Соматоформные расстройства желудочно-кишечного тракта у детей

РЕКЛАМА

Соматоформные расстройства — группа расстройств, характеризующихся постоянными жалобами пациента на нарушение своего состояния, напоминающее соматическое заболевание; при этом не обнаруживается какого-либо патологического процесса, объясняющего их возникновение. Расстройства не обусловлены другим психическим заболеванием или злоупотреблением психоактивных веществ. Если у пациента имеется соматическое заболевание, данные истории болезни, соматического обследования и лабораторных анализов не могут объяснить причину и выраженность жалоб. Симптомы не придумывают намеренно, в отличие от искусственно демонстрируемых расстройств и симуляции. Несмотря на то, что возникновение и сохранение симптоматики часто тесно связано с неприятными событиями, трудностями или конфликтами, больные обычно противятся попыткам обсуждения возможности ее психологической обусловленности; это может иметь место даже при наличии отчетливых депрессивных и тревожных симптомов. Достижимая степень понимания причины расстройства часто разочаровывает, раздражает, вызывает тревогу как у пациента, так и у врача [1]. Образное представление о соматоформных расстройствах было сформулировано еще в 1954 г. академиком физиологом К. М. Быковым: «Печаль, невыплаканная в слезах, заставляет плакать внутренние органы» [2].

Попытки лечить пациента, страдающего соматоформным расстройством, будут всегда безуспешны, если лечащий врач не выяснит причины возникновения заболевания. В настоящее время клиницисты, особенно педиатры, должны владеть основами психосоматики, направлением в медицине и психологии, занимающимся изучением влияния психологических (психогенных) факторов на возникновение и течение соматических заболеваний.

Известно, что эмоциональные расстройства являются основным страданием у трети всех больных, получающих медицинскую помощь, а 25% больных соматическими заболеваниями страдают неврозами [3]. Частота встречаемости соматоформных расстройств в России у взрослых пациентов составляет 40–68%, у детей, обращающихся за помощью в поликлинику, — 25–90% [4, 5].

Сотрудники лаборатории психосоматической патологии НИИ педиатрии РАМН (Научного центра здоровья детей) изучили частоту соматоформных расстройств у детей в школах г. Москвы и г. Орла. Длительный субфебрилитет (термоневроз) выявлялся у 20,6% и 19,8%, цефалгии напряжения у 39% и 30%, рецидивирующие боли в животе у 30% и 15% детей соответственно [5]. Встречаемость расстройств оказалась сопоставимой в мегаполисе с бурной и нервозной жизнью и областном центре, традиционно противопоставляющем свое спокойное и размеренное существование. Эти результаты свидетельствуют о том, что для ребенка важно не само место проживания, а эмоциональный комфорт и благополучие.

Когда врач понимает, что имеет дело с психосоматической патологией, то его основные усилия должны быть направлены на выяснение ее причины. Выделяют несколько вариантов развития психосоматических заболеваний: ситуационный вариант (первично-психогенный этиологический фактор); личностный вариант (измененный вид психологического реагирования со становлением хронизированного эмоционального напряжения); психопатологический вариант (при генотипических особенностях центрального аппарата эмоций); церебральный вариант (при органическом, резидуально-органическом заболевании мозга); соматический вариант (при дефектности регуляторных и исполнительных механизмов висцеральных систем различного происхождения) [6].

В клинической практике обычно встречается сочетание вышеперечисленных вариантов, что значительно усложняет лечение больного (как ребенка, так и взрослого).

Изолированно может встречаться «ситуационный вариант», в результате которого формируется посттравматическое стрессовое расстройство — отставленная и затяжная реакция на стрессовое событие или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера, которая в принципе может вызвать общий дистресс почти у каждого человека (МКБ-10). Сбор анамнеза у ребенка с психосоматической патологией, выяснение возможных причин ее развития — это не праздное любопытство врача, а его профессионализм.

