Автор Тема: Необычный случай внезапно возникшей боли в коленном суставе у ребенка. (Прочитано 8996 раз)

« : Июль 20, 2012, 00:10:53 »

История, которую я вам сегодня расскажу, достаточно известна и обежала medscape в считанные секунды. Однако не каждый из уважаемого сообщества ортопедов является пользователем англоязычных сетей ввиду различных причин.

В одну из поликлиник обратилась мама, одного молодого 8-летнего пациента, который в течение последних суток стал жаловаться на боли в правом коленном суставе. Мама отмечает, что около 1 недели назад у ребенка были симптомы легкой ОРВИ, заболевание сопровождалось незначительным повышением температуры тела. Какого-либо специального лечения не проводилось и заболевание "прошло" самостоятельно. Мама рассказала, что мальчик обратил внимание на то, что ему болит колено прошлой ночью, однако родители не придали этому особого значения, т.к. малыш играл с друзьями на улице и боль была расценена, как "наигрался, поэтому болит колено".

Однако утром, когда пациент проснулся, оказалось колено болит настолько сильно. что он не может ходить, коленный сустав опух, повысилась температура тела до 38.6°C.

Боль в коленном суставе, отечность и невозможность осевой нагрузки у ребенка стали причинами, по которым семья была вынуждена обратиться за медицинской помощью.

На приеме пациент был напуган и не позволял доктору дотронуться к его правому коленному суставу, равно как и сам не нагружал больную конечность. Мальчик жаловался на острую боль по передней и задней поверхности сустава.

На момент осмотра температура тела составляла 38.3°C, частота сердечных сокращений - 122 в минуту, артериальное давление 106/58 мм. рт. ст. Правый коленный сустав ввиду болевого синдрома был в положении сгибания, конечность - в положении наружной ротации. Отечность коленного сустава средней степени, однако без покраснения, локальная температура на ощупь повышена. Болел сустав как при сгибании, так и при разгибании. При этом колено удавалось плавно разогнуть до нуля градусов, сгибание было ограничено до 30 градусов ввиду болевого синдрома. Тазобедренный и голеностопный суставы - без особенностей.

В общем анализе крови были выявлены следующие изменения. Число лейкоцитов - 13.1 × 10 3 /mm 3 (норма, 4.5-11 × 10 3 /mm 3 ), С-рекативный белок - 4.1 mg/L (норма, 0-4 mg/L), скорость оседания эритроцитов - 56 mm/час (норма, 0-15 mm/час).

При УЗ исследовании правого коленного сустава выявлено небольшое количество жидкости в супрапателлярной сумке, в подколенной ямке - выпота нет.

Пункция коленного сустава оказалась безуспешной, т.к. ничего не было получено, сустав оказался "сухим".

В связи с несколько неясными объективными данными была выполнена МРТ правого коленного сустава с контрастированием и начата эмпирическая терапия, путем внутриввенного введения раствора клиндамицина.

При анализе МРТ выявлено воспаление мягких тканей в правой подколенной ямке, преимущественно в точке крепления латеральной головки трехглавой мышцы голени. Кроме того выявлены области гнойного расплавления мышцы и микроабсцессов в ней, что привело к заключению о наличии у пациента пиомиозита.

Пиомиозит - подострая бактериальная инфекция при которой поражаются склетные мышцы. Заболевание протекает с формированием абсцессов, однако в мировой литературе описаны случаи с исходом в мионекроз и сепсис. Диагноз обычно устанавливается по результатам МРТ, УЗИ или КТ. В представленном случае результаты УЗИ были неинформативны. Это объясняется тем, что в начальной стадии заболевания не наблюдается значительного количества гноя и выпота.

В течении заболевания в зависимости от жалоб пациента и результатов МРТ выделяют 3 стадии. Первая - стадия инвазии, характеризуется болью и отечностью мышцы с минимальными изменениями окружающих мягких тканей и кожи.

Вторая стадия - формирования гнойника, характеризуется формированием полости, заполненной гноем, лихорадкой и выраженным отеком мягких тканей.

Последняя, финальная, стадия проявляется в виде глубокого абсцесса, с мионекрозом и в некоторых случаях - септическим шоком.

На основании данной классификации, пациент в представленном описании клинического случая, был доставлен к врачу в промежутке между первой и второй стадиями заболевания, и в связи с отсутствием полости, заполненной гноем не потребовалось какого-либо хирургического вмешательства.

Впервые в литературе подобный случай был описан в Японии в 1885 году Scriba, считалось, что этим заболеванием болеют люди, живущие в тропическом климате, поэтому состоянию было приписано название myositis tropicans или tropical pyomyositis .

В тропических странах пиомиозит встречается примерно в 4% случаев. В странах с умеренным климатом заболевание выявлятся примерно у 1 из 3000 детей, обратившихся за медицинской помощью. Количество случаев заболевания пиомиозитом увеличилось в последние 10 лет, в связи с распространением метициллин-устойчивых форм золотистого стафилококка (MRSA), это предположение основано на том, что у 90% заболевших, причиной гнойного расплавления мышцы был S. aureus, хотя у некоторых больных выявлялась грамм-отрицательная флора.

По данным исследования Pannaraj и соавторов, S. aureus был выявлен в 56% случаев пиомиозита у детей, и только в 2% был высеян Streptococcus группы А.

Интересен тот факт, что при пиомиозите в результате предшествующей заболеванию травмы или гнойного раплавления мышц освобождается большое количество железа, которое необходимо микроорганизмам для размножения, в связи с чем, мышечная ткань в целом менее устойчива к инфекции.

При пиомиозите воспаление возникает путем заноса микроорганизмов при повреждении кожных покровов, хотя в некоторых случаях не исключается гематогенный путь из отдаленного источника. Более чем 75% пациентов имеют сопутствующие иммодефицитные состояния (ВИЧ, рак и т.п.)

Факторами риска являются неправильное питание, недоедание, голод, бактериемия, хронические болезни - болезнь Крона, сахарный диабет.

В странах с умеренным климатом пиомиозит является достаточно редким заболеванием, представляющим непосредственную угрозу жизни пациента при развитии мионекроза или сепсиса.

По мотивам: You are not allowed to view links. Register or Login