Химиотерапию используют главным образом в последней стадии болезни. При раке желудка наибольшее противоопухолевое действие оказывает 5-фторурацил. Его вводят внутривенно через день из расчета 15 мг на 1 кг веса больного. Курсовая доза составляет 4000—7000 мг. Применение 5-фторура-цила противопоказано при желудочном кровотечении, энтероколите, стоматите и лейкопении.

Врачебно-трудовая экспертиза. На период пребывания в стационаре и после выписки на срок до 4 месяцев больным выдают больничный лист. Затем их переводят на инвалидность. После радикальной операции при I и II стадиях болезни устанавливают II группу инвалидности сроком на 1—3 года. После этого при отсутствии рецидива и метастазов устанавливают III группу инвалидности бессрочно независимо от профессии. При III и IV стадиях рака желудка больные нетрудоспособны, им устанавливают II или I группу инвалидности.

Прогноз. Непосредственная летальность после субтотальной дистальной резекции составляет 7,1% (А. С. Лурье, 1974), субтотальной проксимальной резекции — 20,2 (Б. Е. Петерсон, 1972), гастрэктомии — 12,9—26,2% (А. С. Лурье, 1974). Наиболее частой причиной смерти больных в ближайшие сроки после операции является перитонит.

После радикальных операций 5-летняя выживаемость больных при раке дистального отдела желудка составляет 21,6%, раке тела желудка—21,1%, проксимального отдела желудка — 18,8% (Е. Ю. Березов, 1976).

Саркома желудка. Заболевание редкое. Встречается у людей зрелого возраста. Женщины болеют чаще мужчин.

Патологическая анатомия. Наиболее часто саркома локализуется в теле и большой кривизне желудка. Опухоль обладает быстрым темпом роста, достигает больших размеров, часто изъязвляется, прорастает смежные органы, рано дает метастазы в регионарные лимфатические узлы. Как правило, саркома желудка имеет плотную консистенцию, бугристую поверхность и нечеткие края. Среди различных гистологических форм опухоли чаще встречается ретикулосаркома. Остальные гистологические разновидности этого новообразования (лейомиосарко-ма, фибробластичная и ангиобластичная саркома, злокачественная невринома) наблюдаются очень редко.

Клиника. Саркома желудка проявляется постоянными болями в подложечной области, быстрым похуданием, нарастанием слабости. При изъязвлении и распаде опухоли возникают симптомы внутреннего кровотечения: мелена, бледность кожных покровов, шум в голове и ушах. Прорастание саркомы в смежные органы сопровождается признаками функционального их нарушения.

Диагностика. Для распознавания саркомы желудка используют рентгенологическое, эндоскопическое и морфологическое исследования. Отличить саркому от рака трудно, особенно при экзогастральном типе роста новообразования, иногда невозможно произвести гастробиопсию. Часто диагноз устанавливают во время операции.

Лечение. Единственным надежным методом лечения является хирургическое удаление опухоли. Чем раньше оно исполнено, тем лучшие результаты. Обычно применяют субтотальную резекцию или гастрэктомию. Подготовка больных к операции и послеоперационное лечение такие же, как и при раке желудка. Операцию производят под общим эндотрахеальным наркозом.

Врачебно-трудовая экспертиза. После установления диагноза на период лечения (до 4 месяцев) больному выдают больничный лист. В дальнейшем его переводят на инвалидность II группы.

Прогноз. Неблагоприятный. Саркомы желудка часто рецидивируют.

Глава IV Заболевания кишечника

Острый аппендицит

Аппендицит острый — неспецифическое воспаление червеобразного отростка, вызываемое микробами (стрептококками, стафилококками) с нередким участием кишечной палочки, а также другой микрофлоры, в том числе и анаэробной.

Этиопатогенез. Наиболее частый путь попадания микрофлоры — энтерогенный, когда из просвета червеобразного отростка происходит внедрение микробов в его слизистую оболочку и глублежащнй слой. Реже — гематогенный и лимфо-генный.

