АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Среди синдромов, требующих неотложной помощи у детей значительное место занимают кровотечения из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В детском возрасте чаще отмечаются незначительные и умеренные кровотечения из среднего и нижнего отделов пищеварительной трубки, однако встречаются и массивные кровотечения, при которых возникают угрожающие для жизни состояния. Знание диагностики и тактики лечения при кровотечениях из ЖКТ у детей поможет своевременно и правильно оказывать помощь этому контингенту больных.

Изучить этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику и лечение кровотечений из желудочно-кишечного тракта у детей обусловленных варикозным расширением вен пищевода, кровоточащим дивертикулом Меккеля, полипами толстой кишки, кровоточащей язвой желудка и 12-перстной кишки.

Понимать. этиологию и патогенез кровотечений при портальной гипертензии, Меккелевом дивертикуле, полипах толстой кишки и язве желудка и 12-перстной кишки.

Знать. клиническую анатомию желудочно-кишечного тракта, патологоанатомические и патофизиологические изменения при кровотечениях из ЖКТ, клиническую симптоматику, взаимосвязь клинической картины с формой заболевания, дополнительные методы исследования (лабораторные, рентгенологические, эндоскопические), дифференциальную диагностику, принципы лечения, показания к оперативному и консервативному лечению, хирургические методы лечения.

Уметь: обследовать больных с кровотечениями из ЖКТ, интерпретировать результаты дополнительного исследования, обосновывать диагноз, проводить дифференциальную диагностику, определять тактику лечения, вести больных в пред- и послеоперационном периоде, заполнять историю болезни.

11.4.КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО СМЕЖНЫМ ДИСЦИПЛИНАМ, ИЗУЧАЕМЫМ НА ПРЕДШЕСТВУЮЩИХ КУРСАХ

11.4.1.Анатомия желудочно-кишечного тракта, кровоснабжение.

11.4.2.Топографическая анатомия ЖКТ.

11.4.3.Методика обследования желудочно-кишечного тракта.

11.4.4.Рентгендиагностика при заболеваниях ЖКТ.

11.4.5.Виды оперативных вмешательств.

11.4.6.Принципы консервативной, гемостатической терапии.

11.4.7.Методика переливания крови, кровезаменителей. Осложнения при переливании крови и меры их профилактики.

11.5. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ИЗУЧАЕМОЙ ТЕМЕ

11.5.1.Причины и локализация кровотечений из ЖКТ у детей и их связь с возрастом детей.

11.5.2.Классификация портальной гипертензии у детей.

11.5.3.Анатомия воротной вены.

11.5.4.Порто-кавальные анастомозы при портальной гипертензии.

11.5.5.Клиника, диагностика портальной гипертензии.

11.5.6.Методы исследования при портальной гипертензии.

11.5.7.Дифференциальный диагноз кровотечений при портальной гипертензии.

11.5.8.Принципы консервативного лечения при портальной гипертензии.

11.5.9.Показания к оперативному лечению портальной гипертензии.

11.5.10.Виды операций при портальной гипертензии.

11.5.11.Особенности послеоперационного лечения больных с портальной гипертензией.

11.5.12.Анатомия дивертикула Меккеля.

11.5.13.Клиника, диагностика кровотечений из дивертикула Меккеля.

11.5.14.Лечебная тактика при дивертикуле Меккеля.

11.6. ЛОГИЧЕСКАЯ СТРУКТУРА И СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА

11.6.1.Анатомо-физиологические сведения: желудочно-кишечный тракт, кровоснабжение, иннервация.

11.6.2.Портальная гипертензия. Этиология и патогенез

11.6.2.1.Классификация портальной гипертензии.

11.6.2.2.Клиническая симптоматика.

11.6.2.3.Методы исследования больных с портальной гипертензией.

11.6.2.4.Принципы консервативного лечения. Гемостатическая терапия.

11.6.2.5.Методы хирургического лечения.

11.6.2.6.Оперативная тактика, объем операции при кровотечении.

11.6.2.7.Ведение в послеоперационном периоде.

11.6.3.Дивертикул Меккеля. Анатомия

11.6.3.1.Причины кровотечений из Меккелева дивертикула.

11.6.5.1.Клиника, диагностика полипов.

11.6.5.2.Дополнительные методы диагностики.

11.6.5.3.Методы лечения полипов толстой кишки.