Посттравматическое стрессовое расстройство развивается у 31,3% детей, переживших смерть родных и близких; у 23,8% детей, столкнувшихся со школьными проблемами (конфликты с учителями, одноклассниками, плохая успеваемость); у 18,3% детей, переживших гибель и пропажу любимых животных и птиц. Ссоры в семье, пьянство отцов, развод родителей были причиной посттравматического стрессового расстройства у 15,4% детей, а переживание по поводу своих болезней и травм привело к формированию патологии у 11,2% детей [7].

В настоящее время психосоциальным факторам риска отводится главная роль в формировании и прогрессировании соматоформных расстройств у детей. Среди этой группы детей 16,6% живет в неполной семье, 21% испытывает психоэмоциональные нагрузки, 25% связывают начало клинических симптомов с посещением детских учреждений, 37,5% — с рождением сестер и братьев. Наиболее значимыми факторами риска считаются патология воспитания и нарушение системы «мать–дитя», которые встречаются у 60% детей с соматоформными расстройствами [8].

Согласно классическому психологическому исследованию Э. Арутюнянц (1988) существует три варианта семьи: традиционная (патриархальная), детоцентрическая и супружеская (демократическая).

В традиционной семье воспитывается уважение к авторитету старших, педагогическое воздействие осуществляется сверху вниз. Основным требованием является подчинение. Дети из этих семей легко усваивают традиционные нормы, но испытывают трудности в формировании собственных семей. Они неинициативны, негибки в общении, действуют исходя из представления о должном.

В детоцентрической семье главной задачей родителей считается обеспечение «счастья ребенка». Семья существует только для ребенка. Воздействие осуществляется, как правило, снизу вверх (от ребенка к родителям). В результате у ребенка формируется высокая самооценка, ощущение собственной значимости, но возрастает вероятность конфликта с социальным окружением за пределами семьи. Поэтому ребенок из такой семьи может оценивать мир как враждебный. Очень велик риск социальной дезадаптации ребенка при поступлении в дошкольное учреждение и школу.

Супружеская (демократическая) семья своей целью видит взаимное доверие, принятие и автономность членов. Воспитательное воздействие — «горизонтальное», диалог равных: родителей и ребенка. В семейной жизни всегда учитываются взаимные интересы, причем чем старше ребенок, тем больше его интересы учитываются. Итогом воспитания в такой семье является усвоение ребенком демократических ценностей, гармонизация его представлений о правах и обязанностях, свободе и ответственности, развитии активности, самостоятельности, доброжелательности, уверенности в себе и эмоциональная устойчивость [9].

Для улучшения эффективности лечебно-профилактических мероприятий при соматоформных расстройствах лечащему врачу в каждом конкретном случае надо оценивать существующий тип семейного воспитания ребенка. А. Е. Личко и Э. Г. Эйдемиллер выделяют шесть типов семейного воспитания, которые провоцируют или усиливают определенные акцентуации характера.

  1. Гипопротекция (гипоопека) — отсутствие необходимой заботы о ребенке и недостаток контроля. Ребенок предоставлен самому себе, переживая свою заброшенность. Неудовлетворенность потребности в родительской любви, невключенность в жизнь семьи могут приводить к асоциальному поведению.
  2. Доминирующая гиперпротекция (гиперопека) — навязчивая забота, чрезмерная опека, мелочный контроль, запреты. У ребенка подавляется чувство ответственности, развивается безынициативность, неумение постоять за себя; либо появляется выраженное стремление к эмансипации.
  3. Потворствующая гиперпротекция — стремление удовлетворить все желания и потребности ребенка, в чрезмерном восхищении его минимальными успехами. Ребенку отводится роль кумира семьи, культивируется его эгоизм. В результате у ребенка формируется неадекватный, завышенный уровень притязаний, не соответствующий его возможностям, что способствует развитию истероидной акцентуации.
  4. Эмоциональное отвержение — непринятие ребенка во всех его проявлениях, потребности его полностью игнорируются. Выделяют явное и скрытое эмоциональное отвержение. Данный стиль воспитания оказывает наиболее губительное воздействие на развитие ребенка.
  5. Жестокие взаимоотношения — открытые в виде насилия, побоев; скрытые в виде эмоциональной враждебности и холодности.
  6. Повышенная моральная ответственность — от ребенка требуют проявления высоких моральных качеств: порядочности, чувства долга не в соответствии с возрастом ребенка, возлагают ответственность за благополучие родных людей и заботу о них. При таком стиле воспитания гипертимные и эпилептоидные черты развиваются в лидерство и стремление доминировать [10].

