Лечение консервативное у детей до 6 месяцев

Лечение должно быть начато сразу после выявления патологии, лучше сразу в роддоме. Идеальным сроком для начала лечения врожденного вывиха бедра являются первые дни жизни ребенка, когда вторичные изменения впадины и проксимального конца бедра минимальные.

Лечение должно быть функциональным, его важнейшей составной частью является сохранение активных движений в тазобедренном суставе, которые способствуют самопроизвольному вправлению вывиха бедра, более правильному формированию вертлужной впадины, укреплению связок и мышц тазобедренного сустава, улучшению кровообращения и трофики.

Для лечения дисплазии тазобедренного сустава без смещения и со смещением головки бедра применяются различные виды приспособлений:

Благодаря нашему опыту лечения врожденного вывиха бедра, мы пришли к выводу, что применение стремян Павлика при этой патологии является наиболее оптимальным для детей в возрасте до 6 месяцев. Преимущество этого метода лечения заключается в удержании бедер в положении сгибания и отведения при сохранении некоторых движений в тазобедренных суставах, что способствует расслаблению напряженных аддукторов, самопроизвольному вправлению бедренной кости и благоприятствует последующему формированию сустава. Все другие методики лечения в данной возрастной группе уступают ей по своей эффективности и имеют большее количество осложнений.

Стремена Павлика состоят из двух частей: лифчика и пары стремян, одеваемых на обе ножки ребенка независимо от одно- или двусторонней патологии. В авторском варианте они изготовлены из натуральной кожи, но мы в своей работе перешли на применение стремян сшитых из фланелевой ткани, при этом мы избегаем такого осложнения как мацерация нежных кожных покровов младенца.

Детям первых дней жизни показано лечение на мягких стременах Павлика в сочетании с отводящей прокладкой.

Отводящие приспособления надевают таким образом, чтобы они удерживали ножки в положении сгибания и отведения настолько широко, насколько их можно отвести без усилия. После наложения стремян постепенно, путем дозированного подтягивания отводящих лямок, достигается отведение бедер до 80 градусов. Необходимо следить, чтобы у ребенка сохранялись движения в тазобедренных суставах, обращать внимание на болевые контрактуры, которые могут возникнуть при форсированном отведении бедер или быстром вправлении головки бедра во впадину. После достижения отведения до 80 градусов следует проверить клинические признаки вправления головки во впадину. В тех случаях, когда головка бедра находится вне впадины, необходимо придать ножкам ребенка аксиллярное положение; тогда головка низводится вниз, и из такого положения она может легче вправиться через нижний край впадины. Если клинически вывих вправлен, необходимо сделать контрольный рентгеновский снимок тазобедренных суставов в том положении, в котором произошло вправление. При чтении рентгенограммы обращают внимание на соотношения между головкой и впадиной, отмечается изменение величины h.

При подвывихе, если на контрольной рентгенограмме имеется хорошая центрация головки, следует оставить ребенка в том же положении отведения бедер на 3-4 месяца ( в зависимости от возраста ребенка и величины ацетабулярного угла).

На 1 этапе лечения, когда мы добиваемся полного отведения нижних конечностей и вправления вывиха обязательно назначение сухого тепла на область тазобедренных суставов, а также мы назначаем ректальные анальгезирующие свечи 1-2 раза в день в возрастной дозировке. Об успешном вправлении свидетельствуют такие клинические симптомы как полное отведение в тазобедренных суставах, прощупывание головки бедра в области скарповского треугольника. Контроль за вправлением производят при помощи рентгенографии. Фиксация конечностей в “аксилярном” положении после вправления продолжается в течении 3-4 недель, для стабилизации соотношении в т/б суставе. В последующем же бедра ребенка опускаются до горизонтальной плоскости (сгибание 90 0 ) и удерживаются в таком положении в течении 5-6 месяцев. Ношение стремян Павлика должно быть непрерывным, даже купание ребенка производится в стременах, с последующей их сменой. При этом помошник удерживает ножки ребенка в заданном положении, а мать переодевает стремена.

