II степень — кровотечение средней тяжести при кровопотере от 20 до 30% объема циркулирующей крови (от 1000 до

1500 мл). У больных наблюдаются явления геморрагического коллапса, отмечается выраженная бледность кожных покровов, учащенное дыхание, пульс чаще 100 ударов в 1 мин, слабого наполнения, артериальное давление 90—80/50 мм рт. ст.

III степень — тяжелое кровотечение с кровопотерей от 30 до 50% объема циркулирующей крови (от 1500 до 2500 мл). Состояние больного тяжелое, отмечается обескровливание в результате частой и обильной кровавой рвоты, резкая слабость, потеря сознания, одышка, пульс 130—140 ударов в 1 мин, нитевидный, слабого наполнения или не пальпируется, артериальное давление падает ниже 70 мм рт. ст. резкое падение уровня гемоглобина и количества эритроцитов.

Распознать причины желудочно-кишечных кровотечений, особенно в разгар кровотечения, нередко бывает трудно. Это связано с тем, что профузные желудочно-кишечные кровотечения могут наблюдаться примерно при 70 заболеваниях и патологических состояниях. При этом, по данным большинства хирургов, кровотечения язвенной этиологии составляют 80— 60%, а неязвенные — 20—40%.

Основными причинами неязвенных кровотечений могут быть:

1. Болезни пищевода: злокачественные и доброкачественные опухоли (рак, саркома, лейомиомы, фибромы и нейро-фибромы, липомы, гемангиомы), язвенный озофагит, дивертикулы, околопищеводные грыжи, специфические и неспецифические воспалительные заболевания, инородные тела.

2. Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки: эрозивный гастрит, рак, саркома, доброкачественные опухоли — полипоз, лейомиомы, липомы, фибромы, нейрофибромы; сифилис, туберкулез, лимфогранулематоз, аневризмы сосудов желудка, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Болезни печени и желчных путей, селезенки и воротной вены: циррозы и портальная гипертензия, желчнокаменная болезнь, опухоли и травмы печени (гемобилия).

4. Болезни крови: Верльгофа, Шенлейна — Геноха, гемофилия, гемолитическая и Бирмеровская анемии, полицитемия, лейкозы и другие заболевания.

5. Болезни сердца и сосудов: атеросклероз и гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, разрывы аневризм аорты в просвет пищевода или желудка.

При этом наиболее частой причиной неязвенных кровотечений являются эрозивный гастрит, рак желудка и портальная гипертензия. Все другие кровотечения встречаются сравнительно редко и для экстренной диагностики большого практического значения не имеют.

Для дифференциальной диагностики большое значение имеет внимательно собранный анамнез об основном заболевании, характере и динамике развития осложнения, тщательное объективное исследование больного (окраска кожных покровов и слизистых оболочек, состояние десен, печени, селезенки, наличие асцита, расширение подкожных вен живота и т. д.), изучение картины красной и белой крови, количества тромбоцитов, показателей свертывающей и противосвертывающей системы крови, а при необходимости проведения специальных методов исследования — рентгеноскопии желудка и двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопии, ангиографии и др. Такое обследование в большинстве случаев позволяет установить причину кровотечения либо отдифференцировать язвенное кровотечение от кровотечений другой этиологии, что имеет важное значение для выбора лечебной тактики, так как при первом нередко возникает необходимость в экстренной операции, в то время как при других она совсем не показана (болезни крови) или ее лучше производить после остановки кровотечения (рак и другие заболевания).

Для кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки в большинстве случаев характерно наличие типичного язвенного анамнеза или «желудочных» жалоб, обострение болей и усиление диспептических расстройств за несколько дней до кровотечения и исчезновение их у большинства больных с началом кровотечения (симптом Бергмана). Хотя нередки случаи, когда предшествующие кровотечению желудочные жалобы могут быть мало выраженными или вовсе отсутствовать.

