Анамнез, клиническая картина.Консультации стоматолога и ЛОР-врач

Рино- и фарингоскопия

-II-

Механическая дисфагия может быть вызвана изменением просвета канала (внутренним сужением или наружным сдавлением). У взрослого человека пищевод может растягиваться более чем до 4 см в диаметре благодаря эластичности его стенки. В тех случаях, когда пищевод не в состоянии растянуться до диаметра просвета более 2,5 см, может развиться дисфагия, а когда пищевод не может растянуться до просвета свыше 1,3 см, дисфагия будет обязательно. Двигательная дисфагия может возникнуть вследствие затруднений при инициировании глотания или нарушения перистальтики и угнетения центра глотания, обусловленных заболеваниями гладких или скелетных мышц пищевода. Наиболее важными причинами двигательной дисфагии являются диффузный спазм пищевода и связанные с ним нарушения двигательной функции, паралич глотки, ахалазия, связанная с неосуществлением глотательной функции перстневидно-глоточной мышцей и склеродермией пищевода. Крайней степенью выраженности дисфагии является боль, возникающая при глотании (одинофагия). Часто одинофагия и дисфагия развиваются одновременно. Globus hystericus - это кажущееся ощущение того, что в горле застрял комок. Однако при реальном осуществлении акта глотания не наблюдается никаких затруднений. Фагофобия - страх глотания, а при заболевании истерией, столбняком, бешенством и параличом глотки может возникнуть обусловленный страхом аспирации отказ от глотания. Некоторые больные могут ощущать прохождение пищи по пищеводу, что не связано с застреванием пищи в пищеводе или с его закупоркой. При эзофагеальной дисфагии эти ощущения локализованы ретростернально или у мечевидного отростка, возникают после нескольких последовательных глотательных актов. Орофарингеальная дисфагия сопровождается назальной регургитацией, аспирацией в гортань при кашле (возможно удушье) во время первых глотательных движений (при патологии ротовой полости, гортани, поражении нервной системы). Для функциональной дисфагии характерным является затруднение при глотании жидкой пищи, воды, тогда как твердая пища проходит свободно.

Дифференциальная диагностика дисфагии. Анамнез позволяет поставить диагноз у большей части больных. Наличие в анамнезе длительно существующей изжоги и рефлюкса, предшествующих дисфагии, указывает на пептическую стриктуру. Непродолжительная преходящая дисфагия может быть обусловлена воспалительным процессом. Если у больного наблюдается одинофагия, следует предположить наличие у него кандидозного или герпетического эзофагита. Затруднения, возникающие при глотании только твердой пищи, указывают на механическую дисфагию, застрявший комок при этом можно протолкнуть через суженный участок пищевода, выпив какую-либо жидкость. При резко выраженном уменьшении просвета глотательного канала дисфагия развивается при употреблении как твердой, так и жидкой пищи. В отличие от этого двигательная дисфагия, обусловленная ахалазией и диффузным спазмом пищевода, вызывается употреблением как твердой, так и жидкой пищи с самого начала заболевания. Регургитация в нос и трахео-бронхиальная аспирация при глотании являются признаком паралича мышц глотки или наличия трахеопищеводного свища. Трахеобронхиальная аспирация, не связанная с глотанием,

может быть вторичной при ахалазии, дивертикуле ценкера или желудочно-пищеводном рефлюксе. В случае если дисфагии предшествует хрипота, первичное поражение обычно локализуется в гортани. Иногда хрипота может быть обусловлена ларингитом, вторичным по отношению к желудочно-пищеводному рефлюксу. Сочетание симптомов поражения гортани и дисфагии наблюдается также при различных нервно-мышечных нарушениях. Икота заставляет предположить поражение дистального отдела пищевода. Боль в области грудной клетки, сочетающаяся с дисфагией, развивается при диффузном спазме пищевода и связанных с ним двигательных нарушениях. Боль в области грудной клетки, сходная с болью, испытываемой при диффузных спазмах пищевода, может возникнуть и при острой афагии, обусловленной слишком большим пищевым комком.

При объективном обследовании следует тщательно проверить, нет ли в дополнение к симптоматике генерализованного нервно-мышечного заболевания признаков бульбарного или псевдобульбарного паралича, к которым относятся дизартрия, дисфония, птоз, атрофия языка, гиперактивные сокращения челюстных мышц. При обследовании полости рта и глотки можно выявить поражения, которые препятствуют прохождению пищи из полости рта в пищевод из-за болей или обструкции. Необходимо обследование области шеи, чтобы убедиться в том, что отсутствуют увеличение щитовидной железы или спинальные нарушения. При наличии изменений на коже или конечностях следует предположить диагноз склеродермии и других коллагеновых заболеваний. Больные с дисфагией подвергаются тщательному инструментальному исследованию. Им проводятся эзофагогастроскопия с биопсией слизистой оболочки и цитологическим исследованием, оценка сократительной способности пищевода, реже - рентгеноскопия пищевода с контрастированием бариевой взвесью.

СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ АППЕТИТА

Аппетит - очень широкий и универсальный критерий состояния здоровья ребенка. Чаще жалуются на понижение, чем на повышение аппетита. Оба эти состояния требуют одинакового внимания. В норме процесс принятия пищи регулируется двумя гипоталамическими центрами: боковым "центром голода" и вентромедиальным "центром насыщения". Последний угнетает "центр голода" после приема пищи, что приводит к появлению чувства сытости. Пептид холецистокинин вызывает эффект насыщения и участвует в регуляции пищевого поведения. Гипертонус желудочных мышц ведет к возрастанию аппетита, гипотония - к его снижению. Одними из самых частых жалоб родителей являются отсутствие аппетита у детей, плохой аппетит или капризы в еде.

Анорексия (anorexis) - нежелание или отказ от приема пищи, снижение аппетита (hyporexis). Ее не следует смешивать с ситофобией - боязнью приема пищи из-за возникающих при этом болей или сопутствующего еде чувства дискомфорта. Ситофобия является классическим симптомом при язве желудка, регионарном энтерите или ишемии кишечника. Жалобы родителей на плохой аппетит у ребенка всегда требуют критического отношения. Если ребенок хорошо развивается, нормально упитан, активен физически и психически, хорошо переносит нагрузки, здоров, то снижение аппетита у него связано не с какими-либо органическими нарушениями, а, скорее всего, с психогенными воздействиями, чаще с конфликтами между матерью и ребенком.

Анорексия развивается при многих заболеваниях и поэтому сама по себе не имеет большой диагностической ценности. Однако длительные нарушения аппетита имеют существенное значение для диагностики при сопоставлении этого симптома с другими данными.

Анорексия у новорржденных часто наблюдается при перинатальных поражениях центральной нервной системы, при аминоацидуриях, интоксикации при общих заболеваниях (пневмонии, сепсисе, пиелонефрите, отите и др.), у ослабленных и недоношенных детей, при врожденных дефектах полости рта. У детей 1-го года жизни снижение аппетита (отказ от груди) возникает в начале острых заболеваний (пневмонии, кишечные инфекции и др.), при кишечном дисбактериозе, железодефицит-ной анемии, гипервитаминозе D, нервно-артритическом диатезе, отите и др.

У детей дошкольного и школьного возраста снижение аппетита развивается при однообразном питании и гиповитамино-зах, острых и хронических инфекциях, тяжелых анемиях, эндокринных дисфункциях, интоксикациях, нервно-артритическом диатезе, недостатке движений и др.

Значительна частота невротической формы анорексии, формирующейся при насильственном кормлении. Попытка насильственно накормить ребенка, чтобы восстановить массу тела после перенесенного заболевания, закрепляет отрицательный условный рефлекс. Аппетит у ребенка может снижаться вследствие волнения перед посещением детского сада или школы, приема перед едой сладостей или чрезмерного количества молока в качестве питья, а также кормления ребенка, увлеченного игрой. Изменение аппетита может быть избирательным при непереносимости фруктозы (дети отказываются от фруктов, сладостей, содержащих большое количество фруктозы).

Повышенный аппетит (hyperorexis), полифагия (polys - много, phagein - поедать) или "волчий аппетит"- булимия (bus - бык, limos - голод) заставляют обращаться к врачу лишь при необычно большой прибавке массы тела ребенка, поскольку родители всегда рады повышенному аппетиту у него и расценивают это как проявление здоровья, следует учитывать традиции, когда в семье все полные и много едят. Органическими причинами повышенного аппетита у детей чаще бывают сахарный диабет, хронический панкреатит, тиреотоксикоз. Булимия может быть результатом массивной кортикостероидной терапии. Воспалительные поражения ствола мозга, остаточные явления энцефалита могут вести к булимии, которая при этом связана со слабоумием и нередко с несахарным диабетом. Гельминтозы, особенно поражение ленточными глистами, часто сопровождаются повышенным аппетитом. Развитию булимии могут способствовать нарушения внутрисемейных отношений - конфликт между матерью и ребенком, кажущаяся или действительная его заброшенность, лишение ласки, - когда ребенок находит замену положительным эмоциям в еде.

Извращенный аппетит (paraorexis) - патологическое влечение к несъедобным веществам, таким как земля, штукатурка, бумага, уголь и др. - наблюдается у дебильных, заброшенных детей и при невропатии. Извращения вкуса могут указывать на железодефицитное состояние из-за однообразного молочно-муч-нистого питания.

СЕМИОТИКА ДИСПЕПТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Тошнота - это неприятное, болезненное субъективное ощущение, предшествующее рвоте или сопутствующее ей. Она обычно связана с пониженной функциональной активностью желудка и изменениями двигательной функции двенадцатиперстной и тонкой кишок. Тошнота возникает при повышении интрадуоденаль-ного давления, особенно свойственна поэтому заболеваниям двенадцатиперстной кишки: дуодениту, гастродуодениту, язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Сопутствующая рвоте тошнота сопровождается изменениями активности вегетативной нервной системы (особенно парасимпатической): бледностью кожных покровов, повышенным потоотделением, обильным выделением слюны, слабостью, головокружением, шумом в ушах, часто гипотензией и брадикардией (вазовагальный синдром).

