хронические воспалительные заболевания кишечника;

- инфекционные колиты;

- ишемические поражения кишечника;

- радиационный колит;

- туберкулез кишечника;

- геморрой и анальные трещины;

- инородные тела и травмы кишечника.

Толстокишечные кровотечения могут быть умеренно выраженными, без общих симптомов. При этом падает артериальное давление и возникает тахикардия (увеличение частоты сердечных сокращений). Массивные кишечные кровотечения, при которых больные теряют значительное количество крови за сутки, наблюдаются реже. В этих случаях имеются серьезные изменения в организме, и здесь требуется незамедлительное переливание крови. Иногда кишечное кровотечение возникает у спортсменов во время бега на длинные дистанции.

Диагностическое значение, в определённой степени, имеет цвет выделяющейся крови. Чаще всего при кишечных кровотечениях отмечается появление неизмененной крови (гематохезия). Считается справедливым правило: чем светлее выделяющаяся из прямой кишки кровь, тем дистальнее (ближе к анусу) расположен источник кровотечения. При локализации очага в правых отделах толстой кишки иногда может возникать мелена (дегтеобразный стул) или сочетание мелены и неизмененной крови. У большинства пациентов (85 %) кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта возникает остро (со склонностью к самостоятельному прекращению) и редко вызывает значительные нарушения гемодинамики. Пациентов этой категории обследуют в амбулаторных условиях. У 15 % из них наблюдается более тяжелое кровотечение, требующее госпитализации и лечение в условиях стационара.

При кровотечениях, связанных с поражением перианальной области (геморрой, трещины), выделяющаяся кровь (в виде следов на туалетной бумаге или капель, попадающих на стенки унитаза) обычно не смешана с калом, который сохраняет гомогенную коричневую окраску. Диагностическое значение имеют симптомы, сопутствующие толстокишечным кровотечениям. Остро появившаяся лихорадка, боли в животе, тенезмы и диарея характерны для инфекционных заболеваний толстой кишки. Объем кровопотери в этих случаях незначительный или умеренный. Потливость, похудание, длительная лихорадка, диарея с примесью крови нередко являются свидетельствами туберкулеза кишечника. Ректальное кровотечение сопровождающееся лихорадкой, артритом, афтозным стоматитом, узловатой эритемой, первичным склерозирующим холангитом, поражением глаз (ирит, иридоциклит) характерно для приобретенных воспалительных болезней кишечного тракта, таких как неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Сочетание гематохезии, болей в животе, диареи, лихорадки, геморрагических высыпаний на коже, полиартрита, изменений в клиническом анализе мочи (протеинурия, гематурия) свидетельствует о наличии геморрагического васкулита. При радиационном проктите имеющиеся симптомы в виде частого стула и тенезмов можно ошибочно принять за клинические проявления лучевого энтерита. Если у человека рак прямой кишки, стул становится похожим на узкую ленту со слизью и кровью, при этом поносы чередуются с запорами. Опухоль значительных размеров в толстой кишке (доброкачественная или злокачественная) у многих пациентов вызывает ощущение инородного тела в области прямой кишки.

Наличие болей в животе, предшествующих эпизоду кровотечения, говорит об острых инфекционных или хронических воспалительных заболеваниях кишечника, острых ишемических поражениях тонкой или толстой кишки. Боли в области прямой кишки, сопровождающие акт дефекации или усиливающиеся после нее, наблюдаются обычно при геморрое или трещине заднего прохода. Безболевое массивное кишечное кровотечение может быть признаком дивертикулеза кишечника, телеангиэктазиях, изъязвлении дивертикула Меккеля.

Специальное исследование начинается с осмотра перианальной зоны, которое позволяет выявить мокнутие, сыпь, кондиломы, трещину заднего прохода и др.

Пальцевое исследование дает возможность врачу подтвердить или опровергнуть факт кровотечения, оценить цвет излившейся крови и ее характеристику (жидкая алая или жидкая темная кровь, сгустки крови, мелена, оформленный стул черного цвета), а также выявить патологические процессы в аноректальной зоне. Так, у некоторых больных с массивным кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта при ректальном исследовании диагностируют рак прямой кишки. Однако обнаружение при пальцевом исследовании опухолевых (полип, рак) или неопухолевых (геморрой, трещина) заболеваний не исключает полного обследования всей толстой кишки.

В более чем 90 % случаев причину кишечного кровотечения удается выявить при эндоскопическом исследовании толстой кишки в виде ректороманоскопии или колоноскопии, при которых обнаруживают распадающуюся опухоль, видимый тромбированный сосуд, фиксированный сгусток, свежую кровь в отграниченном сегменте кишки, изъязвление в области дивертикула или свежую кровь в этой области и др.

Зачастую (80 % случаев) острые кишечные кровотечения останавливаются без посторонней помощи. При обнаружении умеренно выраженных кровотечений назначается консервативная терапия, характер которой зависит от предполагаемого заболевания. Если кровотечение не останавливается или рецидивирует, сочетается с нестабильностью показателей гемодинамики и необходимо переливание более 3–4 доз крови в сутки, больного рассматривают как кандидата для экстренного оперативного лечения. В диагностическом плане очень необходимо ввести назогастральный зонд с оценкой аспирируемого содержимого либо сразу выполнить эгдс для исключения источника кровотечения в верхних отделах жкт. Если кровотечение неинтенсивное, кишечник очищают слабительными и выполняют колоноскопию. Следует помнить: с точки зрения развития осложнений колоноскопия значительно безопаснее ангиографии (рентгенологическое исследование сосудов с помощью контраста). Если источник кровотечения определен, остановить потерю крови можно эндоскопически. При выявлении кровотечения из полипа делают полипэктомию (удаление полипа), при неостанавливаемом кровотечении из опухоли – открытую хирургическую резекцию.

Продолжающееся или рецидивирующее кровотечение, несмотря на проведение адекватного консервативного лечения, включая переливание крови, является показанием к хирургическому вмешательству.

В последнее время широко используют малоинвазивные хирургические методы лечения кровотечений. В этом случае применяют инъекционное склерозирование, коагуляцию, клипирование, наложение латексных колец. Инъекционный способ заключается в обкалывании места кровотечения физиологическим раствором с сосудосуживающим препаратом (раствором адреналина) в расчете на механическое сдавление сосуда и его спазм.

Остановка кровотечения путем наложения клипс может осуществляться с помощью как одно-, так и многоразовых инструментов. Латексные кольца используют по методике, аналогичной таковой при лигировании кровоточащих варикозно-расширенных вен пищевода. Этим же способом лигируют кровоточащие расширенные вены прямой кишки.

Остановку кровотечения проводят и путем эмболизации кровоточащего сосуда спиралями, микросферами из поливинилалкоголя, желатиновой губки. Хирургическое лечение обычно требуется 10–25 % больным с кровотечением из нижних отделов желудочно-кишечного тракта. Оперативное лечение абсолютно показано при кровотечении из опухоли, а также при идентифицированном источнике кровотечения и безуспешной попытке его остановки.

Следует помнить, что вся необходимая аппаратура находится только в больших многопрофильных стационарах, доступ к которым, как правило, закрыт в ночное время. Поэтому при возникновении кровотечения необходимо немедленно обратится за медицинской помощью и ни в коем случае не заниматься самолечением, оттягивая визит к врачу.

Источник: http://www.piluli.kharkov.ua/liter/article/rektalnoe-krovotechenie/

Опубликовано в 12:00 Комментариев (0)