При язвенных кровотечениях чаще, чем при других заболеваниях, наблюдаются массивные кровотечения с непосредственной угрозой смертельного исхода. У большинства больных отмечается в той или иной степени выраженная болезненность в эпигастральной области. В крови наблюдаются выраженный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфоцитопения, моноцитопения, повышенная СОЭ.

Среди неязвенных кровотечений эрозивный гастрит занимает первое место (30—40%). Причиной кровотечений при нем являются образование множественных мелких эрозий слизистой оболочки с повреждением сосудов ее, а также нарушение свертывающей системы крови и проницаемости капилляров. Интенсивность кровотечений при эрозивных гастритах бывает различной, но тяжелые кровотечения наблюдаются редко. Для диагностики их важны гематологические исследования, выявляющие признаки гипокоагуляции, повышение фибринолитиче-ской активности крови, уменьшение фибринстабилизирующего фактора, уровня фибриногена и тромбоцитов, снижение толерантности плазмы к гепарину, а также гастроскопия на высоте кровотечения.

Рак желудка среди других причин неязвенных кровотечений составляет примерно 10—12%. Острые желудочные кровотечения при этом возникают чаще в поздних стадиях болезни, при распаде опухоли. Источником кровотечения в таких случаях являются множественные мелкие сосуды, и оно редко носит профузный характер, как при язве желудка. У больных часто наблюдаются скрытые кровотечения. Реже встречаются бурные кровотечения в ранней стадии заболевания, когда разрушается крупный сосуд. Кроме того, наблюдается ряд общих и местных симптомов рак» желудка, как прогрессирующее истощение, потеря аппетита, пальпируемая опухоль. Подтверждается диагноз при рентгеноскопии и фиброгастроскопии е прицельной биопсией.

Кровотечения при раке пищевода также наблюдаются в поздние периоды развития болезни, когда диагноз уже не вызывает сомнений (дисфагия, исхудание, боли по ходу пищевода).

Трудна клиническая диагностика причин кровотечений при доброкачественных эпителиальных (полипоз) и неэпителиальных (лейомиомы, липомы, нейрофибромы) опухолях, так как Протекают они часто бессимптомно. Кровотечения при них чаще бывают умеренными, но могут быть и профузными. Диагноз обычно ставят при рентгеноскопии или эндоскопии.

Профузные кровотечения могут наблюдаться при изъязвлении дивертикулов пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки ИЛИ при образовании в них язв, когда к этому месту подходят1 крупные артериальные или венозные сосуды. Дивертикулы часто протекают бессимптомно. Однако развитие в них воспаления или изъязвления сопровождается появлением за-грудинных болей, отрыжки разложившейся пищей, иногда рвотой, снижением аппетита (при дивертикулах пищевода), стертой или выраженной клиникой язвенной болезни (при дивертикулах желудка и двенадцатиперстной кишки). На основании этих симптомов, а также рентгеноскопии обычно и ставят диагноз дивертикулита как источника кровотечения.

При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы кровотечения чаще бывают скрытыми, но могут быть и профузными. Причина кровотечений — образование эрозий или изъязвлений слизистой оболочки желудка и развитие язвенного эзофагита. В отличие от других заболеваний кровотечения при диафраг-мальной грыже сопровождаются резкой болью в подложечной области. Диагноз ставят на основании предшествующих жалоб (боли за грудиной и в эпигастрии, нередко с иррадиацией в область сердца, изжога после еды, отрыжка, срыгивания, рефлекторная стенокардия) и рентгенологического обследования.

Кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии занимают 2—3-е место после язвенных гастродуоденальных кровотечений и составляют 20— 50% неязвенных кровотечений. Причиной кровотечений является нарушение кровообращения в печени или препятствие току крови в системе воротной вены, что ведет к повышению портального давления, замедлению кровотока и расширению вен пищевода и кардии с последующим изъязвлением слизистой оболочки, истончением и изъязвлением стенки вен под воздействием забрасываемого в пищевод желудочного сока. При портальной гипертензии часто наблюдаются тяжелые кровотечения, сопровождающиеся кровавой рвотой и меленой. В отличие от язвенных кровотечений у больных отмечается ухудшение общего состояния (плохое самочувствие, общая гипотония, атония желудочно-кишечного тракта, задержка стула) и не наблюдается болей в эпигастрии перед началом кровотечения. Общее состояние больных чаще всего бывает тяжелым в результате нарушения функции печени. Диагностика кровотечений из расширенных вен пищевода и желудка не трудна при выраженной клинике портальной гипертензии и может быть трудной при отсутствии ее и атрофическом циррозе. У большинства больных выявляются продолжительность болезни, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, истощение, желтуха, геморрой. В крови отмечаются лейкопения, тромбоцитопения, удлинение времени кровотечения, замедление ретракции сгустка крови. Выявлению источника кровотечения помогают рентгеноскопия и эзофаго-гастроскопия.

Язвенные кровотечения следует дифференцировать с кровотечениями из печени и желчных путей в кишечник (гемобилия) при травмах, абсцессах и опухолях печени, когда могут образоваться сосудисто-билиарные свищи, при желчнокаменной болезни (пролежни от камня, изъязвление желчного пузыря или протоков). аневризмах печеночной артерии и других заболеваниях. Кровотечения могут быть обильными, сопровождаться меленой и реже кровавой рвотой. Характерными для гемобилии являются: приступообразные боли в правом подреберье, умеренная желтуха, обнаружение в кале сгустков крови в виде карандаша. Правильной диагностике помогает фибро-гастродуоденоскопия, при которой выявляются поступление крови в двенадцатиперстную кишку из общего желчного протока либо кровяной сгусток в Фатеровом соске.

Острые желудочно-кишечные кровотечения нередко встречаются при атеросклерозе и гипертонической болезни. Чаще они наблюдаются у лиц пожилого возраста. У них отсутствуют желудочные жалобы. Кровотечения могут быть обильными и начинаются внезапно. Диагностика причины кровотечения обычно нетрудна, но следует проводить рентгеноскопию желудка для исключения язвенной болезни.

Желудочно-кишечные кровотечения могут быть также следствием некоторых болезней крови (Верльгофа, Шенлейна — Геноха, гемофилия, авитаминоз) и кроветворного аппарата (лейкозы). Основными причинами кровоточивости при них служат: 1) нарушение сосудистой проницаемости, 2) количественная и качественная недостаточность тромбоцитов и 3) изменение свертывающей и противосвёртывающей способности крови. Все они характеризуются генерализованной кровоточивостью — из десен, носа, в подкожную клетчатку. Могут наблюдаться и кровотечения из мелких сосудов слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, которые могут быть приняты за язвенные. Однако болезни крови имеют достаточно четкую клиническую картину с длительным течением заболевания. Проведение специальных лабораторных исследований крови и костного мозга с учетом клиники позволяет правильно поставить диагноз и наметить план лечения.

Большое значение для диагностики острых гастродуоде-нальных кровотечений имеет рентгенологическое исследование. Оно позволяет в большинстве случаев выявить нишу, определить ее локализацию или диагностировать другие заболевания. В последние годы для дифференциальной диагностики широкое применение получила фиброгастродуоденоскопия, которая на высоте кровотечения позволяет установить не только причину кровотечения, но и динамику его (остановилось оно или продолжается). Особенно она ценна при поверхностных кровоточащих язвах и для диагностики таких заболеваний, как эрозивный гастрит, синдром Маллори — Вейса и др.

Для обнаружения источника кровотечения в последнее время начинают применять селективную ангиографию, особенно в тех случаях, когда он не выявляется другими методами исследования.

