Желудочная диспепсия, регургитационные симптомы и пути их коррекции

Маев И.В. Самсонов А.А. Айвазова Р.А. Яшина А.В. Караулов С.А.

ГОУ ВПО “Московский государственный медико-стоматологический университет” Минздравсоцразвития РФ, Москва

В статье рассматриваются симптомы желудочной диспепсии, возникающие в результате нарушений процессов моторной активности желудочно-кишечного тракта. Обсуждаются основные причины и механизмы патогенеза диспепсических проявлений первичного характера (функциональной диспепсии) и вторичного генеза, описываются подходы к лечению в соответствии с механизмами возникновения пищеварительных расстройств. Большое внимание уделяется роли прокинетиков в коррекции диспепсических явлений, приводятся современные схемы, алгоритмы диагностики и терапии указанной патологии.

Ранее понятие “диспепсия” (диспепсический синдром, от греческого – “плохое пищеварение”) включало комплекс симптомов, за исключением боли, который свидетельствовал о нарушении пищеварительной функции желудка (желудочная диспепсия) или кишечника (кишечная диспепсия). В настоящее время в понятие диспепсии включены и синдром функциональной диспепсии, заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) первично функциональной природы, которые в Международной класси­фикации болезней 10-го пересмотра получили шифр К 30.

В норме процесс пищеварения в ЖКТ не сопровождается какими­ либо неприятными ощущениями. Исключением являются чувство пол­ноты в эпигастрии после приема избыточного количества пищи и газиро­ванных напитков и кратковременная физиологическая отрыжка воздухом, снижающая внутрижелудочное дав­ление за счет сбрасывания (регургитации) воздуха из газового пузыря желудка. Данный механизм связан с физиологическим процессом аккомодации желудка на прием пищи и не свидетельствует о наличии патологии. Вместе с тем, если появляются такие симптомы, как тяжесть в эпигастрии после приема обычного объема пищи, сопровождающаяся отрыжкой возду­хом или содержимым желудка (отрыж­ка пищей, кислым, горьким, тухлым), и чувство ускоренного насыщения, это свидетельствует о патологических процессах в верхних отделах пищевари­тельного тракта, так или иначе связан­ных с нарушением моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Причиной возникновения большин­ства клинических симптомов, которые мы привыкли называть диспепсиче­скими, является нарушение моторики ЖКТ – дискинезия. При этом мотор­ные нарушения пищевода и желудка могут приводить к появлению регургитационных симптомов (изжоги, отрыжки, тошноты и рвоты) и симпто­мов желудочного дискомфорта (пост­прандиального дистресс-синдрома): тяжесть в эпигастрии, чувство ранне­го насыщения, вздутия, распирания живота. Возникновение моторных нарушений неразрывно связано с этио­патогенезом заболеваний ЖКТ.

Наиболее часто встречаются следую­щие причины диспепсических явлений органического характера:

Болезни органов пищеварения:

- язвенная болезнь желудка и ДПК;

- гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ);

- заболевания печени и билиарного тракта;

- острый и хронический панкреатит;

- опухоли ЖКТ;

- заболевания, протекающие с синдромами мальдигестии и мальабсорбции;

- препараты калия, железа.

Другие причины:

- алкоголь;

- сахарный диабет;

- нарушение функции щитовидной железы;

- гиперпаратиреоидный синдром;

- нарушения водно-электролитного баланса;

- ишемическая болезнь сердца;

- системные заболевания.

Чаще диспепсические жалобы предъявляют больные язвенной болез­нью желудка и ДПК. У пациентов, длительное время страдающих язвен­ной болезнью желудка с выраженным рубцовым стенозом привратника и стойкой задержкой эвакуации желу­дочного содержимого, а также при локализации язвы в субкардиальном и кардиальном отделах желудка имеет место резкое угнетение сократитель­ной деятельности желудка, нарушение ритма желудочных сокращений, гипокинезия вплоть до акинезии, выра­женное замедление желудочной эва­куации. Язвенная болезнь ДПК в трети случаев сочетается с хронической дуо­денальной непроходимостью. Данное сочетание нередко ведет к замедле­нию эвакуации, появлению антиперистальтической активности ДПК, стазу желудочно-кишечного содержимого (функциональному дуоденостазу) и дуоденогастральной регургитации, что приводит к появлению симптомов диспепсии.