Рвота (vomitus) - это рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот. Рвотный акт контролируется двумя функционально различными центрами в продолговатом мозге: рвотным центром и хеморецепторной триггерной зоной, которая сама по себе не способна опосредовать рвотный акт, но активация ее ведет к посылу эффективных импульсов к расположенному в продолговатом мозге рвотному центру, который в свою очередь вызывает рвотный акт. Оба эти центра расположены поблизости друг от друга и от других центров ствола мозга, регулирующих вазомоторные и вегетативные функции. Афферентные сигналы рвотный центр получает от кишечника и других органов, из вышерасположенных кортикальных центров, особенно из аппарата внутреннего уха, и из триггерной зоны. Важными эфферентными проводящими путями при рвоте являются диафрагмальные нервы (к диафрагме), спинномозговые нервы (к мышцам брюшной стенки) и висцеральные эфферентные нервы (к желудку и пищеводу). Рвота является заключительной стадией физиологического акта с вовлечением симпатической и вегетативной нервных систем, глотки, желудочно-кишечного тракта и скелетной мускулатуры грудной клетки и брюшной полости. Начало рвотных движений сопровождается слабостью, бледностью, потоотделением, брадикардией и снижением артериального давления. Происходит глубокий вдох, опускается надгортанник и поднимается гортань, что предохраняет дыхательные пути от попадания в них рвотных масс. В акте рвоты важную роль играет сокращение диафрагмы и мышц передней стенки живота, которое сопровождается антиперистальтическими сокращениями мышц желудка при закрытом привратнике.

Заболевания практически любой системы, особенно головного мозга, могут сопровождаться рвотой. В зависимости от механизма возникновения различаются несколько видов рвоты.

Центральная (мозговая, нервная) рвота. Заболевания нервной системы (отек головного мозга, обусловленный воспалением, гипоксемией, травмой, острой гидроцефалией, опухолями и т.д.), которые приводят к повышению внутричерепного давления, могут сопровождаться рвотой. Повреждения аппарата внутреннего уха и его центральных связей также часто сопровождаются тошнотой и рвотой. Мозговая рвота обычно развивается вне связи с едой, ей не предшествует тошнота, она не улучшает состояния больного, рвотные массы скудные, без запаха. В клинической картине преобладают головные боли, нарушения зрения и сознания; заболевания желудочно-кишечного тракта отсутствуют.

Гематотоксическая рвота возникает при печеночной и почечной недостаточности, болезнях обмена (галактоземия, ацетонемическая рвота, диабетическая прекома и др.), дигиталис-ной интоксикации, гипервитаминозе D, при острых отравлениях и др.

Висцеральная, или собственно рефлекторная, - это пищеводная, желудочная, кишечная рвота.

Пищеводная рвота (в отличие от истинной рвоты и срыгиваний) - выброс пищи и жидкости, не дошедших до желудка, что наблюдается при врожденной атрезии пищевода, врожденном или приобретенном стенозах пищевода, дивертикулах его, ахалазии. Рвота возникает сразу после еды, рвотные массы при этом без кислого запаха (не имеющие контакта с желудочным соком), необъемные, состоят из непереваренной пищи.

Желудочная рвота возникает чаще на фоне заболеваний желудка. Рвоте при острых и хронических гастритах, гастродуоденитах, язвенной болезни, кишечных инфекциях и пищевых ток-сикоинфекдиях обычно предшествует тошнота, что отличает ее от рвоты, обусловленной раздражением рвотного центра. Она обычно связана с едой, приносит временное облегчение ребенку. Для рвотных масс, поступающих из желудка, характерен кислый запах. В рвотных массах обнаруживаются остатки непереваренной пищи, слизь, кровь (цвет кофейной гущи). Рвота, не приносящая облегчения, свойственна заболеваниям гепатобилиарной системы и поджелудочной железы. Примесь желчи в рвотных массах отмечается при всех упорных рвотах, независимо от причин, их вызывающих. Чаще способствует ее появлению дуодено-гастральный рефлюкс. Врожденные механические препятствия в двенадцатиперстной кишке (внутренний стеноз просвета кишки, атрезия двенадцатиперстной кишки, анулярная поджелудочная железа и др.), в отличие от пилоростеноза, ведут к появлению рвоты с примесью желчи на 4-5-й день после рождения. Рвотный акт, если он упорный и сильный, вследствие высокого давления может привести к разрыву пищевода (синдром Бурхаве) или линейным разрывам слизистой оболочки кардиального отдела желудка, что вызывает желудочное кровотечение (синдром Маллори-Вейсса).

У детей первых месяцев жизни может быть рвота "фонтаном". Это типичный признак пилоростеноза, являющийся показанием для более детального исследования (УЗИ желудка, рентгеноскопия с контрастным веществом). При стенозе привратника объем рвотных масс больше количества принятой пищи, с гнилостным запахом, в них не бывает примеси желчи. При мегадуо-денуме, наоборот, в рвотных массах содержится примесь желчи. При пилороспазме отмечается многократная рвота небольшим количеством съеденной пищи.

Этиологические причины рвоты и их диагностика у детей до 1 года