Хронические психотравмирующие переживания, эмоциональная депривация (потеря, лишение), неправильное, чрезмерно строгое воспитание с применением физических наказаний вызывают эмоциональное напряжение, постоянную неудовлетворенность, ребенок испытывает противоречивые чувства к близким. В этих ситуациях патологические привычные действия уменьшают, временно подавляют отрицательные эмоциональные переживания, что наряду с сопровождающим некоторые из таких действий чувством удовольствия способствует их фиксации [11].

Патологические привычные действия, которые объединяют раскачивания телом и головой (яктация), кусание ногтей (онихофагия), выдергивание волос (трихотилломания), сосание пальцев и языка, возникшую в допубертатном возрасте мастурбацию, а также ряд более элементарных поведенческих стереотипий представляют собой группу специфических расстройств, характерных для детей и подростков. Являются рудиментарными непатологическими прообразами различных форм стереотипного двигательного поведения: пищевого, исследовательского, игрового, комфортного, очищающего (груминг) поведения. Обеспечивают успокоение, засыпание, стимуляцию и стабилизацию базального эмоционального фона, психофизического тонуса, выражение врожденных социальных инстинктов. Распространенность отдельных феноменов, относящихся к данной группе, либо их сочетаний довольно высока. По данным разных авторов от 6% до 83% детей имеют в том или ином возрасте указанные привычки [8].

По нашим собственным наблюдениям (неопубликованные данные) среди детей в возрасте 7–17 лет с синдромом раздраженного кишечника патологические привычные действия (онихофагия, трихотилломания, сосание пальца) наблюдались у 52% пациентов (М. И. Дубровская, О. А. Варакина, 2015).

Одно из бросающихся в глаза патологических привычных действий — кусание ногтей, которое встречается у трети детей в возрасте от 3 до 10 лет. Типичная онихофагия — обгрызание ногтей на руках, реже на ногах; привычка грызть карандаши, ручки и другие предметы, кусать язык, слизистую щек, скрипеть зубами. Также имеется и нефагический вариант феномена — привычка ломать, подергивать и ковырять ногти, крутить и перебирать пальцы рук.

В клинической картине общими чертами патологических привычных действий являются произвольный сознательный характер, возможность прекратить их на время усилием воли, усиление чувства внутреннего напряжения при их подавлении, понимание их ребенком (начиная с конца дошкольного возраста) как отрицательных и даже вредных привычек при отсутствии в большинстве случаев стремления к их преодолению и даже активном сопротивлении попыткам взрослых устранить привычные действия [11].

С течением времени повторяющиеся стереотипы, дополняясь условно-рефлекторными связями, приобретают функциональную автономию и сохраняются в силу отсутствия достаточных стимулов для альтернативного поведения и приобретения качества устойчивого патологического состояния (по Н. П. Бехтеревой). По наличию вышеописанных симптомов можно судить о степени невротизации ребенка, страдающего соматоформными расстройствами.

Дополнительным ключом к пониманию развития психосоматического процесса служит модель двухфазного вытеснения A. Mitscherlich (1953, 1954), представленная в виде следующей последовательности:

  1. Психосоциальный уровень, на котором личность (ребенок) справляется с конфликтом при помощи исключительно психических средств:
    • разрешение конфликта при помощи обычных средств социального взаимодействия при достаточно зрелой личности (обсуждение соответствующих проблем и эмоциональное переживание) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация);
    • подключение невротических (патологических) защитных механизмов (невротической депрессии, навязчивых мыслей и действий, страхов, фобий и т. п.) в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, что определяет невротическое развитие личности или невроза характера.
  2. Психосоматический уровень — соматизация:
    • если по каким-либо причинам не удается справиться с угрожающим собственному существованию конфликтом чисто психическими средствами, подключается защита второго эшелона — на психосоматическом уровне, соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе.

Современные психоаналитики (О. Кернберг, 2000) выделяют еще и третий уровень защиты — психотическое симптомообразование [5].