11.7. МЕТОДИКА КУРАЦИИ БОЛЬНОГО

Жалобы. Выделить типичные для кровотечения жалобы у курируемого больного или родителей. Выявить ведущие жалобы при кровотечении из ЖКТ: кровавую рвоту, черный стул, примесь крови в стуле, общие признаки анемии, их характеристику. Обратить внимание на наличие болей в животе, их характер и локализацию, связь с приемом пищи. Обсудить жалобы и поставить предварительный диагноз.

Анамнез заболевания. Обратить внимание на начало заболевания и динамику основных симптомов, выделить основные этапы заболевания. Выяснить, была ли кровавая рвота, дегтеобразный стул, примесь крови в стуле, характер кровянистых выделений из прямой кишки, а также наличие других проявлений заболевания. Установить характер лечебных мероприятий до поступления в клинику. Обсудить анамнез и дополнить предварительный диагноз.

Анамнез жизни. Выяснить наследственные факторы, условия и характер питания, перенесенные заболевания. Обсудить анамнез и выявить этиологию и патогенез заболевания.

Объективное обследование. Обратить внимание на внешний вид больного, положение в постели, цвет кожи и видимых слизистых. Важно выявить объективные признаки желудочно-кишечного кровотечения (пульс. АД). Осмотр локального статуса начать с полости рта, при осмотре живота обратить внимание на его форму, участие передней брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации определить защитное напряжение мышц живота, болезненность, наличие пальпируемого опухолевидного образования, симптомы раздражения брюшины. Выявить перистальтические шумы. Провести пальцевое исследование прямой кишки, оценить его результат. Обсудить объективные исследования и поставить клинический диагноз.

Дополнительные методы исследования. Подвергнуть обсуждению результаты исследования крови, мочи. Подвергнуть анализу обзорную рентгенографию брюшной полости. Необходимо помнить о полном лабораторном исследовании, свертывающей системы крови и функции внутренних органов при массивных кровотечениях. Указать на возможность эндоскопического метода исследования при неясном диагнозе. Обсудить дополнительные данные и поставить клинический диагноз.

Диагноз и его обоснование. Обоснование диагноза проводится последовательно при обсуждении жалоб, анамнеза, объективных данных и дополнительных методов исследования.

Дифференциальный диагноз. Проводится индивидуально для курируемого больного. Дифференциальный диагноз следует проводить с острыми заболеваниями брюшной полости.

Лечение. Определить показания к консервативному и оперативному методам лечения. Рассмотреть принципы консервативного лечения. Обсудить вопросы предоперационной подготовки. В случае оперативного лечения составить план операции: выбор анестезии, оперативного доступа и объема операции у курируемого больного. Уточнить возможные послеоперационные осложнения и пути профилактики.

Прогноз. Прогноз для жизни, функции пораженного органа.

11.8. ИНФОРМАЦИОНЫЕ МАТЕРИАЛЫ

Портальная гипертензия (ПГ) развивается в результате одновременного воздействия двух факторов: повышения оттока венозной крови из портальной системы и увеличения притока крови в портальную систему.

Формы портальной гипертензии: надпеченочная, внутрипеченочная, внепеченочная. У детей чаще встречается внепеченочная ПГ. Надпеченочная ПГ – нарушение венозного оттока от печени (синдром Бадда-Киари) в результате порока развития или тромбоза нижней полой вены или тромбоза печеночных вен. Внутрипеченочная ПГ – любые хронические заболевания печени, приводящие к фиброзу или циррозу. Внепеченочная ПГ – из-за непроходимости воротной вены после внутрибрюшных инфекций или порока развития воротной вены.

Клиника внепеченочной ПГ :

а) причина ПГ – непроходимость воротной вены. В период новорожденности могли иметь место катетеризация пупочной вены, омфалит, внутрибрюшные инфекции, сепсис. Возможен порок развития портальной вены;

б) первые клинические признаки появляются в раннем детстве: увеличение живота, необъяснимая диарея, гипертермия неясного генеза, спленомегалия;

в) лабораторные данные: панцитопения – снижение количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов (гиперспленизм);

г) внезапное кровотечение из вен пищевода и кардии у внешне здоровых детей часто бывает первым проявлением ПГ.

Клиника внутрипеченочной ПГ:

а) причина – хроническое заболевание печени, перенесенный вирусный гепатит которое приводит к фиброзу или циррозу;

б) клинические признаки зависят от поражения печени: слабость, повышенная утомляемость, исхудание, боль в животе, чувство тяжести в эпигастральной области, диспепсические явления, повышенная кровоточивость.

