ФИЗИОЛОГИЯ

СУСТАВЫ СТОПЫ

Articulationes pedis

Голено-стопный сустав (art. talocruralis) образуют fades articularis inferior и fades articularis malleoli большеберцовой кости и fades articularis malleoli малоберцовой кости, вилкой охватывающие сверху и с боков блок таранной кости с ее fades superior и fades malleolares medialis и lateralis. Голено-стопный сустав представляет собой разновидность блоковидного сустава (винтовой сустав) с одной осью вращения, позволяющей производить тыльное и подошвенное сгибание.

Суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей и спереди вдоль шейки таранной кости. По данным в заднем отделе она в 65% случаев имеет два-три выпячивания кнаружи от сухожилия длинного сгибателя большого пальца и одно медиальнее него, в 28,2% случаев — два — по одному по краям сухожилия и в 6,8% случаев — четыре выпячивания — по два с каждой стороны. Спереди обычно образуется только одно выпячивание. Емкость сустава колеблется от 20 до 36 см3. Полость сустава позади латеральной лодыжки или в промежутке между началом передней и задней таранных малоберцовых связок может сообщаться с полостью подтаранного сустава (21%) или с синовиальным влагалищем сухожилия длинного сгибателя большого пальца (16%). С медиальной стороны капсулу сустава укрепляет различно выраженная (в форме широкого или узкого веера) дельтовидная связка. Lig. mediale или lig. deltoideum состоит из четырех частей, направляющихся от медиальной лодыжки к ладьевидной кости (pars tibionavicularis), к таранной (partes tibiotalares anterior и posterior) и к пяточной кости (pars tibiocalcanea). С латеральной стороны капсула сустава укреплена ligg. talofibularia anterius и posterius, а также lig. calcaneofibulare, идущими от латеральной лодыжки малоберцовой кости к таранной и пяточной костям. Кроме того, задний отдел капсулы более чем в 3/4 случаев укрепляется вплетающейся в капсулу, добавочной связкой, которая начинается от задней таранномалоберцовой связки или от наружной лодыжки. Связка эта иногда достигает значительной толщины (до 4,5 мм) и ширины (до 10 мм). Эксперименты с заполнением полости сустава инъекционной массой показывают, что капсула сустава под давлением массы чаще прорывается у шейки таранной кости и в задненаружном отделе суставной капсулы. Распространяясь в заднее глубокое или поверхностное ложе голени и по ходу сосудисто-нервного пучка вплоть до подколенной ямки, масса может затекать на тыл стопы, в переднее ложе голени, или, наконец, в полость синовиального влагалища длинного сгибателя большого пальца.

Рис. 202. Вид суставов со стороны тыла стопы.

Кровоснабжают голено-стопный сустав спереди — аа. malleolares anteriores medialis и lateralis (ветви передней большеберцовой артерии), сзади — rr. malleolares mediales из задней большеберцовой артерии и rr. malleolares laterales из малоберцовой артерии. Анастомозируя друг с другом, артерии в области лодыжек образуют rete malleolare mediale и rete malleolare laterale, а также посылают многочисленные ветви к капсуле и к связочному аппарату сустава. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам.

Рис. 203. Голено-стопный и подтаранный суставы; вид сзади.

Рис. 204. Суставы стопы с медиальной стороны.

Отводящие лимфатические сосуды, формирующиеся из сетей лимфатических капилляров, от переднего отдела капсулы голено-стопного сустава направляются вдоль передней большеберцовой артерии; от задне-медиального отдела капсулы — вдоль задней большеберцовой артерии и от задне-латерального отдела капсулы — вдоль малоберцовой артерии в пп. lymphatici poplitei. На пути лимфатических сосудов встречаются небольшие вставочные лимфатические узлы.

Капсулу и связки голено-стопного сустава иннервируют: с медиальной стороны и сзади ветви n. tibialis, сзади — ветви п. suralis, спереди и латерально — ветви n. peroneus profundus. Кроме того, сустав могут иннервировать с медиальной стороны ветви п. saphenus и спереди — ветви n. peroneus superficialis. Отдельные суставные нервные ветви происходят из нервов, иннервирующих близлежащие ткани (мышцы, надкостницу). В иннервации сустава имеются зоны перекрытий и смещений, а также связи между отдельными нервами. Наибольшая насыщенность нервными элементами наблюдается в переднем и заднем отделах капсулы сустава, а также в связках, особенно в местах их прикрепления.

Articulationes intertarseae. К межплюсневым суставам относятся: подтаранный, таранно-пяточно-ладьевидный, пяточно-кубовидный, поперечный сустав предплюсны и клино-ладьевидный суставы.