При ослаблении общих защитных свойств организма и одновременном воздействии предрасполагающих факторов — застой содержимого в червеобразном отростке, спазм или парез кровеносных сосудов, их тромбоз, нарушение режима питания — эпителиальные клетки слизистой оболочки отростка утрачивают роль живого барьера, препятствующего проникновению патогенных микробов из просвета червеобразного отростка в подслизистый слой и глублежащие ткани его стенки, и не выполняют своей защитной финкции.

Вследствие этого в червеобразном отростке образуется воспалительный очаг, который приводит к мобилизации защитных сил организма, а совокупность этих факторов (воспалительного очага и ответных реакций организма) обусловливает клиническую картину острого аппендицита.

Клиника. Чаще болеют лица цветущего возраста (до 35 лет) и подростки, затем пожилые, старики и дети.

Среди полного здоровья внезапно появляется боль в животе, реже она появляется постепенно. В начальном периоде заболевания боль может возникнуть в эпигастральной области, по всему животу, в области пупка. Боль постоянного характера, усиливается при перемене положения тела, ходьбе, физической нагрузке, уменьшается в спокойном состоянии, но не исчезает совсем. Через 3—5 ч от начала заболевания боль перемещается и локализуется там, где располагается червеобразный отросток, чаще всего в правой подвздошной области.

Если червеобразный отросток расположен атипично, то соответственно меняется и локализация боли. Так, при подпече-почном расположении отростка боль локализуется в правом подреберье, при тазовом расположении — над лобком, при ретроцекальном — в поясничной области справа.

У некоторых больных бывает тошнота, рвота, аппетит снижен, плохо отходят газы, задержка стула.

Температура несколько повышена, пульс учащен, чаще всего соответствует температуре. Пульс является одним из достоверных признаков степени тяжести заболевания. Учащение пульса свыше 120 ударов, ухудшение его качества говорит о тяжести заболевания вследствие интоксикации, на тяжесть заболевания указывают и так называемые «ножницы», когда имеется довольно частый пульс при сравнительно невысокой температуре.

В крови повышено количество лейкоцитов (лейкоцитоз), особенно при деструктивных формах острого аппендицита, со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, когда увеличивается количество нейтрофилов и уменьшается количество лимфоцитов. По сдвигу лейкоцитарной формулы можно судить о тяжести воспалительного процесса. СОЭ вначале заболевания не ускоренная.

Диагностика не всегда проста. Обследование необходимо начинать с осмотра живота. Передняя брюшная стенка участвует в дыхании, но больной щадит правую половину живота, локальная болезненность при кашле.

Боль при пальпации и напряжении мышц в правой подвздошной области — важные диагностические признаки острого аппендицита, они бывают в подавляющем большинстве наблюдений постоянными.

Симптом Щеткина — Блюмберга — один из ранних признаков острого аппендицита. Однако при ретроцекальном расположении червеобразного отростка он может быть нерезко выражен или совсем отсутствует. Бывает положительным справа симптом Пастернацкого. Крс^ме того, важное значение при диагностике острого аппендицита имеют симптомы Ровзинга, Воскресенского, Ситковского, Бартомье — Михельсона, Образцова.

Диагностика острого аппендицита не должна основываться на каком-нибудь одном из перечисленных симптомов. Она должна основываться на всестороннем анализе всех общих и местных признаков. По клинической картине заболевания в подавляющем большинстве случаев можно судить о патолого-анатомических изменениях в червеобразном отростке.

Классификация по В. И. Колесову (1972), в основу которой положены клиническая характеристика различных форм острого аппендицита, морфологические изменения в червеобразном отростке, осложнения;

1) слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная, или слизистая, колика);

2) простой (поверхностный, или катаральный, аппендицит);

3) деструктивный аппендицит: а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный) гангренозный;

4) осложненный аппендицит: а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо отграниченный, прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс, в) разлитой гнойный перитонит, г) прочие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.).