Таким образом, выше были рассмотрены основные моменты, необходимые для понимания сути соматоформных расстройств.

К соматоформным расстройствам органов пищеварения относятся:

  • нарушения аппетита — снижение, повышение (у взрослых 39%);
  • аэрофагия (аэрофагические тики — икота, не связанная с приемом пищи);
  • тошнота;
  • рвота;
  • синдром раздраженного кишечника (СРК);
  • психогенная гиперальгезия (разлитая гиперестезия с ятрогенной фиксацией больного);
  • метеоризм (газовая боль, газовые колики, абдоминальные пароксизмы — психогенный тимпанит или истерический псевдоилеус);
  • вегетативная пельвиопатия (жалобы на нестерпимую боль внизу живота с требованием срочной операции) [12].

Тошнота — неприятное, болезненное субъективное ощущение, предшествующее рвоте или сопутствующее ей. Тошнота как симптом поражения пищеварительной системы свидетельствует о повышении интрадуоденального давления, возникающего при нарушениях моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкой кишки; характерна для заболеваний двенадцатиперстной кишки (дуоденит, гастродуоденит, язвенная болезнь).

Психогенная тошнота и рвота — явление довольно обыденное. У эмоционально нестабильных лиц эти физиологические реакции развиваются довольно легко. Этот своеобразный способ выражения эмоционального состояния в последующем может закрепиться по типу патологического рефлекса [13].

Тошнота как соматоформное расстройство не связана с погрешностями диеты, усиливается при ухудшении физического и психического состояния больных, расценивается как следствие крайней степени неприятия и страха. При тщательном опросе многие школьники и студенты отмечают чувство тошноты на экзаменах и контрольных работах. Психогенная тошнота в клинике тревожной депрессии — это прежде всего страх [13].

Рвота — рефлекторный акт выталкивания содержимого желудка через рот, контролируется двумя функционально различными центрами в продолговатом мозге: рвотным центром и хеморецепторной триггерной зоной. Возбуждение рвотного центра вызывают повышение внутричерепного давления (опухоли, абсцессы вблизи IV желудочка); воздействие импульсов со стороны перепончатого лабиринта внутреннего уха; воздействие химических веществ (лекарства, яды, токсины) — хеморецепторная триггерная зона; раздражение рецепторов различных участков тела (рефлекторно); различные психические стимулы.

Эмотивная рвота возникает у детей в возрасте 2–5 лет преимущественно по утрам во время или непосредственно после еды, иногда сразу же после первых глотков и не зависит от количества и качества съеденной пищи. Частота эпизодов рвоты различна от 1 раза в месяц до нескольких раз в год, продолжительность — от нескольких часов до дней. Приступы рвот мало отражаются на общем самочувствии ребенка, могут сопровождаться повышением температуры тела, артериального давления, тахикардией, появлением болей в животе, головными болями, учащенной дефекацией. Этот симптом не поддается диетотерапии, переносится практически безболезненно, не отражается на концентрации мочи, не приносит облегчения ребенку. Часто рвоте предшествует насильственное агрессивное кормление, попытки заставить съесть всю предложенную пищу. Надо заметить, что дети легко вызывают у себя рвоту с целью прекращения кормления, манипуляции родственниками, при нежелании выполнять указания взрослых, нежелании идти в детский сад или школу, при конфликтах с родителями. В истоках психогенной рвоты лежит достаточно выраженная депрессивная реакция. При этом причиной тошноты и рвоты может стать не только чувство боли, страха, печали или тоски, но и положительная эмоция, если она проявляется достаточно интенсивно, например, во время или после детских праздников (дни рождения, новогодние елки).