Рис. 205. Суставы стопы с латеральной стороны.

Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) образуют facies articularis calcanea posterior таранной кости и facies articularis talaris posterior пяточной кости. Суставная сумка фиксируется вдоль краев суставных поверхностей и укреплена ligg. talocalcaneae mediale, laterale и interosseum. Последняя располагается в sinus tarsi.

Рис. 206. Суставы стопы со стороны подошвы.

Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicularis) образуют facies articulares calcaneae media и anterior и facies articularis navicularis таранной кости, facies articulares talares media и anterior пяточной кости и суставная поверхность ладьевидной кости. Суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей и укреплена ligg. talocalca-neum interosseum, talonavicullare и calcaneonaviculare plantare.

В пяточно-кубовидном суставе (articulatio calcaneocuboidea) сочленяются facies articularis cuboidea пяточной кости с суставной поверхностью кубовидной кости. Суставная капсула укреплена ligg. calcaneocuboideum plantare и plantare longum.

Оба последних сустава вместе составляют поперечный сустав предплюсны или шопаров сустав. Articulatio tarsi transversa укреплен прочной вилообразной связкой. Lig. bifurcatum начинается у переднего края тыльной поверхности пяточной кости и направляется вперед двумя пучками, из которых медиальный называется lig. calcaneona-viculare и прикрепляется к ладьевидной кости, а латеральный — lig. calcaneocuboideum — прикрепляется к кубовидной кости. Сустав может быть широко открыт для операции вычленения стопы только после пересечения этой связки, что дало право называть ее ключом шопарова сустава. Перечисленные выше суставы вместе с голено-стопным суставом обеспечивают движение стопы в целом.

Клино-ладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis), а также соединения клиновидных костей между собой, латеральной клиновидной кости с кубовидной и кубовидной кости с ладьевидной осуществляются прилегающими друг к другу поверхностями перечисленных выше костей. Суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей и укрепляется: межкостными связками предплюсны — ligg. intercuneiformia interossea и cuneocuboideum interosseum; тыльными связками предплюсны — ligg. intercuneiformia dorsalia, cuneocuboideum dorsale, cuneonavicularia dorsalia, cuboideonaviculare dorsale и подошвенными связками предплюсны — ligg. cuneonavicularia plantaria, cuboideonaviculare plantare, intercuneiformia plantaria, cuneocuboideum plantare. Перечисленные соединения малоподвижны.

Предплюсне-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae) образованы дистальными поверхностями клиновидных и кубовидной костей и проксимальными поверхностями плюсневых костей, причем медиальная клиновидная кость сочленяется с первой плюсневой костью, образуя самостоятельную суставную полость, промежуточная и латеральная клиновидные кости — со второй и третьей плюсневыми костями также образуют отдельную суставную полость, а кубовидная кость — с четвертой и пятой плюсневыми костями образуют свою суставную полость. Однако с хирургической точки зрения эти суставы объединяются в так называемый сустав Лисфранка. Суставы эти малоподвижны, капсулы их прикрепляются по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. tarsometatarsea dorsalia и plantaria и ligg. cuneometatarseae interosseae. Связка, идущая от медиальной клиновидной кости к основанию второй плюсневой кости, называется ключом лисфранкова сустава. Лишь рассечение последней позволяет широко раскрыть сустав. В связи с предплюсне-плюсневыми суставами находятся межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae), соединяющие боковые поверхности оснований II—V плюсневых костей. Суставы укрепляют ligg. metatarseae interosseae, dorsalia и plantaria.

Плюсне-фаланговые суставы (articulationes me-tatarsophalangeae) образуются головками плюсневых костей и основаниями проксимальных фаланг. Суставные сумки прикрепляются по краям суставных поверхностей и укреплены ligg. collateralia с боков и ligg. plantaria с подошвенной поверхности. Головки плюсневых костей связаны между собой lig. metatarseum transversum profundum.

Межфаланговые суставы (articulationes interphalangeae pedis) соединяют между собой фаланги пальцев. Капсулы этих суставов укреплены ligg. collateralia. Межфаланговые суставы по форме и по функции блоковидные.

В кровоснабжении суставов стопы принимают участие все артерии стопы, посылающие веточки к расположенным вблизи от сосуда суставам. Венозная кровь оттекает по одноименным с артериями венам. Лимфа от суставов стопы оттекает по лимфатическим сосудам, сопровождающим артерии, в подколенные и паховые лимфатические узлы.

Иннервация суставов стопы осуществляется преимущественно суставными ветвями от пп. tibialis, peroneus profundus, а также ветвями от п. saphenus и п. suralis.