Печень вначале заболевания умеренно увеличена, плотная, поверхность ее гладкая, в поздних стадиях – печень не увеличена, даже уменьшена, очень плотная с бугристой поверхностью. Селезенка увеличена. Гиперспленизм;

в) лабораторные данные: гипербилирубинемия с преобладанием прямой фракции, уменьшение белка со снижением альбуминово-глобулинового коэффициента;

г) проявление ПГ – асцит и кровотечение из вен пищевода и кардии отмечается, как правило, в подростковом возрасте.

Диагностика

а) УЗИ;

б) доплерография висцеральных вен;

в) эзофагогастродуоденоскопия;

г) рентгенография пищевода с барием;

д) пункционная биопсия печени для определения стадии цирроза или для дифференциальной диагностики цирроза с другими формами ПГ.

Дифференциальная диагностика проводится с целью уточнить форму портальной гипертензии.

Лечение ПГ.

а) в острой стадии: консервативная тактика в течение 5-6 часов – седативная терапия. назогастральный зонд для аспирации желудочного содержимого, гемостатическая терапия, инфузионная терапия кристаллоидными растворами в объеме 50% от суточной потребности. Гемостатическая терапия - переливают свежезамороженную плазму, дробно эритромассу, контрикал (гордокс), сандостатин, аминокапроновую кислоту, хлористый кальций, викасол, дицинон. Интенсивная терапия – 5-10% глюкоза, витамины группы В, аскорбиновая кислота, глютаминовая кислота, антибиотики, по показаниям гидрокортизон;

б) хирургическое лечение – проводится при неэффективности консервативной терапии или после остановки кровотечения: перевязка вен кардиального отдела желудка и пищевода; выполнение различных портосистемных анастомозов; инъекционная склеротерапия варикозных вен пищевода.

После операции больные продолжают получать гемостатические препараты, антибиотики, проводится лечение анемии, назначается щадящая диета.

Меккелев дивертикул – неполное обратное развитие кишечной части желточного протока. Изъязвление дивертикула Меккеля возникает вследствие наличия островков гетеротопической слизистой желудка и ткани поджелудочной железы, что проявляется кровотечением.

Клиника

а) внезапное начало, среди полного здоровья;

б) обильное выделение из прямой кишки темной крови без сгустков;

в) прогрессирует ухудшение состояния: бледность, коллапс, снижение АД, пульс слабый, частый;

г) лабораторные анализы: снижение гемоглобина;

д) осложнения: язва дивертикула может осложниться перфорацией.

При этом наблюдается разлитая боль в животе, рвота, повышение температуры тела, картина перитонита.

Дифференциальный диагноз проводится с инвагинацией кишок, абдоминальным синдромом болезни Шенлейн-Геноха, полипозом, кровоточащей гемангиомой кишки.

Лечение – только хирургическое.

Предоперационная подготовка 1-1,5 часа при большой кровопотере. Техника операции при кровоточащей язве дивертикула Меккеля – срединная лапаротомия, резекция дивертикула. Перфорацию дивертикула Меккеля трудно отдифференцировать от перфорации червеобразного отростка, поэтому выполняется доступ Волковича-Дьяконова, резекция дивертикула, аппендэктомия.

Язва желудка и 12-перстной кишки. Язва – дефект слизистой оболочки округлой или овальной формы, окруженный гиперемированным отечным валиком. Язвенная болезнь характеризуется образованием длительно не заживающих гастродуоденальных язв, которые различаются по причине возникновения (первичные, вторичные); по течению (острое, хроническое); по локализации и их числу (желудок и 12-перстная кишка, единичные, множественные); по характеру осложнений (кровотечение, прободение, стенозирование). Язвы чаще встречаются у мальчиков, соотношение с девочками составляет 5:1. Наиболее часто язвы располагаются в 12-перстной кишке. Соотношение частоты дуоденальных и желудочных язв составляет 10:1; 7:1.

Этиопатогенез

а) причины язв: алиментарные факторы, психоэмоциональное напряжение, перенесенные инфекции и интоксикация с последующим расстройством нервной трофики, висцеральные факторы, наследственно-конституционные особенности;

б) классификация язвенной болезни:

-по локализации: язвенная болезнь желудка, язвенная болезнь 12-перстной кишки;

-по характеру желудочной секреции: нормальная, повышенная, пониженная;

-по фазе процесса: обострение, затяжное течение, ремиссия;

-по тяжести заболевания: легкая, средняя, тяжелая;

-по осложнениям: кровотечение, перфорация, стенозирование.

