Спондилоартроз - артроз суставов позвоночника

Спондилоартроз - дистрофическое поражение суставов позвоночного столба. Наступающие при этой патологии патоморфологические изменения ничем не отличаются от таковых в любом другом суставе организма человека. Последовательность изменений также аналогична наблюдаемым в других суставах: дистрофическое изменение хряща с его истончением, субхондральный остеосклероз, краевые костные разрастания. Несмотря на довольно высокую частоту дистрофических поражений суставов позвоночника, рентгенологически их диагностируют редко ввиду недостаточного внимания к исследованию задних отделов позвоночного столба, а также в связи с тем, что для из выявления нередко требуются дополнительные специальные методы. Другие специалисты эту патологию не диагностируют, поскольку не только клинисты, но и многие рентгенологи даже термин "спондилоартроз" нередко неправильно употребляют для обозначения или спондилеза, или остеохондроза, или вообще всех дистрофических поражений позвоночника. Естественно, вместе с дугоотростчатыми суставами мы рассматриваем соединения CI с СII и CI с черепом, поскольку функционально, да и анатомически они непосредственно связаны с позвоночником.

В группу суставов позвоночника, кроме, дугоотростчатых и суставов черепа, обычно включают крестцово-подвздошные и реберно-позвоночные (сустав головки ребра и реберно-попереч-ный сустав), поскольку они функционально связаны с позвоночником и клинические проявления их заболеваний можно точно локализовать только при исследовании позвоночника. К этой же группе можно отнести и новые суставы, образующиеся в патологических условиях между остистыми отростками поясничных позвонков, а также между чрезмерно большими диспластичными поперечными отростками последнего поясничного позвонка и боковыми массами крестца или крыльями подвздошных костей. Для формирования новых суставов необходимы соприкосновение перечисленных анатомических образований и трение их друг о друга, что бывает как при их диспластическом увеличении, так и при искривлениях позвоночника (сколиоз, гиперлордоз), а также при значительном уменьшении высоты межпозвонковых дисков. При длительном существовании вновь сформированного сустава в условиях перегрузки в нем может развиться артроз.

Спондилоартроз любой локализации развивается в том случае, если возникает функциональная перегрузка. Естественно, перегрузка чаще отмечается у лиц старших возрастных групп, поскольку у них и анатомо-функциональные резервы меньше, и нарушения формы позвоночника чаще. Спондилоартроз может развиться как в сочетании с другими дистрофическими изменениями позвоночника (хондроз, остеохондроз), так и самостоятельно при деформациях позвоночника - гиперлордозах, сколиозах. В том и другом случае основная статическая и динамическая нагрузки перемещаются на дугоотростчатые суставы. В случае хондроза или остеохондроза это происходит вследствие уменьшения высоты диска, при деформациях позвоночного столба само изменение его формы может привести к разгрузке дисков и перегрузке задних отделов сегментов.

Сочетание спондилоартроза с дистрофическим изменением межпозвонковых дисков необязательно, обязательна лишь перегрузка суставов, а она может возникнуть, например, при шейном или поясничном гиперлордозе, образовавшемся компенсаторно в ответ на юношеский, туберкулезный или любой другой грудной кифоз. Такую же перегрузку суставов поясничного отдела может создать гиперлордоз вследствие контрактуры в тазобедренном суставе с порочным положением бедра. Сколиоз приводит к асимметричной нагрузке с перегрузкой суставов одной стороны. Иными словами, спондилоартроз - совершенно самостоятельный дистрофический процесс, который может быть связан с остеохондрозом лишь косвенно, а к спондилезу вообще никакого отношения не имеет, поскольку спондилез не отражается ни на форме, ни на статике позвоночника.

Для того чтобы диагностировать спондилоартроз, при анализе рентгенограмм необходимо обращать внимание на суставы в верхнем шейном отделе, дугоотростчатые суставы во всех отделах, остистые и поперечные отростки в поясничном отделе, сочленения ребер с позвоночником в грудном отделе, крестцово -подвздошные суставы. Если дугоотростчатые, верхние шейные или крестцово-подвздошные суставы не видны, а в них подозревается патология, то необходимо провести рентгенографию в дополнительных проекциях либо прицельную томографию в одной или двух проекциях в зависимости от конкретных задач и результатов предыдущих исследований.