Другим распространенным вари­антом диспепсии является диабети­ческий гастропарез, возникающий, когда диабетическая невропатия рас­пространяется на нервный аппарат стенки желудка. Системные заболева­ния соединительной ткани также часто сопровождаются диспепсической сим­птоматикой, обусловленной пораже­нием мышечных волокон и сосудов стенки желудка.

Следует иметь в виду, что если пато­логический процесс, в т. ч. органи­ческой природы (воспаление, язва, опухоль), локализованный в органах пищеварения, не сопровождается нарушением моторной функции, то клинических симптомов, указанных выше, может не наблюдаться. Болезнь может протекать скрытно, латентно, а манифестировать подчас грозными осложнениями (перфорацией, кро­вотечением, малигнизациией и др.). И наоборот, если первично имеет место нарушение моторной функции того или иного органа ЖКТ, заболевание будет проявляться комплексом симптомов, а объективно, с помощью дополнитель­ных инструментальных и лаборатор­ных исследований врач патологии не обнаруживает. В последнем случае ста­вится диагноз функциональной патологии методом исключения. В част­ности, для подобной ситуации как раз и принят указанный выше термин “функциональная диспепсия” (ФД).

Таким образом, все явления желу­дочной диспепсии можно разделить на симптомы диспепсии вторичного происхождения как следствие органи­ческой патологии желудка (гастрита, язвенной болезни, опухолевой пато­логии) и первичную функциональную диспепсию.

На последнем заседании Меж­дународной рабочей группы по изу­чению проблем функциональных желудочно-кишечных расстройств, известном как Римский консенсус III (2006), ФД определяется как комплекс клинических симптомов (боли или ощущение жжения в эпигастральной области, либо чувство раннего насы­щения и переполнения в подложечной области), возникающих в период не менее чем за 6 месяцев до постановки диагноза и отмечающихся в течение последних 3 месяцев [1]. На основании указанных жалоб и с учетом клиники выделяют два основных синдрома: эпи­гастральной боли (язвенно-подобная форма по Римским критериям II) и постпрандиальный дистресс-синдром (дискинетическая форма по Римским критериям II).

Диагноз ФД ставится методом исключения в тех случаях, когда по данным проведенного обследования (эзофагогастродуоденоскопии [ЭГДС] и морфологического исследования) отсутствуют какие-либо органические, системные или метаболические забо­левания ЖКТ, способные объяснить данные проявления [2]. На сегодняш­ний день ФД рассматривается как гетерогенное расстройство с много­образными этиопатогенетическими механизмами.

Согласно N.J. Talley и R.S. Choung (2009), выделяют следующие этиоло­гические факторы развития ФД [3]:

- наследственность;

- наличие нарушений моторной функции желудка и кишечника;

- инфекция Helicobacter pylori;

- психосоциальные факторы.

В России провоцирующими факто­рами развития данного заболевания, кроме указанных, являются употребле­ние алкоголя, курение, а также прием НПВС, антибиотиков, теофиллина, препаратов наперстянки и др.

Главную роль в формировании сим­птомов ФД при постпрандиальном дистресс-синдроме играют нарушения двигательной функции верхних отде­лов ЖКТ [4–7]. Обсуждается также роль кислотно-пептического фактора, желудочной гиперсекреции как веро­ятного фактора патогенеза при боле­вой форме ФД.

В целом симптомы желудочной дис­пепсии имеют как общие дискинети­ческие механизмы возникновения, так и характерные отличия, требующие их подробного разбора. Все диспепсические симптомы со стороны верхних отделов ЖКТ можно условно разде­лить на две группы: симптомы, свя­занные с регургитацией содержимого желудка в пищевод (отрыжка и изжо­га), и симптомы постпрандиальной диспепсии, связанные с нарушением тонуса, аккомодации и эвакуаторной функции желудка.