Аппендикулярная колика (слизистая колика) характеризуется наличием внезапно появившихся умеренных, ноющих болей в правой подвздошной области при хорошем общем состоянии, пульс не учащен, температура нормальная.

Живот мягкий, принимает участие в дыхании, пальпаторно незначительная болезненность в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины отрицательные. Через 3—4 ч боль уменьшается и чаще всего проходит.

При простом (поверхностном) аппендиците умеренная боль в правой подвздошной области, однократная рвота. Общее состояние удовлетворительное, пульс соответствует температуре, которая незначительно повышена. Пальпаторно боль в правой подвздошной области без выраженных перитонеальных симптомов. В крови умеренный лейкоцитоз с незначительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Макроскопически на париетальной брюшине (видимым глазом) изменения не отмечаются, расширены сосуды серозной оболочки червеобразного отростка, на разрезе все слои отростка отчетливо дифференцируются, слизистая гиперемирована, набухшая, нередко имеются множественные мелкие кровоизлияния, подслизистый и мышечный слои несколько отечны.

Микроскопическая картина непостоянна и весьма вариабельна, гнойного расплавления тканей нет.

Для флегмонозного аппендицита характерное начало заболевания — умеренно повышенная температура и лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Язык обложен, суховат, пульс учащен. Пальпаторно боль и напряжение мышц передней брюшной стенки в месте локализации червеобразного отростка, положительный симптом Щеткина — Блюмберга и другие перитонеальные симптомы, характерные для острого аппендицита.

Флегмонозно измененный червеобразный отросток резко утолщен, отечен, гиперемирован, покрыт фибринозно-гнойным налетом, слизистая отростка часто изъязвляется, в просвете гной. Скопление гноя в замкнутой полости отростка носит название эмпиемы.

При флегмонозном аппендиците в брюшной полости содержится мутный или гнойный выпот.

Гангренозный аппендицит является следствием тромбоза и тромбофлебита сосудов брыжейки или значительного участка стенки отростка. Обычно острый гангренозный аппендицит сопровождается местным перитонитом, который может перейти в распространенный, если наступает прободение.

При гангренозном аппендиците в большинстве наблюдений имеются те же симптомы, что и при флегмонозном, однако здесь на первое место выступают явления общей интоксикации организма: тяжелое общее состояние, сухой язык, лейкоцитоз, более резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Гангренозно измененный червеобразный отросток имеет грязно-зеленый цвет, издает зловонный запах, легко рвется, покрыт фибринозно-гнойным налетом, вокруг отростка мутный выпот. В некоторых случаях при гангрене червеобразного отростка вследствие пареза нервных окончаний исчезает боль, но остаются явления общей интоксикации, что необходимо учитывать при постановке диагноза.

Перфорация гангренозно измененного отростка может наступать в любое время откачала заболевания. Прободное отверстие может располагаться в различных отделах отростка, однако оно чаще всего располагается в дистальном отделе, на стороне, противоположной брыжейке. Клиническая картина прободного аппендицита в момент перфорации характеризуется сильнейшей болью, локализующейся в месте расположения червеобразного отростка, затем распространяющейся по всему животу, со всеми вытекающими отсюда симптомами распространенного острого перитонита.