Другая патология верхних отделов пищеварительного тракта — руминация — повторяющийся заброс пищи (непереваренной или частично переваренной) в просвет пищевода и ротовую полость без тошноты и позывов на рвоту, возникает почти сразу после еды и продолжается в течение 1–2 часов. В раннем детском возрасте является четким отражением нарушения связи мать–ребенок [14]. Руминация наиболее часто наблюдается у детей-сирот, воспитывающихся в социальных учреждениях и в конфликтных семьях. Исследование клинических симптомов и динамики заболевания у 147 детей и подростков, страдающих руминацией, в возрасте от 5 до 20 лет (средний возраст 15,0 ± 0,3 года), среди которых девочки составляли 68%, за период 1975–2000 гг. показало следующие результаты. Гастроэзофагеальный рефлюкс выявлялся у 54%, нарушение эвакуаторно-моторной функции желудка у 46%, руминационные волны (по результатам гастродуоденальной манометрии) у 40%, количество постпрандиальных регургитаций после каждого приема пищи составило 2,7 ± 0,1. Абдоминалгиями страдали 38% детей, запорами — 21%; тошнота беспокоила 17% детей. Симптомы удалось скорректировать у 30% детей, в 56% случаев терапия была не эффективна. В исследуемой группе детей психические расстройства были диагностированы в 16% случаев, нарушения пищевого поведения (анорексия или булимия) у 3,4% детей [15].

Наиболее частая повторяющаяся соматическая жалоба среди детей и подростков — периодические боли в животе. Подростки и молодые взрослые, страдающие в детстве периодическими болями в животе, продолжают демонстрировать более высокие уровни болезненного поведения, включая боль, другие соматические жалобы и функциональные расстройства [16].

В настоящее время синдром раздраженного кишечника трактуется как биопсихосоциальное расстройство, в основе развития которого лежит взаимодействие двух основных патологических механизмов: психосоциального воздействия и сенсорно-моторной дисфункции. Третий фактор — нейроиммунные повреждения в результате инфекционных заболеваний кишечника (возможная причина сенсорно-моторной дисфункции). Причины возникновения болевых ощущений при СРК крайне разнообразны: нарушение тонуса и перистальтики гладкой мускулатуры, нарушение моторики, избыточное газообразование, снижение чувствительности к ноцицептивным аффектам, влияние эндогенных опиатов, негативное влияние медиаторов воспаления (ИЛ-1) на нервные рецепторы, увеличение концентрации серотонина, психоэмоциональный стресс.

Эти причины могут встречаться у детей самого раннего возраста, что обусловливает богатый спектр клинических симптомов: колики, срыгивания, запоры и болезненное отхождение газов, все виды беспокойного поведения под грудью — вплоть до полного отказа от груди. При исключении другой патологии и неопровержимых данных за наличие стресса у ребенка эти клинические симптомы могут быть расценены как психосоматические расстройства раннего возраста [17, 18].

Тем не менее ряд причин, приводящих к возникновению болевых ощущений при функциональных нарушениях ЖКТ у детей, таких как нарушение перистальтики и тонуса гладкой мускулатуры, нарушение моторики, избыточное газообразование, можно устранить с помощью диеты с ограничением белка коровьего молока, глютена, сои, яиц, орехов, меда, морепродуктов — так называемых облигатных аллергенов, а также ограничения сахаров и грубых пищевых волокон.

O. Olén и соавт. в течение 12 лет изучали вероятность появления рецидивирующих абдоминалгий (РА) у 2682 шведских детей при наличии их в раннем возрасте. Анкеты в 1 и 2 года заполняли родители (в 1 год отмечалось наличие РА за последние 6 мес, в 2 года — за последние 12 мес) и в 12 лет сами дети. Среди всех опрошенных детей частота РА составила 15% (n = 390), в двух и более возрастах 2% (n = 44). Если боли в животе отмечались в возрасте 6–24 мес, то в 12 лет они встречались в 2 раза чаще, чем у детей, не страдавших РА в первые 2 года жизни [19].

По нашим собственным наблюдениям (неопубликованные данные) среди детей в возрасте 7–17 лет, с СРК, рецидивирующие абдоминалгии на первом году жизни отмечались у 76% детей, при этом диагноз был установлен только у 33%, кишечные инфекции как причина абдоминалгий были исключены. Посещение детского сада стало причиной возникновения абдоминалгий у 33% детей изучаемой группы (М. И. Дубровская, О. А. Варакина, 2015).