Отрыжка газом (воздухом), пищей (регургитация, срыгивание) обуслов­лена сокращением мускулатуры желуд­ка при открытом нижнем пищевод­ном сфинктере (НПС), что вызывает заброс содержимого желудка в пище­вод до полости рта (при недостаточ­ности верхнего пищеводного сфинкте­ра). Данные явления могут возникать при физическом напряжении, накло­нах туловища, в положении лежа, при переедании, торопливой еде и т. п. Как уже было сказано, различают физиоло­гическую и патологическую отрыжку.

Наличие постоянного срыгива­ния может приводить к регургитации содержимого желудка в респираторную систему с развитием бронхообструк­тивного синдрома, пневмонии, а также поражению гортани, полости рта с раз­витием стоматита, нарушению структу­ры зубной эмали (кариесу) и пр.

Изжога – это жгучие, различной интенсивности и продолжительности, иногда мучительные ощущения жже­ния за грудиной, в области глотки, шеи, реже – в эпигастрии. Данный симптом связан с вовлечением в патологиче­ский процесс пищевода, его структур и возникает чаще всего при эзофагите, вызванном забросами (гастроэзофаге­альным рефлюксом) в просвет пищевода содержимого желудка. Постоянно повторяющиеся забросы могут вызы­вать катаральное, эрозивно-язвенное поражение пищевода – ГЭРБ, которая при длительном течении может при­водить к развитию серьезных ослож­нений (стеноз, рак). Изжога является кардинальным, часто единственным симптомом ГЭРБ.

Считается, что главная причина воз­никновения данного симптома при ГЭРБ – в длительном воздействии на слизистую оболочку пищевода кис­лоты и пепсина, причем решающими факторами являются частота, интен­сивность и продолжительность кислотных забросов (с рН < 4). Длительное воздействие ионов водорода вызывает снижение порога чувствительности рецепторов стенки пищевода, в норме реагирующих на изменение давления в органе, его перерастяжение и т. п.

Кроме того, симптом изжоги может быть вызван забросом желчи (билиар­ным рефлюксом) при желчных дуоде­ногастральном и гастроэзофагеальном рефлюксах, которые часто сопровождают патологию желчевыводящих путей, поджелудочной железы, нару­шение моторной активности ДПК (дуоденостаз). В этом случае одновре­менно с изжогой больные часто предъявляют жалобы на чувство горечи во рту, особенно по утрам. В модули­ровании симптома изжоги при пато­логии желчевыводящих путей, ДПК определенную роль играет рецепторный аппарат ДПК, реагирующий на поступление жирной пищи в ее про­свет выделением холецистокинина и других регуляторных пептидов, кото­рые влияют на процессы висцераль­ного восприятия в пищеводе, в т. ч. и кислотных забросов, вызывая появле­ние изжоги.

Провоцировать возникновение изжоги могут следующие факторы: прием определенных продуктов (пост­прандиальная изжога), курение, физи­ческая нагрузка, наклоны туловища и принятие горизонтального положения сразу после приема пищи.

В ряде случаев изжога может носить чисто функциональный характер (функциональная изжога, при кото­рой отсутствуют патологические при­знаки гастроэзофагеального рефлюк­са или другая патология пищевода) и не являться следствием органиче­ской патологии пищевода и желудка. Развитие данного симптома может быть связано с нарушением чувстви­тельности слизистой оболочки по типу гиперчувствительности к различным раздражителям, как патологическим, так и физиологическим.

Причиной регургитационных сим­птомов является комплекс моторных расстройств запирательного меха­низма кардии, приводящий к пато­логическим преходящим (транзитор­ным) расслаблениям НПС (ПРНПС). В целом ПРНПС служит ведущим механизмом желудочно-пищеводного рефлюкса как у здоровых людей, так и у пациентов с ГЭРБ, что способствует освобождению желудка от избыточно проглоченного во время еды воздуха – отрыжке воздухом. У больных ГЭРБ спонтанные эпизоды релаксации значительно чаще, чем у здоровых лиц, сопровождаются желудочным рефлюк­сом. Причины такого различия до сих пор остаются недостаточно изученны­ми. Есть предположения о том, что ПРНПС сохраняются в зоне высокого давления так же длительно (примерно 20 секунд), как и расслабления НПС во время глотательных движений, но при этом не возникает перистальтической волны, очищающей просвет пищево­да. У пациентов с ГЭРБ эти явления отмечаются часто, более длительно и способствуют появлению изжоги и отрыжки.