В шейном отделе позвоночника артроз встречается во всех суставах, начиная с атлантозатылочных и атлантоосевых. Артроз в самых верхних суставах позвоночного столба особенно тщательно изучен М. Е. Альховским (1937) и Д. Г. Рохлиным (1940), которые использовали для этого не только рентгенограммы живых людей, но и мацерированные препараты позвоночника. На рентгенограммах они выявляли сужение суставной щели во всех случаях, когда определяли краевые костные разрастания. На мацерированных препаратах они наблюдали краевые костные разрастания практически во всех суставах шейного отдела.

На обычных рентгенограммах атлантозатылочные суставы не выявляются ни в прямой, ни в боковой проекции, лишь иногда их можно видеть частично на снимках в прямой проекции через рот. При подозрении на патологию в этом суставе, кроме обязательного выполнения снимка через рот, приходится проводить томографию в прямой, а иногда и в боковой проекции. В некоторых случаях может помочь функциональное рентгенологическое исследование в боковой проекции с обязательным направлением центрального луча на СI. При этом получается одинарное изображение задней дуги CI, отделенное от изображения затылочной кости. По изменению угла между затылочной костью и дугой CI можно судить о двигательной функции атлантозатылочного сустава. Это же исследование позволяет также обнаружить и измерить сгибательно-разгибательные движения между CI и СII, которых, по мнению анатомов, здесь быть не должно. Атлантоосевые суставы, как срединный, так и латеральные, лучше видны на снимках в прямой проекции через рот. Неравномерность ширины суставной щели между зубом СII и боковыми массами CI может свидетельствовать о патологии и всегда должна быть отмечена. О ширине суставной щели на переднем участке срединного атлантоосевого сустава можно судить только по томограммам в боковой проекции. Наиболее полные данные о строении этих суставов дает ортопантомография.

При правильной форме шейного отдела артроз в дугоотростчатых суставах развивается сравнительно редко. Если же возникает гиперлордоз, то создаются условия для перегрузки этих суставов. Однако особенно неблагоприятные условия возникают при сколиозе, при котором почти всегда страдают суставы на вогнутой стороне. Эти суставы в некоторых случаях удается увидеть на рентгенограммах в прямой проекции, иногда - в боковой, но, поскольку при сколиозе получить раздельное изображение позвонков чрезвычайно трудно, суставы бывают видны на них лишь случайно. В связи с этим диагностировать суставную патологию в таких случаях можно только с помощью продольной томографии.

При умеренном артрозе выявляют незначительное сужение суставной щели и небольшие костные разрастания по краям суставных поверхностей. Резко выраженный артроз характеризуется почти полным исчезновением суставной Щели и обширными костными разрастаниями, окружающими суставные поверхности. При этом, как правило, бывает поражено несколько соседних дугоотростчатых суставов. В случае таких анатомических изменений могут отмечаться выраженные и разнообразные клинические симптомы, а с помощью ультразвуковой допплерографии выявляют ассиметрию кровотока в артериях шеи. Обширные костные разрастания вокруг суставных поверхностей могут отодвигать, а при движениях и травмировать позвоночную артерию и образования, проходящие через межпозвонковые отверстия.

При шейном сколиозе нам приходилось наблюдать спондилоартроз на вогнутой стороне без выраженного остеохондроза на этом уровне. Что же касается двустороннего спондилоартроза, то мы никогда не видели его без остеохондроза на том же уровне.

Особо следует остановиться на так называемом унковертебральном артрозе, поскольку не только невропатологи, но и некоторые рентгенологи говорят о "деформирующем артрозе унковертебральных сочленений". Еще раз следует напомнить, что таких сочленений в природе нет. Однако некоторые особенности анатомического строения тел шейных позвонков определяют возможность их появления при дистрофической патологии межпозвонкового диска, т. е. при остеохондрозе. Тела CIII-CVII устроены так, что их верхние поверхности слегка вогнуты во фронтальной плоскости, а боковые отделы приподняты, причем в задней половине настолько значительно, что образуют отросткоподобные выросты. До выхода последней Международной анатомической номенклатуры эти отростки в анатомии даже никак не были обозначены. Однако под давлением клиницистов их назвали крючками тела (uncus corporis). В норме между крючком и телом вышележащего позвонка расположен межпозвонковый диск. При хондрозе диск истончается, а в следующей фазе - остеохондрозе - по краю крючка тела появляются краевые костные разрастания, как это происходит и во всех других отделах позвоночника. По мере увеличения этих разрастаний они могут дойти до нижней поверхности дуги вышележащего позвонка и образовать там неоартроз, т. е. начальные унковертебральные изменения - это не что иное, как обычный остеохондроз.