Лечение. Все больные с гастродуоденальными кровотечениями подлежат срочной госпитализации в хирургические стационары. Серьезной тактической ошибкой следует считать госпитализацию таких больных в терапевтические отделения, а также обследование их для выяснения причины кровотечения в амбулаторных условиях. По установлении диагноза желудочно-кишечного кровотечения больным предписывают строгий постельный режим. На высоте кровотечения показан голод, а после остановки его и при легких кровотечениях назначают диету Мейленграхта. Всем больным независимо от причины кровотечения пров.одят гемостатическую терапию, в комплекс которой включают: внутривенное переливание крови в зависимости от величины кровопотери (гемастатические дозы по 100—150 мл либо капельно от 200 до 600 мл), плазму и белковые препараты, эпсилонаминокапроновую кислоту, фибриноген, желатиноль, 10% раствор хлористого кальция по 10 мл, подкожно— 0,1% раствор атропина по 1 мл для снижения желудочной секреции, внутримышечно—1% раствор викасола по 3—5 мл.

В последние годы для остановки кровотечения в ряде клиник успешно используют местную желудочную гипотермию, избирательное введение лекарственных веществ (адреналин, вазопрессин) в сосуды желудка при селективной ангиографии.

Применяют также электрокоагуляцию кровоточащих сосудов в язве через фиброгастродуоденоскоп.

В дальнейшем, в зависимости от причины и тяжести кровотечения, проводят дифференцированную терапию. В лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки среди хирургов существует 4 направления.

1. Активная хирургическая тактика'—операция на высоте кровотечения.

2. Выжидательная тактика — остановка кровотечения консервативной терапией и операция по показаниям в холодном периоде (через 1,5—2 недели); срочная операция — при неэффективности консервативного лечения.

3. Активная и консервативная тактика по определенным показаниям.

4. Консервативная тактика — остановка кровотечения консервативными мероприятиями.

Данные большинства хирургов свидетельствуют о том, что при кровоточащей язве тактика должна быть активной. В пользу ее свидетельствуют высокие показатели летальности (20— 25%) у больных с повторными кровотечениями при выжидательной тактике, а также то, что после консервативной терапии у 60—70% больных наблюдаются повторные кровотечения, тяжесть которых трудно предугадать.

Хирургическая тактика при кровоточащей язве должна быть основана на рациональном сочетании консервативной терапии и оперативного лечения, в зависимости от тяжести кровотечения, характера язвы, возраста и общего состояния больного.

Показаниями к срочной операции являются: 1) кровотечения тяжелой степени независимо от характера язвы; 2) кровотечения средней тяжести в сочетании с другими осложнениями язвенной болезни (пилородуоденальный стеноз, каллезные, пе-нетрирующие язвы); 3) неостанавливающиеся кровотечения I и II степени под влиянием консервативной терапии в течение 6—8 ч; 4) повторные кровотечения.

У больных с повышенным операционным риском (пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания) лечение следует начинать с консервативных мероприятий. Операция показана у них при безуспешности гемостатической терапии.

Консервативное лечение показано при быстро останавливающихся кровотечениях легкой и средней тяжести. В дальнейшем у больных с абсолютными или относительными показаниями к хирургическому лечению в связи с характером патологического процесса (большие каллезные язвы желудка, стеноз, пенетрация, подозрение на малигнизацию) операция показана через 12—14 дней после восполнения кровопотери и коррекции белкового и электролитного обменов.

Методом выбора при оперативном лечении кровоточащей язвы желудка и двенадцатиперстной кишки должна быть резекция желудка по Бильрот-П в модификации Гофмейстера — Финстерера или Бильрот-I, особенно у больных, предрасположенных к .демпинг-синдрому. При низко расположенных пене-трирующих язвах .двенадцатиперстной кишки допустима резекция желудка на выключение язвы, но с обязательным обшиванием дна язвы или прошиванием сосудов в язве на открытой культе кишки.