При ГЭРБ имеет место гипотония или даже атония НПС, при этом давле­ние в нем редко достигает 10 мм рт. ст.

Причинами снижения тонуса НПС могут быть следующие факторы:

- поражение блуждающего нерва (вагусная невропатия при сахарном диабете, ваготомия);

- потребление продуктов, содержащих кофеин (кофе, чай, кока-кола), а также лекарственных средств, в состав которых входит кофеин (Цитрамон и др.);

- прием лекарственных средств, снижающих тонус НПС (блокаторы кальциевых каналов, дротаверин, папаверин, нитраты, метамизол натрия, теофиллин и др.);

- курение;

- прием мяты перечной;

- употребление алкоголя (при этом не только нарушается тонус НПС, но и оказывается непосредственное повреждающее действие на слизистую оболочку пищевода);

- беременность.

Патологический рефлюкс развивает­ся на фоне снижения базального давле­ния НПС ниже 2–5 мм рт. ст. Причины снижения тонуса НПС до конца не изучены. Существует предположение о нарушении функционирования глад­кой мускулатуры пораженного участка пищевода, моторика которого опреде­ляется соотношением ингибиторной активности NO-ергической иннервации и стимуляторной холинергической иннервации. Таким образом, переиз­быток оксида азота и нарушение (недо­статочность) холинергической регуля­ции пищевода и НПС могут способствовать развитию ГЭРБ. На этом фоне у больных рефлюксной болезнью могут наблюдаться следующие признаки нарушения стимуляторного механиз­ма холинергического контроля: низ­кое давление НПС; низкая амплитуда пищеводных сокращений; задержка эвакуации содержимого из желудка [7].

В настоящее время все больше исследователей склоняются к тому, что важным кофактором патогенеза ГЭРБ являются нарушения моторной актив­ности желудка – желудочные дисрит­мии. По результатам исследований, изучавших моторную функцию верх­них отделов ЖКТ с помощью сцин­тиграфии желудка, было установлено, что замедленное опорожнение желудка у пациентов с ГЭРБ имеет место в 26–30 % случаев [8].

В целом считается, что замедле­ние эвакуации пищи из желудка или повышенная его чувствительность к нормальному растяжению на фоне воспалительного процесса в стенке может приводить к увеличению вну­триполостного давления, росту часто­ты транзиторных расслаблений НПС, стимуляции секреции соляной кисло­ты (HCl) и как следствие – к возник­новению симптомов ГЭРБ [9]. У паци­ентов с ГЭРБ была выявлена доста­точно широкая распространенность желудочной дисритмии (84 % случаев). При этом в подавляющем большинстве случаев выявлялись нарушения желу­дочной моторики в виде брадигастрий (у 79 % пациентов), что обусловлено нарушением сократительной и эвакуа­торной функций желудка и является дополнительным патогенетическим фактором развития ГЭРБ [10].

Особое внимание в последнее время уделяется нарушениям гастродуоде­нальной моторики, которые сопрово­ждаются не только замедленной эва­куацией из проксимальных отделов желудка, но и нарушением антродуо­денальной координации, дуоденога­стральным и дуоденогастроэзофаге­альным рефлюксами, на фоне которых обнаруживаются характерные симптомы ГЭРБ, такие как изжога, отрыжка кислым, горьким, срыгивание пищи.

Так, по нашим данным, в 82 % случа­ев у больных ГЭРБ на фоне функцио­нальной дискоординации моторики желудка и ДПК выявлены дуодено­гастральные рефлюксы, частота воз­никновения которых возрастает прямо пропорционально степени тяжести основного заболевания. Это косвен­но подтверждает данные о том, что с усугублением тяжести течения ГЭРБ растет и число смешанных кислотно­билиарных рефлюксов [9]. Такая зако­номерность может указывать на важ­ность состава рефлюктата в развитии ГЭРБ. Основными компонентами, оказывающими повреждающее дей­ствие на слизистую оболочку пище­вода, являются HCl, пепсин, желчные кислоты, лизолецитин и панкреатические ферменты. Какие именно из них являются наиболее агрессивными в развитии ГЭРБ, в настоящее время остается неутонченным, однако все большее внимание уделяется смешан­ным дуоденогастроэзофагеальным рефлюксам. Механизм повреждающего действия желчного рефлюкса заключа­ется в разрушении слоя слизи над эпи­телием слизистой оболочки пищевода, а также в разрушении клеточных мем­бран, мембран органелл (митохондрий) эпителиоцитов и межклеточных кон­тактов. В экспериментальных иссле­дованиях продемонстрирована способ­ность желчных кислот индуцировать оксидантный стресс и повреждать ДНК (мутации гена р53) эпителиальных кле­ток пищевода как в кислых, так и в нейтральных условиях [11].