Наиболее редко артроз дугоотростчатых суставов выявляется в грудном отделе, особенно его верхней части, и не потому, что он редко развивается, а вследствие того, что исследование дугоотростчатых суставов в этом отделе затруднено, поскольку они прикрыты ребрами. Выраженный артроз с остеосклерозом и краевыми диформациями иногда бывает виден на рентгенограмме в прямой проекции при благоприятно сложившихся проекционных условиях, когда плоскости суставов располагаются по ходу пучка излучения.

В то же время И. Л. Тагер (1971, 1983) считал, что спондилоартроз как изолированное поражение в этом отделе встречается чаще, чем в других отделах, а у пожилых людей как правило. В связи с этим всегда необходимо добиваться хороших рентгенограмм как в прямой, так и в боковой проекции, а в случае необходимости выполнять рентгенографию в специальной укладке.

На рентгенограмме в прямой проекции измененные дугоотростчатые суставы могут проецироваться на головки ребер и быть приняты за изменения их суставов либо проявления остеохондроза или спондилеза. Исследование в дополнительных проекциях, особенно томография, позволяет разрешить эти сомнения.

По нашим наблюдениям, в грудном отделе спондилоартроз редко достигает значительной степени выраженности. К тому же подвижность грудного отдела невелика, особенно в пожилом возрасте, поэтому вероятность травмирования сосудов и нервов в межпозвонковых отверстиях мала. Этим, вероятно, и объясняется тот факт, что выраженные неврологические расстройства в грудном отделе при его дистрофическом поражении встречаются редко.

Артроз поясничных дугоотростчатых суставов иногда может быть выявлен на обычных рентгенограммах в двух стандартных проекциях, если на эти суставы обращают внимание. Однако выявить артрозные изменения удается лишь в тех случаях, когда плоскости суставов совпадают с направлением пучка излучения. Такие условия для всех уровней поясничного отдела никогда не складываются, поэтому при подозрении на спондилоартроз необходимо производить съемку в дополнительных проекциях. На снимках в дополнительных проекциях, на которых суставы видны отчетливо, можно видеть сужение суставной щели вплоть до полного ее исчезновения, удлинение суставных отростков за счет дополнительных костных разрастаний, а при выраженных формах - деформацию суставных отростков с изменением их направленности и остеосклеротическую перестройку структуры в них. Нередко именно отчетливо выраженный остеосклероз в обрасти дугоотростчатых суставов, определяемый на обычных рентгенограммах, заставляет заподозрить их артроз и провести дополнительные исследования.

Увеличение суставных отростков за счет костных разрастаний приводит к тому, что их верхушки упираются в дуги соседних позвонков и образуют в этих местах неоартрозы. Конечно, причина этого не только и не столько в увеличении суставных отростков, сколько в сближении позвонков, что всегда происходит при хондрозе и особенно остеохондрозе.

Однако наиболее выраженные изменения в дугоотростчатых суставах происходят в тех случаях, когда они особенно перегружены, а это бывает при деформациях позвоночника - гипер-лордозе и сколиозах, особенно возникающих у взрослых. Перегрузки в таких случаях особенно велики потому, что деформируется позвоночник, сформированный нормально, все элементы которого имеют размеры, приспособленные к нормальной форме позвоночного столба. Когда после этого возникает, к примеру, сколиоз, то вся нагрузка переносится на вогнутую сторону. При этЬм перегружаются и суставные отростки, и тела, и диски на вогнутой стороне, тогда как противоположная сторона оказывается разгруженной.

Спондилоартроз может способствовать одному из механизмов спондилолистеза. При гиперлордозе межпозвонковый диск, несущий основную нагрузку и играющий главную роль в сохранении нормальных взаимоотношений позвонков, может не выдержать перегрузок. В диске развивается хондроз, он теряет тургор и, уже не удерживая весь вышележащий отдел позвоночника, позволяет ему смещаться кпереди. Теперь нагрузка ложится на дугоотростчатые суставы, в которых под действием перегрузки происходят дистрофические изменения. В них истончается суставной хрящ, под влиянием постоянной силы верхние суставные отростки нижележащего позвонка все больше и больше отклоняются кпереди. Нижний суставной отросток изменяет положение соответственно верхнему вплоть до почти горизонтального положения плоскости сустава, и по этой плоскости вышележащий позвонок, как на салазках, медленно смещается кпереди, насколько позволяет длина связок. Теперь уже под постоянной нагрузкой оказываются связки позвоночника, имеющие богатую иннервацию. Возможно, в этом и заключается основная причина болевого синдрома.