В исследовании психологов и клиницистов, проведенном среди студентов 17–18 лет с абдоминалгиями, было установлено, что у этих пациентов частота возникновения абдоминалгий в младшем школьном возрасте составляет 38%, в среднем школьном возрасте — 44%, в старшем школьном возрасте — 18%. По данным клинической беседы, большинство исследуемых были травмированы в младшем школьном или младшем подростковом возрасте конфликтной семейной ситуацией (ссоры родителей, жестокое или манипулятивное обращение с ними со стороны родителей и старших братьев), потерей одного из родителей (смерть, развод), а также множественными переменами места жительства (например, в семье военнослужащих). Детей с абдоминалгиями отличают высокий уровень личностной тревожности, депрессии. У них низкая самооценка по сравнению со здоровыми детьми, искажены болевые ощущения: то, что здоровые воспринимают как напряженность, субъекты с психосоматическими нарушениями воспринимают как боль [16]. В исследовании D. Yacob et al. показано, что у детей, страдающих тревожными и депрессивными расстройствами, абдоминалгии встречались в 51,5% vs 8,8% в группе контроля (p = 0,0002) [20].

Доказано, что развитие функциональных абдоминалгий тесно связано с тревожностью и депрессией у матери. По типу случай–контроль изучался соматический и эмоциональный статус двух групп матерей, дети которых страдали функциональными абдоминалгиями (n = 59) и дети которых были здоровы (n = 76). Возраст детей составил 8–15 лет. Использовался опросник и слепое интервьюирование, оценивающие наличие тревоги, депрессии, соматических нарушений. Среди матерей, дети которых страдали функциональными абдоминалгиями, мигрень встречалась в 2,4 раза чаще, СРК в 3,9 раза чаще, тревога в 4,8 раза чаще, депрессия в 4,9 раза чаще, соматоформные расстройства в 16,1 раза чаще, чем у матерей, дети которых были здоровы (рис.). Если мать страдает тревожностью и депрессией, то вероятность наличия функциональных абдоминалгий у ее ребенка возрастает в 6,1 раза [21].

В заключение необходимо остановиться на существенной поправке в наших знаниях о состоянии развития современного ребенка. В июле 2013 года на заседании Правления Российского книжного союза вице-президент Российской академии образования Д. И. Фельдштейн представил доклад «Характер и степень изменений современного детства и проблемы организации образования на исторически новом уровне развития общества». Проведенный учеными Российской академии образования анализ показывает достаточно серьезные разноплановые, разнохарактерные, разноуровневые изменения:

  • 25% детей младшего школьного возраста недостаточно социально компетентны, беспомощны в отношениях со сверстниками, неспособны разрешать простейшие конфликты.
  • Снизилась энергичность детей, их желание активно действовать. При этом возрос эмоциональный дискомфорт.
  • Отмечается обеднение и ограничение живого, тактильного общения детей, в том числе и детей подросткового возраста, со сверстниками, рост явлений одиночества, отвержения, низкий уровень коммуникативной компетентности.
  • Тревожность у 12–15-летних по силе проявления занимает 2-е место.
  • Все больше становится детей с эмоциональными проблемами, находящихся в состоянии аффективной напряженности из-за постоянного чувства незащищенности, отсутствия опоры в близком окружении и потому беспомощности [22].

Современные дети (поколение Z) отводят видеоиграм важное место в своей жизни: 66% детей в возрасте 6–11 лет и 51% подростков указывают игры как основной источник развлечений. 85% подростков хоть раз в жизни искали информацию в интернете. 52% подростков используют YouTube и социальные сети для выполнения школьных заданий. Подростки в возрасте 13–17 лет чаще пользуются телефоном, чем смотрят телевизор (76% против 72%), тогда как дети 8–12 лет — наоборот (39% против 72%). Вследствие этого у подростков растет скорость восприятия информации, однако возникает трудность с тем, чтобы удерживать внимание на одном предмете дольше восьми секунд, что сказывается на возможности обучения и усваивания информации [23].