Клиника

а) боли в животе (98% наблюдений);

б) реже – тошнота, рвота, особенно при усилении боли;

в) может быть изжога, часто запоры или неустойчивый стул, потеря массы тела;

г) сезонный болевой синдром, обострение чаще наступает осенью и весной;

д) диагностика: рентгенологическое, эндоскопическое исследование. Гастродуоденоскопия уточняет локализацию, размеры язвы, состояние дна, выраженность воспалительного вала, степень гастрита и дуоденита. Исследование желудочного сока: определяет базальную кислотность с помощью РН-метрии. Кислотность повышена.

Осложнения язвенной болезни

Наиболее частое осложнение – кровотечение, часто профузное.

Клиника кровотечения:

а) кровавая рвота («кофейной гущей»);

б) дегтеобразный стул;

в) ухудшение состояния – испуг, бледность кожных покровов, признаки коллапса;

г) признаки продолжающегося кровотечения – сгустки крови в рвотных массах, большая примесь малоизмененной крови в стуле, снижение гемоглобина, гематокрита.

Лечение кровоточащей язвы:

а) консервативное. Общие, местные мероприятия: постельный режим, введение викасола, витаминов, переливание свежезамороженной плазмы с контрикалом, переливание эритроцитарной массы, хлорида кальция, аминокапроновой кислоты;

б) эндоскопические методы остановки кровотечения из язвы – обкалывание язвы лекарственными препаратами, клеевые аппликации, электрокоагуляция;

в) хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 6-12 часов.

Операции при язвенном кровотечении: перевязка сосудов желудка, прошивание язвы; резекция желудка; ваготомия с пилоропластикой.

Прободение язвы:

а) признаки прободной язвы – «кинжальные» боли в эпигастрии, напряжение мышц живота, резкая болезненность при пальпации, частое дыхание, нередко отсутствует печеночная тупость, рентгенологически – пневмоперитонеум;

б) тактика – прободение язвы является абсолютным показанием к лапаротомии, язва ушивается.

Стенозирование привратника – встречается редко, может быть компенсированным, декомпенсированным. Определяется эндоскопически или при рентгенологическом исследовании. Лечение стеноза только хирургическое – пилоропластика в сочетании с ваготомией или резекция антрального отдела желудка.

Стрессовые (вторичные) язвы

Этиология

1. Острая дыхательная недостаточность с гипоксией и гиперкапнией.

2. Острые нарушения циркуляции.

3. Послеоперационные септические состояния.

4. Состояния после тяжелой травмы, ожога.

5. Острая почечная недостаточность.

6. Гормональные нарушения.

У детей часто стрессовые язвы возникают в послеоперационном периоде при гипоксии слизистой оболочки пищеварительного тракта и нарушении микроциркуляции. Кровотечения могут быть диапедезными. При отравлении или лечении лекарственными препаратами возникает повышенная кислотность, уменьшение секреции слизи, которая защищает желудок. Это способствует образованию эрозий и язв.

Диагностика – эндоскопия (ФГДС). Язвенные дефекты имеют различную форму, глубину, могут быть покрыты фибрином или свежим сгустком крови, края неровные, воспалены.

Лечение стрессовых язв:

а) консервативные мероприятия: борьба с дыхательной недостаточностью, коагулопатией, гиповолемией, проведение коррекции биохимических сдвигов, декомпрессии кишечника, снижение кислотности желудочного сока;

б) эндоскопическое лечение – диатермо- и лазерная коагуляция;

в)трансэндоскопическая инъекция лекарственных средств (адреналин с новокаином, склерозирующих растворов). Наложение на язву желеобразных веществ, медицинского клея.

Полипы прямой кишки. В основе образования полипа лежат воспалительные изменения слизистой оболочки, а также бластоматозные процессы в кишечной стенке. Полип – наиболее частый вид опухолей прямой кишки.

Клиника

а) кровотечение из анального отверстия в виде прожилков крови, отдельных капель алой крови, иногда в большем количестве;

б) иногда могут быть боли в области прямой кишки;

в) воспаление полипа является причиной тенезмов, учащенного позыва на дефекацию;

г) иногда наблюдается выпадение полипа во время дефекации и его ущемление.

Диагностика полипов:

а) осмотр заднего прохода для исключения трещин;

б) пальцевое исследование прямой кишки (округлое образование, чаще на задней стенке прямой кишки, на ножке);

в) осмотр прямой кишки с зеркалами и ректороманоскопия;

г)колоноскопия при подозрении на полипоз.

Лечение:

в) при тотальном полипозе толстой кишки выполняют резекцию толстой кишки после курса лечения чистотелом по Аминеву. 10-20 лечебных клизм с чистотелом позволяет удалить полипы на тонкой ножке.