Диагностическими критериями син­дрома постпрандиальной диспепсии является возникающее несколько раз в неделю, беспокоящее больного чув­ство полноты (тяжести в эпигастрии) после еды при приеме обычного объема пищи, и (или) чувство быстрой насыщаемости, не дающее завершить прием пищи. Данные симптомы могут сопровождаться тошнотой, отрыж­кой, ощущением вздутия в верхней части живота, эпигастральной болью. Главную роль в формировании данных симптомов играют нарушения двигательной функции верхних отделов ЖКТ.

Среди 75 % больных ФД выявляются различные нарушения гастродуоденальной моторики [12–14]:

- замедление эвакуаторной функции желудка;

- снижение частоты и амплитуды перистальтикижелудка;

- нарушение антродуоденальной координации;

- ослабление постпрандиальной моторики антрального отдела;

- нарушение рецептивной и адаптивной релаксации желудка, что приводит к нарушению распределения пищи внутри желудка и вызывает чувство быстрого насыщения;

- нарушения циклической активности желудка в межпищеварительном периоде – тахи-, брадигастрия, антральная фибрилляция.

Кроме того, установлено, что у больных ФД наблюдается снижение порога чувствительности рецепторного аппа­рата стенки желудка к его растяжению – т. н. висцеральная гиперчувствитель­ность. Наличие данного патологиче­ского состояния нервно-мышечного аппарата желудка свидетельствует о нарушении сенсорных и афферентных связей между мозгом и ЖКТ.

Стратегия ведения больных, кото­рые впервые обратились с симптомами желудочной диспепсии, предполагает следующий план действий:

1. Необходимо получить доказатель­ство связи симптомов с верхним отделом ЖКТ.

2. Исключить “симптомы тревоги”, которые требуют добросовестного дообследования пациентов с целью исключения более тяжелой патоло­гии.

3. Исключить прием аспирина или НПВС.

4. При наличии типичных рефлюкс­ных (регургитационных) симптомов необходимо поставить предвари­тельный диагноз ГЭРБ и назначить лечение ингибиторами протонной помпы (ИПП). Если симптомы сохраняются, несмотря на адекват­ное лечение ИПП, диагноз ГЭРБ маловероятен.

5. Целесообразным является неинва­зивное определение H. pylori и после­дующая эрадикация – стратегия “sustavy and treat”.

6. Больным с “симптомами тревоги” или в возрасте старше 40–45 лет показана ЭГДС. Оценку и поиск причин рефрактер­ности симптомов диспепсии следует проводить с позиций их возможной психогенной природы и своевременно обращаться за помощью к психологу или психотерапевту.

Алгоритмы медикаментозной помо­щи при основных симптомах желу­дочной диспепсии представлены в таблице.

Таблица . Алгоритмы помощи при основных симптомах желудочной диспепсии

При всех видах регургитации пока­заны антациды (преимущественно невсасывающиеся) и альгинаты, кото­рые сорбируют HCl и желчные кис­лоты. Алюминий-содержащие анта­циды могут вызывать запор, магний­содержащие оказывают послабляю­щее действие. Кальций- и натрий­содержащие всасываемые антациды показаны только при кислотной регургитации. Недостатком являют­ся феномен “рикошета” (повышение секреции HCl), гиперкальциемия, алкалоз и поражение почек, усиление регургитации газом (CO2). Препаратом выбора является Маалокс (сбаланси­рованность по гидроксидам алюминия и магния). При отрыжке и изжоге бере­менных препарат выбора – Гевискон или Гевискон Форте.