Эти знания необходимы педиатру для профессионального подхода к лечению детей с соматоформными расстройствами пищеварительного тракта. И, тем не менее, несмотря на кажущуюся очевидность проблемы диагноз любого соматоформного расстройства — диагноз исключения. Пациенты должны быть обследованы по расширенному протоколу, включающему в себя исследование центральной нервной системы с целью исключение опухолевого процесса, желудочно-кишечного тракта с целью исключения всех возможных органических причин, исследование эндокринной системы, сердечно-сосудистой системы и др.

  1. Психиатрия. Национальное руководство / Под ред. Дмитриевой Т. Б. М. Гэотар, 2012. 624 с.
  2. Быков К. М. Кора головного мозга и внутренние органы. М. Государственное издательство медицинской литературы, 1954. 389 с.
  3. Коркина М. В. Лакосина Н. Д. Личко А. Е. Сергеев И. И. Психиатрия: Учебник. 2-е изд. доп. перераб. М. МЕДпресс-информ, 2002. 576 с.
  4. Исаев Д. Н. Психосоматическая медицина детского возраста. СПб: Специальная литература, 1996. 454 с.
  5. Брязгунов И. П. Психосоматика у детей. М. Психотерапия, 2009. 480 с
  6. Губачев Ю. М. Стамбовский Е. М. Клинико-физиологические основы психо-соматических соотношений. Л. Медицина, 1981. 216 с.
  7. Исаев Д. Н. Эмоциональный стресс, психосоматические и соматопсихические расстройства у детей. Речь, 2005. 400 с.
  8. Антропов Ю. Ф. Шевченко Ю. С. Психосоматические расстройства и патологические привычные действия у детей и подростков // Издательство Института психотерапии, Издательство НГМА. 2001. 320 с.
  9. Арутюнянц Э. Педагогический потенциал семьи и проблемы социального инфантилизма молодежи. Вильнюс, 1988. С. 26–33.
  10. Эйдемиллер Э. Г. Юстицкис В. В. Психология и психотерапия семьи. СПб: Питер, 2000. 656 с.
  11. Ковалев В. В. Психиатрия детского возраста (рук-во для врачей). М. Медицина, 1979. 608 с.
  12. Тополянский В. Д. Струковская М. В. Психосоматические расстройства. М. Медицина, 1986. 384 с.
  13. Аллахвердов В. М. Богданова С. И. и др. Психология: Учебник/Отв. ред. А. А. Крылов. 2-е изд. перераб. и доп. М. ТК Велби, Изд-во Проспект, 2004. 752 с.
  14. Olden K. W. Rumination // Curr Treat Options Gastroenterol. 2001, Aug; 4 (4): 351–358.
  15. Chial H. J. Camilleri M. Williams D. E. Litzinger K. Perrault Rumination syndrome in children and adolescents: diagnosis, treatment, and prognosis // J. Pediatrics. 2003, Jan; 111 (1): 158–162.
  16. Психосоматические проблемы и качество жизни: методическое пособие по организации медико-психолого-педагогического сопровождения студентов со сниженным качеством жизни для специалистов Центров содействия укреплению здоровья обучающихся в высших учебных заведениях. М. МГИУ, 2005. 56 с.
  17. Исаев Д. Н. Психосоматические расстройства у детей: руководство для врачей. СПб: Питер, 2000. 512 с.
  18. Менделевич В. Д. Клиническая и медицинская психология: Практическое руководство. М. МЕДпресс, 2001. 592 с.
  19. Olén O. et al. ESPGHAN abstracts, 2011.
  20. Yacob D. Di Lorenzo C. Bridge J. A. Rosenstein P. F. Onorato M. Bravender T. Campo J. V. Prevalence of pain-predominant functional gastroinsustavyinal disorders and somatic symptoms in patients with anxiety or depressive disorders // J Pediatr. 2013 Sep; 163 (3): 767–770.
  21. Campo J. V. Bridge J. Lucas A. et al. Physical and emotional health of mothers of youth with functional abdominal pain // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 2007. Vol. 161. № 2. P. 131–137.
  22. http://www.myshared.ru/slide/470783/ .
  23. http://www.lookatme.ru/mag/live/interweb/205189-generation-z .

М. И. Дубровская*. 1 , доктор медицинских наук, профессор

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

** НПЦ МП ДПРЦЛ и ВЗНС, Москва