Статика позвоночника такова, что наиболее перегруженными оказываются сегменты LIV-V и LV-SI, поэтому именно на этом уровне часто развиваются одновременно и остеохондроз, и артроз дутоотростчатых суставов, что и приводит к развитию спондилолистеза со спондилолизом или без него. Данные Н. С. Косинской (1961) свидетельствуют о том, что наиболее часто спондилоартроз возникает в сегменте LIV-V. По нашим сведениям, чаще всего поясничный спондилоартроз поражает сегмент LV-SI, несколько реже - LIV-V (в соотношении 4. 3).

Вопрос о клинической симптоматике спондилоартроза пока не решался, поскольку, несмотря на сведения, имеющиеся в литературе более чем полувековой давности, эта патоморфологи-ческая форма дистрофического поражения позвоночника до сих пор остается практически неизвестной клиницистам. Насколько можно судить по неосложненному и не сочетающемуся с другими формами дистрофической патологии позвоночника спондилоартрозу, он может сопровождаться тянущими болями при длительном стоянии и ходьбе. Такие формы встречаются даже у молодых людей с болезнью Шойермана, у перенесших грудной туберкулезный спондилит, у которых гиперлордоз приводит к перегрузке поясничных дугоотростчатых суставов. Однако, возможно, болевой синдром вызван вовсе не перегрузкой суставов, а натяжением и сдавлением некоторых связок в каждом из измененных сегментов. Для решения этого вопроса должны быть проведены необходимые исследования.

Как мы уже отмечали, кроме суставов самого позвоночника, при оценке их состояния принято рассматривать и те суставы, которые связывают позвоночник с другими костями скелета, поскольку их поражения непосредственно сказываются на функции позвоночного столба. Из таких суставов дистрофическим процессом наиболее часто поражаются реберно-позвоночные, преимущественно реберно-поперечные, суставы, посредством которых ребра соединяются с поперечными отростками грудных позвонков. Рентгенодиагностика артроза в этих суставах осуществляется в основном по обнаруженным краевым костным разрастаниям, лишь иногда удается заметить более плотные контуры из суставных поверхностей, сужение же суставной щели выявить не удается. Иными словами, если нет краевых остеофитов, то диагноз артроза становится сомнительным или вовсе отпадает. Наиболее часто поражаются суставы нижних ребер - VII-X (с убывающей частотой), что, по-видимому, объясняется наибольшей амплитудой движения этих ребер, XI и XII ребра не сочленяются с поперечными отростками позвонков. При поражении нескольких реберно-поперечных суставов выраженность артроза нарастает сверху вниз. Однако нередко наблюдается изолированное поражение одного реберно-поперечного сустава. В таких случаях больные иногда предъявляют жалобы на паравертебральные боли, соответствующие уровню артроза, а при пальпации определяется локальная болезненность. Болевой синдром постепенно самопроизвольно или после лечения стихает. В большинстве же случаев реберно-поперечный артроз, даже множественный, протекает бессимптомно и является случайной рентгенологической находкой. Артроз в суставе головки ребра нам видеть не приходилось.

Крестцово-подвздошные суставы - важный отдел костно-суставного аппарата. Они несут на себе тяжесть всей верхней половины тела. Правда, нагрузка на них идет весьма своеобразно: сустав работает не на сжатие, как большинство других суставов, а на растяжение. Вследствие этого фактически вся нагрузка приходится не на суставные хрящи и суставные поверхности костей, а на мощный связочный аппарат этих суставов, покрывающий из спереди и сзади. Если рассуждать теоретически, то артроза в том виде, в каком мы его понимаем, здесь быть не должно. Мы пришли к таким рассуждениям на основании практического опыта, не встречая артроз в этих суставах. Нам пришлось видеть артроз в этих суставах лишь при резко выраженном поясничном сколиозе, а также в двух случаях, когда в тазобедренном суставе был прочный костный послетуберкулезный анкилоз и крестцово-подвздошный сустав на стороне анкилоза приобрел дополнительные движения в верхненижнем направлении в пределах 1-1,5 см. как компенсацию недостающих движений в тазобедренном суставе. Во всех этих случаях в суставе появились дополнительные движения и по их краям образовались небольшие остеофиты, которые можно было расценить как проявления артроза. В этих случаях выявлен и небольшой суб-хондральный остеосклероз, причем более выраженный в крыле подвздошной кости. Сужения суставной щели не было.