С учетом того что основным пато­генетическим механизмом возникно­вения симптомов диспепсии является дискинезия желудка и ДПК в основ­ном по гипокинетическому типу, важ­ным компонентом лечения при любых клинических формах диспепсии, а при постпрандиальной диспепсической форме – терапией выбора являются прокинетики. Среди препаратов с прокинетическим действием в настоящее время наиболее широкое распростра­нение получили антагонисты дофа­миновых рецепторов (метоклопрамид, домперидон) и новый прокинетик с двойным комбинированным механиз­мом действия итоприда гидрохлорид (Ганатон).

Фармакологические эффекты анта­гонистов дофаминовых рецепторов метоклопрамида и домперидона свя­заны с блокадой дофаминовых рецеп­торов. При этом если метоклопрамид обладает как центральным, так и пери­ферическим антидофаминергическим действием, то домперидон влияет пре­имущественно на дофаминовые рецеп­торы, расположенные в стенке желуд­ка и ДПК. Препараты повышают тонус НПС, усиливают сократительную спо­собность желудка и препятствуют его релаксации, ускоряют эвакуацию из желудка, улучшают антродуоденаль­ную координацию. Метоклопрамид и домперидон оказывают противорвот­ное действие, обусловленное подавле­нием активности хеморецепторных триггерных зон, расположенных на дне четвертого желудочка вне пределов гематоэнцефалического барьера.

Наиболее значимыми побочными проявлениями при применении мето­клопрамида служат экстрапирамидные нарушения (мышечный гипертонус, спазм лицевой мускулатуры, гиперки­незы) и нежелательные эффекты со стороны центральной нервной систе­мы (головная боль, головокружение, сонливость, беспокойство, депрессия и др.). Гормональные нарушения при приеме препарата включают гиперпро­лактинемию, галакторею, нарушение менструального цикла и гинекомастию. При применении метоклопра­мида указанные побочные эффекты встречаются достаточно часто (до 10–20 %), особенно среди лиц пожило­го и старческого возраста. При приме­нении домперидона данные побочные эффекты встречаются реже и выраже­ны в меньшей степени.

Поскольку больные желудочной диспепсией должны длительно при­менять средства, регулирующие мото­рику желудка и ДПК, наиболее пред­почтительными являются средства, у которых отсутствуют побочные эффекты, свойственные метоклопра­миду, например итоприда гидрохло­рид (Ганатон). Итоприда гидрохлорид является антагонистом дофаминовых рецепторов и блокатором ацетилхо­линэстеразы. Препарат активизирует высвобождение ацетилхолина, одно­временно препятствуя его деградации. Препарат оказывает противорвот­ный эффект за счет взаимодействия с D2-рецепторами, расположенными в триггерной зоне. Итоприда гидрох­лорид обладает минимальной способностью проникать через гемато­энцефалический барьер, не влияет на продолжительность интервала QT и не взаимодействует с лекарственными препаратами, метаболизирующимися ферментами системы цитохрома Р450, в т. ч. ИПП I поколения, которые часто применяются при ФД. Не реко­мендуется комбинировать препарат с холинолитиками – антихолинергиче­ские средства могут ослабить эффект Ганатона. Итоприда гидрохлорид оказывает противорвотное действие, усиливает пропульсивную моторику желудка и ускоряет его опорожне­ние. Ганатон предотвращает все виды регургитации (кислотную, желчную, смешанную).

У больных ФД итоприд при­меняется в дозе 50 мг 3 раза/сут перед едой. Суточная доза состав­ляет 150 мг. Препарат выпускается в делимых таблетках, каждая из которых содержит 50 мг итоприда гидрохлорида. Ряд открытых клинических исследований итоприда гидрохлорида в США, Японии и Германии показал его высокую клиническую эффективность среди больных ФД, хроническим гастритом и диабетическим гастропарезом, хорошую переносимость и отсутствие серьезных побочных эффектов. Препарат эффективно стимулирует ся сократительную способность желудка, ускоряет его опорожнение, устраняет антродуоденальную дискоординацию, т. е. нормализует тонус и координацию в моторики ЖКТ.