Дети с врожденным вывихом и подвывихом бедра после наложения стремян должны еженедельно в течении месяца осматриваться специалистом. Это позволяет убедиться в надежности вправления и стабильности тазобедренного сустава. Мы считаем обязательным проведение рентгенографического контроля после центрации головки бедра в вертлужную впадину, поэтому маленьким детям в возрасте 1-1,5 месяцев лучше не проводить рентгенографию для подтверждения диагноза, при наличии клинических симптомов заболевания, а сразу назначить лечение в стременах, и в последующем после вправления сделать снимок для контроля. Это достаточно важно, так как ношение стремян при неустраненном вывихе бедра не дает эффекта, а лишь усугубляет течение заболевания. И таких примеров достаточно много. В процессе лечения детям в возрасте старше 3-х месяцев при гипоплазии ядра окостенения головки и крыши вертлужной впадины назначается электрофорез с кальцием и фосфором на область тазобедренных суставов (10-12 процедур). Обычно продолжительность лечения предвывиха бедра составляет- 2-3 месяца, подвывиха- 4-5 месяцев, вывиха- 6 месяцев. Однако, следует подходить индивидуально к лечению каждого больного с учетом возраста, когда было начато лечения, выраженности диспластических изменений и динамики формирования тазобедренного сустава. Перед завершением лечения в стременах обязательно производится рентгенологический контроль за развитием тазобедренных суставов, центрировании головки бедра в вертлужной впадине. Для этого стремена снимаются и ножки ребенка приводятся настолько насколько это возможно, ни в коем случае не надо применять усилие. После прекращения лечения особое внимание следует уделять постепенному приведению и разгибанию ног. Обычно после снятия стремян в течении 2-х недель, а иногда и более, дети самостоятельно удерживают ножки в отведении. Чем дольше это продолжается, тем лучшие условия создаются для развития тазобедренного сустава, так как за период лечения еще не происходит полной его нормализации. Поэтому считаем, что надо обратить внимание родителей на необходимость соблюдения режима. Через 2-3 месяца после прекращения лечения ребенок должен сидеть самостоятельно, но только в положении с отведенными бедрами (“верхом” на стуле, как в седле и т.д.). В реабилитационном периоде ребенок обязательно должен получать курсы массажа ягодичных мышц не менее 15 процедур, родителей необходимо обучить лечебной гимнастике, направленной на укрепление мышц нижних конечностей. При явлениях рахита, задержке окостенения головки бедра назначается противорахитическое лечение совместно с препаратами кальция. Детям, лечившимся по поводу недоразвития тазобедренного сустава, до 1 года не разрешается ходить, до окончания роста они должны находится под наблюдением врача-ортопеда, который проводит периодический рентгенологический контроль за развитием тазобедренного сустава. На первом году жизни он производится не реже 3 раз, на втором году- не реже 2 раз, в последующем - в зависимости от “доразвития” отдельных элементов тазобедренного сустава, но не реже, чем каждые 3-5 лет.

Широкое пеленание показано всем детям, т.к. в положении отведения ножек создаются оптимальные условия для развития тазобедренных суставов, обязательно для детей с физиологической задержкой оссификации крыши вертлужной впадины (по данным ультразвукового исследования), для новорожденных из групп риска . для детей с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра, которым невозможно по различным причинам начать лечение другими ортопедическим приспособлениями в роддоме.

Широкое пеленание применяется при обнаружении одного из признаков дисплазии т/б сустава, еще до рентгенологического обследования для предупреждения более выраженных изменений. Для пеленания используют две пеленки, методика пеленания (О.Барта, 1972 г.) представлена на рисунках.

Методика широкого пеленания:

две пеленки прокладываются между ножек ребенка, согнутых в тазобедренных и коленных суставах и отведенных на 60-80 градусов. В этом положении ножки ребенка фиксируют третьей пеленкой.

Схема скринингового обследования детей для раннего выявления ВВБ

Осмотр педиатром и ортопедом в роддоме на 1-5 сутки.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов у детей с клиническими признаками патологии и из групп риска (в роддоме).

Направление больных с дисплазией, подвывихом и вывихом бедра для наблюдения и продолжения лечения к ортопеду по месту жительства или в специализированную ортопедическую поликлинику, областную больницу, ЦРБ.