Дифференциальную диагностику острого аппендицита необходимо проводить с острыми заболеваниями, дающими клиническую картину острой патологии органов брюшной полости:

1) с некоторыми заболеваниями желудка: а) перфоратив-ной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, б) острым гастритом, в) острым флегмонозным гастритом, г) пищевыми токсикоинфекциями;

2) заболеваниями желчного пузыря: а) острым холециститом, б) желчнокаменной болезнью;

3) острым панкреатитом;

4) острым холецистопанкреатитом;

5) некоторыми заболеваниями кишечника: а) острым энтеритом или энтероколитом, б) острым илеитом (болезнью Крона), в) воспалением дивертикула Меккеля (дивертикули-том) и его перфорацией, г) острой кишечной непроходимостью, д) туберкулезом слепой кишки, е) актиномикозом слепой кишки, ж) опухолями червеобразного отростка, з) ретенционной кистой червеобразного отростка;

6) некоторыми заболеваниями женской половой сферы:

а) острым воспалением слизистой оболочки и стенки матки, б) острым воспалением придатков матки, в) пельвеоперитонитом, г) внематочной беременностью, д) разрывом яичника, е) перекрученной кистой яичника;

7) урологическими заболеваниями: а) мочекаменной болезнью, б) пиелитом беременных;

8) другими заболеваниями, симулирующими острый аппендицит: а) острым диафрагмальным плевритом и плевропневмонией, б) инфарктом миокарда, в) глубокой флегмоной правой подвздошной области.

Атипичное расположение червеобразного отростка: а) левостороннее, б) в малом тазу, в) медиальное, г) ретроцекальное.

Левостороннее расположение червеобразного отростка может быть при чрезмерно подвижной и удлиненной слепой кишке, при аномалии развития или обратном расположении внутренних органов.

Локализация червеобразного отростка в малом тазу чаще встречается у женщин. Начало заболевания типичное, однако в последующем при вовлечении в патологический процесс органов малого таза (мочевой пузырь, прямая кишка, матка и ее придатки) клиническая картина изменяется — могут быть ди-зурические явления, болезненность при пальпации над лобком и пупартовой связкой.

При отсутствии воспаления со стороны органов малого таза болевой синдром выражен нерезко, боль локализуется непосредственно над пупартовой связкой, симптом Щеткина — Блюмберга чаще всего отрицательный, непостоянны другие специфические для острого аппендицита симптомы. Пальцевое исследование через прямую кишку помогает установить локализацию боли, а при позднем поступлении больных — осложнения в виде инфильтратов и абсцессов в малом тазу. В крови такие же изменения, как и при других формах деструктивного аппендицита.

При медиальном положении червеобразный отросток свободно вдается в брюшную полость влево от слепой кишки, находясь среди петель тонкого кишечника, вовлекает в воспалительный процесс серозную оболочку петель тонкого кишечника, что и дает соответствующую клиническую картину заболевания.

Различают 4 главных варианта ретроцекального расположения червеобразного отростка: 1) расположен в свободной брюшной полости и лежит между задней стенкой слепой кишки и париетальной брюшиной, которая покрывает клетчатку за-брюшинного пространства, 2) большая часть его лежит на задней стенке слепой кишки и спаяна с нею, 3) значительная часть его лежит на задней стенке брюшной полости, интимно спаяна с париетальной брюшиной, подворачивается под самую кишку, 4) частично или целиком располагается в забрю-шинном пространстве, т. е. находится не только позади слепой кишки, но и позади париетального листка брюшины.

При первых двух вариантах ретроцекального расположения червеобразного отростка чаще всего наблюдается обычная клиническая картина острого аппендицита, а при третьем и четвертом вариантах — своеобразное атипичное клиническое течение острого аппендицита. Заболевание начинается с болей в животе, которые иррадиируют в половые органы или правое бедро, а иногда боль локализуется в правой поясничной области или между реберным краем и гребешком подвздошной кишки.

Живот участвует в дыхании, при пальпации — мягкий, симптомы раздражения брюшины — отрицательные. При этом пальпаторно отмечается болезненность в поясничной области справа, умеренное напряжение мышц боковой и задней стенки живота, положительный симптом Пастернацкого.

Острый аппендицит у детей встречается чаще всего в возрасте от 4 до 12 лет, а клиническая картина у детей первых лет жизни и более старшего возраста различна. Чем меньше ребенок, тем атипичнее течение острого аппендицита.