У тяжелых, обескровленных больных, у пожилых и стариков с тяжелыми сопутствующими заболеваниями для остановки кровотечения можно применять паллиативные операции (иссечение язвы, прошивание сосудов в язве) в сочетании с ваготомией «ли без нее, дающие меньшую летальность.

Операции при кровоточащей язве должны производить опытные хирурги под прикрытием переливания больших доз крови для восполнения кровопотери и устранения гипоксии.

Малианизация яэв желудка. По данным большинства отечественных и зарубежных хирургов, частота превращения язвы в рак в среднем составляет 12—17%. Раковому превращению подвергаются почти исключительно язвы желудка, притом чаще язвы пилороантрального и субкардиального отделов, язвы большой и малой кривизны. Язвы же двенадцатиперстной кишки малигнизируются весьма редко и в литературе описаны лишь как единичные наблюдения. Установлено, что развитие рака из язвы чаще наблюдается у больных старше 5&—60 лет с хроническими каллезными язв.ами. Частота малигнизации зависит и от величины язвы. А. В. Мельников считал, что длительно существующие каллезные язвы желудка более 2,5 см в диаметре должны насторожить врача, так .как имеется потенциальная возможность малигнизации.

С. С. Юдин, говоря о влиянии возраста и характера язвы на частоту малигнизации, писал: «Чем больше язва, чем глубже ниша, чем старше 'больной. тем больше опасность возникновения рака из язвы. ».

Характерных ранних клинических симптомов превращения язвы в рак, к сожалению, не существует. Однако у многих больных можно отметить некоторые изменения в клинике н течении заболевания. Изменяется характер болей. Они становятся постоянными, менее острыми, чем при язве, теряется их связь с приемом пищи. Ухудшается общее состояние больных: появляется слабость, быстрая утомляемость, похудание, анемия, снижается аппетит. Изменяется характер желудочной секреции в сторону снижения кислотности, вплоть до ахилии. Отмечаются длительные скрытые кровотечения. Снижается и эффективность терапевтического лечения.

Для диагностики ракового превращения язвы определенное значение имеют лабораторные исследования. В крови отмечаются повышенная СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз. При цитологическом исследовании промывных, вод желудка, у большинства больных (до 80%) удается обнаружить раковые клетки.

Важным для диагностики является рентгенологическое исследование желудка, хотя и не всегда позволяющее установить превращение язвы в рак. Из- рентгенштопических. признаков имеют значение стойкость и величина ниши. которая при ка> лигнизации не только длительно не заживает, но может и увеличиваться, несмотря на терапевтическое лечение;. Отмечается неровность контуров язвы, плотный и широкий воспалительный вал с ригидностью стенки желудка и перестройка слизистой оболочки вокруг язвы.

Большую диагностическую ценность представляет фибро-гастроскопия с прицельной биопсией подозрительных участков язвы, позволяющая почти у всех больных поставить, правильный диагноз либо высказать обоснованное подозрение на ма-лигнизацию.

Тем не менее, в ряде случаев распознать раковое превращение язвы, особенно в ранних стадиях. трудно, поэтому необходим учет всех клинических данных: локализация и, размеры язвы, длительность заболевания, возраст больного и те изменения, которые произошли в клиническом течении болезни. Хирургическая тактика при больших каллезных язвах должна быть более активной. Срочная операция показана не только при точно установленном диагнозе, но и при обоснованном подозрении на малигнизацию. Методом выбора должна быть субтотальная резекция желудка при язвах- нижней и средней трети желудка и гастрэктомия или проксимальная: резекция — при высоких малигнизированных язвах,

Пенетрирующая язва. Частым осложнением язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является пенетри-рующая, или проникающая, язва. Механизм образования ее состоит в том, что хроническая каллезная язва, с развитием в ней воспалительно-некротического процесса, постепенно углубляясь и интимно спаиваясь с прилегающим соседним органом, разрушает стенку желудка или двенадцатиперстной кишки в области дна язвы и проникает в соседний орган.