Наши сведения в этом отношении расходятся с данными Н. С. Косинской, которая считает крестцово-подвздошные суставы одной из наиболее частых локализаций артроза. Действительно, часто приходится наблюдать остеосклероз только в одной, подвздошной кости вдоль сустава, как правило, с одной стороны. Однако мы не склонны расценивать это явление как симптом артроза, поскольку никаких других его признаков при этом нет, да и сам остеосклероз необычен: он не локализован вдоль суставной поверхности, не является субхондральным, как это бывает при артрозе в других суставах, а далеко, диффузно распространяется на несколько сантиметров от сустава. Возможно, так реагирует кость на чрезмерное растяжение, а не давление. Ответить на этот вопрос можно лишь после проведения углубленных исследований, и, конечно, не только рентгенологических, а как минимум рентгенопатоморфологичееких.

К группе спондилоартрозов условно относят и артрозы во вновь образующихся суставах (неоартрозах), которые возникают вследствие диспластического строения некоторых элементов позвоночника и нарушений формы позвоночного столба. Это явление далеко не редкое и встречается в практике любого рентгенолога. Так, например, увеличение поясничного лордоза всегда сопровождается сближением остистых отростков. При их больших размерах по мере нарастания лордоза межостистые связки расслабляются, сдавливаются остистыми отростками и постепенно атрофируются. Между соприкасающимися и трущимися при движениях остистыми отростками постепенно формируется новый сустав. Такие неоартрозы могут образоваться между двумя или несколькими остистыми отростками в зависимости от сложившейся конкретной анатомической ситуации.

Соприкасающиеся поверхности отростков постепенно принимают соответствующую друг другу форму, структура по их контурам уплотняется, приобретая вид субхондральной замыкающей пластинки в суставе. При дальнейшем увеличении нагрузки в этом новом суставе может развиться артроз со всеми его рентгенологическими признаками. Эти новые суставы выявляются на рентгенограммах как в прямой, так и в боковой проекции, но детали строения суставных поверхностей лучше видны на первых. Межостистые неоартрозы обычно возникают как осложнение другого процесса, вызвавшего деформацию позвоночника.

По мнению некоторых авторов, межостистые неоартрозы не имеют клинического значения, пока в них не разовьется артроз. Все обследованные нами больные с такого рода патологией предъявляли жалобы на боли в пояснице разного характера. Мы полагаем, что они были связаны именно с неоартрозами. Вряд ли такой силы давление на связки с их богатой иннервацией протекает абсолютно безболезненно.

Подобного рода новые суставы могут сформироваться между нижней поверхностью крупного (диспластичного) поперечного отростка последнего поясничного позвонка и боковой массой крестца или боковой поверхностью поперечного отростка и крылом подвздошной кости. Это происходит в тех случаях, когда последний поясничный позвонок сближается с крестцом, что бывает при уменьшении высоты межпозвонкового диска при хондрозе и остеохондрозе. В процессе сближения поперечного отростка с крестцом или крылом подвздошной кости обязательно должны разрушиться расположенные между ними мягкие ткани, в том числе связки. Такой поперечно-крестцовый или поперечно-подвздошный неоартроз может быть двусторонним, но чаще бывает односторонним; обозначают его как суставную сакрализацию. Как эти неоартрозы, так и межостистые известны давно и анатомически изучены Н. Luschka еще в 1858 г. Такой же неоартроз может возникнуть на месте хрящевой сакрализации (люмбализации) путем постепенного преобразования синхондроза в сустав. Это происходит в тех случаях, когда между сакрализованным позвонком и крестцом имеется межпозвонковый диск, допускающий движения в этом сегменте, и когда возникает потребность в этих движениях, т. е. когда к двигательной функции позвоночника предъявляются повышенные требования. Нам приходилось наблюдать такую трансформацию у больных с анкилозом в тазобедренном суставе и у акробата.

Пояснично-крестцовые неоартрозы легко выявляют на обычных рентгенограммах в прямой проекции. Отличить сустав от синхондроза можно по ровным гладким замыкающим пластинкам сочленяющихся костей и небольшому промежутку между ними. Если в новом суставе развивается артроз, то появляются выраженный субхондральный склероз в сочленяющихся костях и костные разрастания по краям суставных поверхностей. При синхондрозе замыкающей пластинки и уплотнения костной структуры вблизи места соединения нет.

П.Жарков

"Спондилоартроз - артроз суставов позвоночника" и другие статьи из раздела Остеохондроз у детей и взрослых