У детей младшего возраста заболевание начинается остро, ребенок ведет себя беспокойно из-за сильных болей в животе, бывает многократная рвота, в ряде случаев в начале заболевания — частый жидкий стул. Температура повышена до 38,5— 39,5°, пульс частый, соответствует температуре. Язык обложен, влажный. Обследовать ребенка необходимо во время сна или после хлоралгидратовой клизмочки. Боль и мышечное напряжение у спящего ребенка сохраняется.

У детей старше 7 лет выявляется типичная картина острого аппендицита.

У детей острый аппендицит необходимо дифференцировать с глистной инвазией, острым воспалением мезентериальных лимфатических узлов, инвагинацией, инфекционными заболеваниями (грипп, дизентерия, брюшной тиф, корь, скарлатина), острыми желудочно-кишечными заболеваниями, заболеваниями мочевой системы (пиелиты, пиелоциститы, мочекаменная болезнь), воспалительными процессами в брюшной полости неаппендикулярного происхождения (острый холецистит, пневмококковый перитонит), плевропневмонией, диафрагмальным плевритом, ревматизмом, геморрагическим капилляротоксико-зом (болезнь Шенлейна — Геноха).

У лиц пожилого возраста клиническая картина острого аппендицита характеризуется атипичным течением, стертой симптоматикой, пониженной реактивностью организма, а специфические симптомы выражены слабо, часто при нормальных температуре и лейкоцитозе. Однако, несмотря на стертость клинической картины, у пожилых патологоанатомические изменения в червеобразном отростке в подавляющем большинстве наблюдений имеют деструктивный характер.

Острый аппендицит у беременных не является редкостью и представляет угрозу как для матери, так и для плода, а его течение делят на три периода: 1) первая половина беременности; 2) вторая половина беременности; 3) послеродовый период.

Клиническое течение острого аппендицита в первой половине беременности обычное, исследование живота необходимо производить при положении больной на левом боку, когда матка смещается влево и правая подвздошная область становится свободной для пальпации.

Во втором периоде беременности увеличенная матка оттесняет кверху слепую кишку с червеобразным отростком, поэтому боль при пальпации локализуется выше.

При установленном диагнозе лечение острого аппендицита должно быть только оперативным, за исключением аппендикулярной колики и хорошо отграниченного воспалительного аппендикулярного инфильтрата.

При несвоевременном обращении больного к врачу острый аппендицит может дать ряд серьезных осложнений, ставящих под угрозу жизнь больного или лишающих его длительное время трудоспособности. К ним необходимо отнести: аппендикулярный инфильтрат, разлитой гнойный перитонит вследствие перфорации червеобразного отростка, тазовый абсцесс, пиле-флебит.

Аппендикулярный инфильтрат — отграниченное опухолевидное образование воспалительного характера, формирующееся вокруг деструктивно измененного аппендикса, инфильтрированного лейкоцитами, к которому фиброзными наложениями припаиваются петли кишечника, большой сальник и близко расположенные органы. Аппендикулярный инфильтрат локализуется в месте расположения червеобразного отростка.

Различают две фазы течения аппендикулярного инфильтрата: раннюю (прогрессирования) и позднюю (отграничения).

В ранней стадии — картина острого деструктивного аппендицита, при пальпации инфильтрат мягкий, болезненный, без четких границ. В поздней фазе (отграничения) острые явления стихают, пальпаторно определяется малоболезненный плотный инфильтрат с четкими границами.

При установлении диагноза аппендикулярный инфильтрат больному назначают двустороннюю паранефральную новокаи-новую блокаду 0,25% раствором новокаина по А. В. Вишневскому, антибиотики широкого спектра действия, в ранней фазе1— холод на область инфильтрата, затем — тепло, лечебные ромашковые клизмочки 2 раза в сутки, УВЧ, постельный режим, диету с небольшим количеством клетчатки.